Marea dilemă în cancerul pancreatic: mai întâi operație sau chimioterapie?
În acest articol
Adenocarcinomul ductal pancreatic reprezintă una dintre cele mai dificile lupte din oncologie. Rezecția chirurgicală rămâne singura opțiune potențial curativă — însă o proporție importantă a pacienților cu boală rezecabilă prezintă recidivă în decurs de cinci ani. Această realitate a generat de ani întregi o întrebare esențială: Ar trebui să începem cu operația sau cu terapia sistemică? În ultimii ani s-au acumulat dovezi solide în favoarea tratamentului neoadjuvant, însă unele studii pun această abordare sub semnul întrebării. Până la finalizarea a două studii mari de fază III de la care se așteaptă răspunsul definitiv (PREOPANC-3 și Alliance A021806), clinicienii vor continua să decidă într-o zonă de incertitudine. O analiză actualizată publicată de Medscape prezintă imaginea curentă a acestei dezbateri.
De ce este o decizie atât de importantă? Natura cancerului pancreatic
Tensiunea fundamentală în tratamentul adenocarcinomului ductal pancreatic este aceasta: rezecția chirurgicală este teoretic curativă — dar mulți pacienți considerați rezecabili (cu tumori care pot fi îndepărtate) au boală micrometastatică care încă nu este vizibilă la imagistică. În spatele tumorii ce pare „localizată” pe imagini pot exista celule canceroase circulante sistemic. Această realitate stă la baza progresiei rapide spre boală metastatică după operație la o proporție importantă a pacienților.
Nici începerea chimioterapiei adjuvante postoperatorii nu reușește întotdeauna: din cauza complicațiilor postoperatorii, tulburărilor nutriționale, recuperării îndelungate și recidivelor precoce, aproximativ jumătate dintre pacienții operați nu pot începe deloc sau nu pot finaliza chimioterapia adjuvantă. Aceasta este cea mai mare slăbiciune practică a strategiei „mai întâi operație”.
Două abordări, două filozofii
Raționament: Chirurgia este singura opțiune potențial curativă în cancerul pancreatic. Îndepărtarea cât mai rapidă a tumorii elimină riscul de progresie.
- ✅ mFOLFIRINOX adjuvant demonstrat prin PRODIGE 24
- ✅ Cele mai mature dovezi de nivel 1
- ✅ Nu se pierde oportunitatea rezecției
- ⚠ Bias de selecție — doar cei care se recuperează primesc chimioterapie
- ⚠ Aproximativ jumătate dintre pacienți nu pot primi tratament adjuvant
- ⚠ Complicații chirurgicale și recidivă precoce
Raționament: Boala micrometastatică este adesea deja prezentă. Începerea tratamentului sistemic mai întâi controlează micrometastazele și „testează” biologia tumorii.
- ✅ Tratează precoce micrometastazele
- ✅ Avantaj de supraviețuire de 3 ori pe termen lung în PREOPANC
- ✅ Exclude precoce tumorile cu biologie nefavorabilă
- ✅ Prep-02/JSAP-05: 37 luni vs. 26,6 luni
- ⚠ Riscul de a pierde oportunitatea operației
- ⚠ Supratratare în cazurile cu biologie favorabilă
Tabloul dovezilor: anatomia contradicțiilor
Dovezile din acest domeniu nu se susțin reciproc — dimpotrivă, unele conțin contradicții clare. Mai jos este prezentată o comparație sintetică a studiilor esențiale din domeniu:
Rezultatele strategiilor neoadjuvante și de chirurgie inițială în studii diferite — în luni
CASSANDRA și căutarea unor regimuri noi
Regimul clasic mFOLFIRINOX are toxicitate severă pentru mulți pacienți. De aceea continuă căutarea unor regimuri mai noi. Prezentat în 2025, studiul CASSANDRAa comparat regimul neoadjuvant PAXG (cisplatină, nab-paclitaxel, capecitabină și gemcitabină) cu mFOLFIRINOX. Rezultatele sunt remarcabile: supraviețuirea mediană fără evenimente a fost de 16,0 luni în brațul PAXG și de 10,2 luni în grupul mFOLFIRINOX. La pacienții cu boală rezecabilă și borderline rezecabilă, această diferență sugerează că PAXG ar putea fi o alternativă importantă în viitor.
În același timp, într-un studiu randomizat de fază III efectuat de cercetători chinezi (Bai și col., Cancer Cell 2025), s-a demonstrat că asocierea neoadjuvantă secvențială gemcitabină/nab-paclitaxel urmate de mFOLFIRINOX a îmbunătățit semnificativ supraviețuirea fără evenimente comparativ cu abordarea de chirurgie inițială. Aceasta sugerează că chimioterapia neoadjuvantă secvențială cu mai mulți agenți ar putea deveni un nou standard.
PREOPANC-3 și Alliance A021806: răspunsurile așteptate
Pentru un răspuns definitiv la dezbaterea actuală sunt așteptate rezultatele a două studii mari de fază III în desfășurare. Ambele sunt concepute să răspundă unei întrebări similare: este mFOLFIRINOX perioperator (neoadjuvant + adjuvant) superior intervenției chirurgicale urmate de mFOLFIRINOX adjuvant?
24 de centre conduse de Țările de Jos (Țările de Jos, Norvegia, Suedia)
- 378 de pacienți cu PDAC rezecabil
- Intervenție: 8 cicluri neoadjuvante + chirurgie + 4 cicluri mFOLFIRINOX adjuvant
- Control: chirurgie + 12 cicluri mFOLFIRINOX adjuvant
- Obiectiv primar: supraviețuire globală (ITT)
- Raport de hazard așteptat: 0,70
- Coordonat de Dutch Pancreatic Cancer Group
Studiu mare de fază III în parteneriat SUA-Canada
- 352 de pacienți cu PDAC rezecabil
- Intervenție: 8 cicluri neoadjuvante + chirurgie + 4 cicluri mFOLFIRINOX adjuvant
- Control: chirurgie + 12 cicluri mFOLFIRINOX adjuvant
- Obiectiv primar: supraviețuire globală
- Obiectiv secundar: include calitatea vieții
- Coordonat de Alliance for Clinical Trials in Oncology
Cum ar trebui luate deciziile în practică? Un cadru adaptat riscului
Punctul esențial subliniat în articolul de opinie al lui Petrelli și Dottorini este: Boala rezecabilă nu este o entitate biologică uniformă. De aceea, în locul unei „abordări identice pentru toți”, se propune un cadru adaptat riscului. Matthew H.G. Katz, șeful Oncologiei Chirurgicale la MD Anderson Cancer Center, împărtășește această opinie și subliniază necesitatea evaluării a numeroși factori: anatomia și biologia tumorii, probabilitatea bolii metastatice oculte, profilul genetic al tumorii și al pacientului, starea fiziologică și psihosocială și accesul la îngrijire.
🟢 PROFILUL 1: risc standard + pacient în stare bună → MAI ÎNTÂI CHIRURGIE
Tumoră clar rezecabilă, adecvată anatomic, CA 19-9 scăzut, status de performanță bun. Pentru acești pacienți, chirurgia urmată de mFOLFIRINOX adjuvant este opțiunea implicită bine susținută de dovezi.
🔴 PROFILUL 2: caracteristici de risc ridicat → TRATAMENT NEOADJUVANT
Caracteristici precum CA 19-9 ridicat, dimensiune tumorală mare și afectare ganglionară indică boală mai avansată și susțin puternic abordarea neoadjuvantă.
🟠 PROFILUL 3: pacient fragil / nepotrivit pentru tratament cu mai mulți agenți → STRATEGIE ADAPTATĂ
Pentru pacienții vârstnici sau cu comorbidități sunt necesare strategii individualizate: chirurgie urmată de tratament adjuvant redus sau chimioradioterapie pe bază de gemcitabină + gemcitabină adjuvantă planificată.
🟣 TOATE PROFILURILE: evaluare multidisciplinară obligatorie
Deciziile terapeutice trebuie luate prin decizie comună în comisia multidisciplinară (chirurgie, oncologie medicală, radiologie, anatomie patologică, radioterapie și pacient). Modelul Cedars-Sinai reduce procesul obișnuit de 2 luni la 4-5 ore prin evaluare multidisciplinară în aceeași zi.
Povestea reală a unui medic real: realitatea chirurgiei
Mark A. Lewis, director de oncologie gastrointestinală la Intermountain Health Cancer Center din Utah, oferă o perspectivă diferită asupra dezbaterii: El a trecut personal prin această operație. În 2017, a suferit o procedură Whipple pentru o tumoră malignă în capul pancreasului. Ulterior, a avut golire gastrică întârziată timp de 5 săptămâni și a necesitat nutriție parenterală.
Această experiență pune sub semnul întrebării ipoteza ascunsă din spatele abordării „mai întâi chirurgie”: nu este întotdeauna posibil ca pacientul să ajungă după operație într-o stare care să permită continuarea cu chimioterapia adjuvantă. Similar, Mark O'Hara de la Universitatea Pennsylvania spune că unii dintre pacienții săi recenți au dezvoltat boală metastatică după operație înainte de a putea începe chimioterapia adjuvantă. Descrie situația drept „cel mai rău sentiment din lume” — deoarece, după o intervenție chirurgicală majoră, pacientul ajunge să necesite îngrijiri paliative.
Evaluare multidisciplinară în aceeași zi: exemplul Cedars-Sinai
Arsen Osipov, directorul programului de cancer pancreatic la Cedars-Sinai Cancer Center din Los Angeles, prezintă un model care scurtează dramatic intervalul dintre diagnostic și începerea tratamentului: O clinică multidisciplinară în aceeași zi. În acest model, pacientul efectuează imagistica într-o singură zi, întreaga echipă se reunește într-o cameră, pacientul discută separat cu fiecare membru și planul terapeutic este elaborat în aceeași zi. Dacă este eligibil, se înscrie și într-un studiu clinic tot în aceeași zi.
Potrivit lui Osipov: „Finalizăm un proces care durează în mod normal aproximativ 2 luni în circa 4-5 ore.” Rezultatele timpurii sunt promițătoare: pacienții din program au fost îndrumați pentru teste somatice și germinale în proporții semnificativ mai mari, iar la aproximativ 17% dintre pacienți s-a modificat clasificarea rezecabilității — două treimi dintre aceștia au fost reclasificați într-un stadiu superior. Constatarea arată că evaluarea rapidă și sistematică poate influența nu numai timpul până la începerea tratamentului, ci și decizia corectă de tratament.
🎓 Academia DROZDOGAN — Comentariu și discuție
CANCER PANCREATIC · NEOADJUVANT · CHIRURGIE · PRODIGE 24 · PREOPANC · EVALUARE CRITICĂ
Importanța acestei dezbateri
Cancerul pancreatic rămâne una dintre cele mai letale tumori solide. Chiar și în stadiul rezecabil, ratele de supraviețuire la 5 ani sunt insuficiente. În acest context, dezbaterea „mai întâi chirurgie sau chimioterapie” nu este o nuanță academică, ci o decizie clinică vitală. Practicile aplicate ani întregi pe principiul „chirurgia este singura șansă” sunt reevaluate în lumina dovezilor din ultimul deceniu. În special, diferența de 3 ori în supraviețuirea la 5 ani în favoarea grupului neoadjuvant, arătată de urmărirea pe termen lung PREOPANC (20,5% vs. 6,5%), demonstrează cât de importantă poate fi secvența tratamentului în această boală. Totuși, un alt mesaj puternic este că domeniul nu oferă un singur răspuns și că heterogenitatea biologică impune evaluarea individuală a fiecărui pacient.
Puncte forte
Această analiză Medscape este valoroasă prin reunirea echilibrată a perspectivelor unor experți de vârf cu opinii diferite. Opiniile clinicienilor din centre mari precum USC, Minnesota, Penn, Cedars-Sinai, MD Anderson și Intermountain arată atât consensul, cât și dezacordurile din domeniu. Cadrul adaptat riscului al lui Petrelli și Dottorini oferă o foaie de parcurs concretă pentru deciziile practice. Evaluarea împreună a unor studii cu rezultate contradictorii, precum PREOPANC, Prep-02/JSAP-05 și NORPACT-1, reflectă și respectul în dialogul științific din domeniu. Exprimarea clară a așteptărilor pentru studiile în desfășurare PREOPANC-3 și Alliance A021806 îi ajută pe clinicieni să distingă între „ce știm deocamdată” și „ce am putea ști în viitor”.
Limitări și întrebări deschise
Cea mai serioasă limitare a dovezilor actuale este că studiile oferă rezultate contradictorii. În timp ce PREOPANC arată pe termen lung o diferență puternică în favoarea tratamentului neoadjuvant, NORPACT-1 a găsit grupul cu chirurgie inițială semnificativ superior în analiza ITT. Contradicția provine nu numai din diferențele de proiectare (numărul ciclurilor neoadjuvante: 4 în NORPACT, 8 în PREOPANC-3), ci și din heterogenitatea criteriilor de selecție a pacienților. O altă problemă esențială: aproximativ 30-40% dintre pacienții care primesc tratament neoadjuvant nu ajung la rezecție chirurgicală — această rată de „pierdere a oportunității operației” este prea mare pentru a fi ignorată. În plus, majoritatea studiilor existente au fost efectuate în centre academice mari din țări dezvoltate; generalizarea rezultatelor la centre cu volum mediu sau mic este discutabilă. În sfârșit, nu este încă limpede cum vor fi integrate în decizia terapeutică instrumente noi precum ctDNA și biomarkerii tumorali circulanți.
Implicații pentru practica clinică
Din această analiză pot fi extrase mesaje concrete pentru practica din Turcia. În primul rând, în cancerul pancreatic rezecabil trebuie evitată decizia reflexă de „operație imediată”; fiecare pacient necesită stratificarea riscului prin CA 19-9, dimensiunea tumorii, statusul ganglionar și evaluarea performanței. În al doilea rând, la pacienții cu caracteristici de risc ridicat, schema mFOLFIRINOX neoadjuvant (8 cicluri) + chirurgie + 4 cicluri de mFOLFIRINOX adjuvant poate fi considerată un standard rezonabil. În al treilea rând, noile opțiuni precum regimul PAXG din CASSANDRA și abordările neoadjuvante secvențiale sunt domenii pe care oncologii turci trebuie să le urmărească în literatură. În al patrulea rând, în centrele mari trebuie implementate fluxuri clinice care scurtează accesul la tratament și accelerează evaluarea multidisciplinară — modelul Cedars-Sinai trebuie studiat ca exemplu. În sfârșit, ratele de finalizare a tratamentului adjuvant trebuie urmărite sistematic în centrele din Turcia, iar strategia terapeutică trebuie discutată individual ținând cont de aceste rate. Nu trebuie uitat cât de greu a putut finaliza chiar și un medic tratamentul prin care a trecut personal (povestea lui Mark Lewis) — pentru noi, practicienii, aceasta este o lecție importantă despre dimensiunea umană a tratamentelor pe care le oferim pacienților.
Întrebări pentru viitor
Întrebările esențiale ale perioadei următoare pot fi grupate astfel: când vor fi anunțate rezultatele PREOPANC-3 și Alliance A021806 în 2027-2028, va fi mFOLFIRINOX perioperator superior abordării exclusiv adjuvante? Pot deveni noi standarde regimul PAXG din CASSANDRA și abordarea secvențială gemcitabină/nab-paclitaxel → mFOLFIRINOX? Cum poate fi folosită monitorizarea bolii reziduale minime (MRD) bazată pe ctDNA pentru a determina cine are nevoie de tratament neoadjuvant — o abordare similară fiind deja discutată în cancerul mamar și colorectal? Cum vor fi integrate imunoterapia și tratamentele țintite (inhibitori KRAS G12, inhibitori PARP la pacienții cu mutații BRCA) în algoritmul terapeutic perioperator? Și o întrebare deosebit de importantă: pot imagistica mai sensibilă și instrumentele moleculare pentru clasificarea rezecabilității să reducă teama de „pierdere a oportunității operației”, permițând astfel mai multor pacienți să beneficieze de tratament neoadjuvant? Toate aceste întrebări anunță că tratamentul cancerului pancreatic va evolua dramatic în următorul deceniu.
Surse științifice
- Medscape Medical News. Pancreatic Cancer: Should Surgery or Chemo Come First? Will Pass, 22 aprilie 2026.
- Conroy T și col. (PRODIGE 24). FOLFIRINOX or Gemcitabine as Adjuvant Therapy for Pancreatic Cancer. N Engl J Med 2018;379:2395–2406.
- Versteijne E și col. (PREOPANC pe termen lung). Neoadjuvant Chemoradiotherapy Versus Upfront Surgery for Resectable and Borderline Resectable Pancreatic Cancer: Long-Term Results of the Dutch Randomized PREOPANC Trial. J Clin Oncol 2022;40:1220–1230.
- Unno M și col. (Prep-02/JSAP-05). Randomized phase II/III trial of neoadjuvant chemotherapy with gemcitabine and S-1 versus upfront surgery for resectable pancreatic cancer. J Clin Oncol 2019;37(4_suppl):189.
- Labori KJ și col. (NORPACT-1). Neoadjuvant FOLFIRINOX versus upfront surgery for resectable pancreatic head cancer: a multicentre, randomised, phase 2 trial. Lancet Gastroenterol Hepatol 2024;9(3):205–217.
- Reni M și col. (CASSANDRA). Results of a randomized phase III trial of pre-operative chemotherapy with mFOLFIRINOX or PAXG regimen for stage I–III pancreatic ductal adenocarcinoma. J Clin Oncol 2025;43:LBA4004.
- Bai X și col. Neoadjuvant nab-paclitaxel plus gemcitabine followed by modified FOLFIRINOX for resectable pancreatic cancer: A randomized phase 3 trial. Cancer Cell 2025;43:2259–2267.
- van Dam JL și col. (protocolul PREOPANC-3). Perioperative or adjuvant mFOLFIRINOX for resectable pancreatic cancer (PREOPANC-3): study protocol for a multicenter randomized controlled trial. BMC Cancer 2023;23:728.
- Chawla A și col. (Alliance A021806). A Phase III Trial Evaluating Perioperative Versus Adjuvant Therapy for Resectable Pancreatic Cancer. J Clin Oncol 2023;41:TPS4204.
- Petrelli F, Dottorini L. Perspective on perioperative strategies in resectable pancreatic cancer. ASST Bergamo Ovest, Treviglio, Italia, 2026.
- NCCN Guidelines. Pancreatic Adenocarcinoma. National Comprehensive Cancer Network, versiunea 2.2026.
Acest articol a fost realizat folosind în cadrul procesului diverse instrumente editoriale, inclusiv inteligența artificială. A fost verificat de editori umani înainte de publicare.
Ți-a fost util acest articol?
Feedbackul tău ne ajută să îmbunătățim conținutul.
Comentariile cititorilor
Împărtășește comentariul tău
Numele și comentariul dumneavoastră sunt publicate numai după aprobarea administratorului. Adresa de e-mail nu este afișată niciodată vizitatorilor.
Fii primul care comentează.