دوراهی بزرگ در سرطان پانکراس: ابتدا جراحی یا ابتدا شیمی‌درمانی؟
در این مقاله
آدنوکارسینوم مجرایی پانکراس یکی از دشوارترین مبارزه‌های انکولوژی است. برداشت جراحی همچنان تنها گزینه بالقوه شفابخش است — اما بخش قابل توجهی از بیماران مبتلا به بیماری قابل برداشت جراحی، طی پنج سال دچار عود می‌شوند. این واقعیت سال‌هاست پرسشی حیاتی ایجاد کرده است: باید با جراحی آغاز کرد یا با درمان سیستمیک؟ در سال‌های اخیر شواهد قوی به نفع درمان نئوادجوانت انباشته شده‌اند، اما برخی مطالعات این رویکرد را زیر سؤال می‌برند. تا زمانی که دو مطالعه بزرگ فاز III با انتظار پاسخ قطعی (PREOPANC-3 و Alliance A021806) به پایان نرسند، پزشکان همچنان در منطقه‌ای خاکستری تصمیم خواهند گرفت. مرور به‌روز منتشرشده در Medscape، تصویری از وضعیت کنونی این بحث ارائه می‌کند.
چرا این تصمیم تا این حد حیاتی است؟ ماهیت سرطان پانکراس
تنش اصلی در درمان آدنوکارسینوم مجرایی پانکراس این است: برداشت جراحی از نظر نظری شفابخش است — اما بخش بزرگی از بیمارانی که قابل برداشت جراحی (قابل خارج کردن) در نظر گرفته می‌شوند، دارای بیماری میکرومتاستاتیک هستند که هنوز در تصویربرداری دیده نمی‌شود. پشت توموری که در تصویربرداری «موضعی» به نظر می‌رسد، ممکن است سلول‌های سرطانی به‌طور سیستمیک در گردش باشند. این واقعیت علت زمینه‌ای پیشرفت سریع به بیماری متاستاتیک در بخش قابل توجهی از بیماران پس از جراحی است.
آغاز شیمی‌درمانی ادجوانت پس از جراحی نیز همیشه امکان‌پذیر نیست: به دلیل عوارض پس از عمل، اختلالات تغذیه، بهبودی طولانی و عود زودرس، حدود نیمی از بیماران جراحی‌شده اصلاً نمی‌توانند شیمی‌درمانی ادجوانت را آغاز کنند یا آن را به پایان برسانند. این، بزرگ‌ترین ضعف عملی راهبرد «ابتدا جراحی» است.
دو رویکرد، دو فلسفه
منطق: جراحی تنها گزینه بالقوه شفابخش در سرطان پانکراس است. خارج کردن تومور در سریع‌ترین زمان ممکن، خطر پیشرفت را از بین می‌برد.
- ✅ mFOLFIRINOX ادجوانت با شواهد PRODIGE 24
- ✅ بالغ‌ترین شواهد سطح 1
- ✅ فرصت برداشت جراحی از دست نمی‌رود
- ⚠ سوگیری انتخاب — فقط کسانی که بهبود می‌یابند شیمی‌درمانی می‌گیرند
- ⚠ حدود نیمی از بیماران نمی‌توانند درمان ادجوانت دریافت کنند
- ⚠ عوارض جراحی و عود زودرس
منطق: بیماری میکرومتاستاتیک اغلب از قبل وجود دارد. با آغاز درمان سیستمیک در ابتدا، میکرومتاستازها کنترل می‌شوند و زیست‌شناسی تومور «آزموده» می‌شود.
- ✅ میکرومتاستازها را زود درمان می‌کند
- ✅ مزیت بقای بلندمدت 3 برابری در PREOPANC
- ✅ تومورهای با زیست‌شناسی نامطلوب را زود از فرایند انتخاب کنار می‌گذارد
- ✅ Prep-02/JSAP-05: 37 ماه در برابر 26,6 ماه
- ⚠ خطر از دست دادن فرصت جراحی
- ⚠ درمان بیش از حد در موارد با زیست‌شناسی مطلوب
جدول شواهد: کالبدشناسی تناقض‌ها
شواهد این حوزه مؤید یکدیگر نیستند — برعکس، برخی تناقض‌های آشکار دارند. در ادامه، مقایسه خلاصه مطالعات اصلی این حوزه ارائه می‌شود:
نتایج راهبردهای نئوادجوانت و ابتدا جراحی در مطالعات متفاوت — بر حسب ماه
CASSANDRA و جست‌وجوی رژیم‌های تازه
رژیم کلاسیک mFOLFIRINOX برای بسیاری از بیماران سمیت شدیدی دارد. ازاین‌رو جست‌وجوی رژیم‌های تازه‌تر ادامه دارد. مطالعه‌ای که در 2025 ارائه شد، یعنی مطالعه CASSANDRA، رژیم نئوادجوانت PAXG (سیس‌پلاتین، نب-پاکلیتاکسل، کپسیتابین و جم‌سیتابین) را با mFOLFIRINOX مقایسه کرد. نتایج چشمگیرند: میانه بقای بدون رویداد در بازوی PAXG برابر با 16,0 ماه و در گروه mFOLFIRINOX برابر با 10,2 ماه بود. در بیماران با بیماری قابل برداشت و مرزی قابل برداشت جراحی، این تفاوت نشان می‌دهد که PAXG ممکن است در آینده جایگزین مهمی باشد.
هم‌زمان، در مطالعه تصادفی‌شده فاز III پژوهشگران چینی (Bai و همکاران، Cancer Cell 2025)، نشان داده شد که ترکیب متوالی نئوادجوانت جم‌سیتابین/نب-پاکلیتاکسل و سپس mFOLFIRINOX در مقایسه با رویکرد ابتدا جراحی، بقای بدون رویداد را به‌طور معناداری بهبود داد. این نشان می‌دهد که شیمی‌درمانی نئوادجوانت چنددارویی متوالی ممکن است به استاندارد تازه‌ای تبدیل شود.
PREOPANC-3 و Alliance A021806: پاسخ‌های مورد انتظار
برای پاسخ قطعی به بحث کنونی، نتایج دو مطالعه بزرگ فاز III در حال اجرا انتظار می‌رود. هر دو برای پاسخ به پرسشی مشابه طراحی شده‌اند: آیا mFOLFIRINOX پیرامون جراحی (نئوادجوانت + ادجوانت) از جراحی و سپس mFOLFIRINOX ادجوانت برتر است؟
24 مرکز به رهبری هلند (هلند، نروژ، سوئد)
- 378 بیمار با PDAC قابل برداشت جراحی
- مداخله: 8 چرخه نئوادجوانت + جراحی + 4 چرخه mFOLFIRINOX ادجوانت
- کنترل: جراحی + 12 چرخه mFOLFIRINOX ادجوانت
- نقطه پایانی اصلی: بقای کلی (ITT)
- نسبت خطر مورد انتظار: 0,70
- با هماهنگی Dutch Pancreatic Cancer Group
مطالعه بزرگ فاز III با مشارکت آمریکا و کانادا
- 352 بیمار با PDAC قابل برداشت جراحی
- مداخله: 8 چرخه نئوادجوانت + جراحی + 4 چرخه mFOLFIRINOX ادجوانت
- کنترل: جراحی + 12 چرخه mFOLFIRINOX ادجوانت
- نقطه پایانی اصلی: بقای کلی
- نقطه پایانی ثانویه: شامل کیفیت زندگی
- با هماهنگی Alliance for Clinical Trials in Oncology
در عمل چگونه باید تصمیم گرفت؟ چارچوب متناسب با خطر
نکته حیاتی مورد تأکید در یادداشت دیدگاه Petrelli و Dottorini این است: بیماری قابل برداشت جراحی از نظر زیستی یک موجودیت یکنواخت نیست. بنابراین به‌جای «یک رویکرد یکسان برای همه»، چارچوب متناسب با خطر پیشنهاد می‌شود. Matthew H.G. Katz، رئیس انکولوژی جراحی مرکز سرطان MD Anderson، نیز همین دیدگاه را دارد و تأکید می‌کند که عوامل متعددی باید ارزیابی شوند: آناتومی و زیست‌شناسی تومور، احتمال بیماری متاستاتیک پنهان، نمایه ژنتیکی تومور و بیمار، وضعیت فیزیولوژیک و روانی‌اجتماعی، و دسترسی به مراقبت.
🟢 نمایه 1: خطر استاندارد + بیمار با وضعیت جسمی مناسب → ابتدا جراحی
تومور آشکارا قابل برداشت و از نظر آناتومیک مناسب، CA 19-9 پایین، وضعیت عملکردی خوب. در این بیماران، جراحی و سپس mFOLFIRINOX ادجوانت، گزینه پیش‌فرض با پشتوانه مناسب است.
🔴 نمایه 2: ویژگی‌های پرخطر → درمان نئوادجوانت
ویژگی‌هایی مانند CA 19-9 بالا، اندازه بزرگ تومور و درگیری گره لنفاوی، نشان‌دهنده بیماری پیشرفته‌تر هستند و به‌شدت از رویکرد نئوادجوانت حمایت می‌کنند.
🟠 نمایه 3: بیمار شکننده / نامناسب برای درمان چنددارویی → راهبرد تعدیل‌شده
برای بیماران سالمند یا دارای بیماری همراه، راهبردهای فردی لازم است: جراحی و سپس درمان ادجوانت کاهش‌یافته، یا شیمی‌پرتودرمانی مبتنی بر جم‌سیتابین + جم‌سیتابین ادجوانت برنامه‌ریزی‌شده.
🟣 همه نمایه‌ها: ارزیابی چندتخصصی ضروری است
تصمیم‌های درمانی باید با تصمیم‌گیری مشترک در شورای چندتخصصی (جراحی، انکولوژی پزشکی، رادیولوژی، آسیب‌شناسی، پرتودرمانی و بیمار) گرفته شوند. مدل Cedars-Sinai با ارزیابی چندتخصصی در همان روز، مدت معمول 2 ماه را به 4-5 ساعت کاهش می‌دهد.
داستان واقعی یک پزشک واقعی: واقعیت جراحی
Mark A. Lewis، مدیر انکولوژی دستگاه گوارش در Intermountain Health Cancer Center در یوتا، دیدگاه متفاوتی به این بحث می‌افزاید: او شخصاً این جراحی را تجربه کرده است. او در 2017 به دلیل تومور بدخیم در سر پانکراس، تحت عمل ویپل قرار گرفت. سپس به مدت 5 هفته دچار تأخیر تخلیه معده شد و به تغذیه وریدی نیاز پیدا کرد.
این تجربه، فرض پنهان پشت رویکرد «ابتدا جراحی» را زیر سؤال می‌برد: همیشه ممکن نیست بیمار پس از عمل به وضعیتی برسد که بتواند شیمی‌درمانی ادجوانت را ادامه دهد. به همین ترتیب، Mark O'Hara از دانشگاه پنسیلوانیا می‌گوید برخی بیماران اخیرش پس از جراحی و پیش از آغاز شیمی‌درمانی ادجوانت، دچار بیماری متاستاتیک شده‌اند. او این را «بدترین احساس در جهان» توصیف می‌کند — زیرا پس از یک جراحی بزرگ، بیمار به مراقبت تسکینی نیازمند شده است.
ارزیابی چندتخصصی در همان روز: نمونه Cedars-Sinai
Arsen Osipov، مدیر برنامه سرطان پانکراس در مرکز سرطان Cedars-Sinai در لس‌آنجلس، مدلی ارائه می‌کند که فاصله تشخیص تا آغاز درمان را به‌شدت کاهش می‌دهد: کلینیک چندتخصصی در همان روز. در این مدل، بیمار در یک روز تصویربرداری انجام می‌دهد، همه اعضای تیم در یک اتاق گرد هم می‌آیند، بیمار با هر عضو تیم جداگانه گفت‌وگو می‌کند و همان روز برنامه درمانی تهیه می‌شود. در صورت واجد شرایط بودن، همان روز در کارآزمایی بالینی نیز ثبت‌نام می‌کند.
به گفته Osipov: «فرایندی را که معمولاً حدود 2 ماه طول می‌کشد، در حدود 4-5 ساعت تکمیل می‌کنیم.» نتایج اولیه امیدبخش‌اند: بیماران برنامه با میزان به‌طور معناداری بالاتری برای آزمایش‌های سوماتیک و رده زایا ارجاع شدند و در حدود 17% از بیماران، طبقه‌بندی قابلیت برداشت جراحی تغییر کرد — دوسوم آن‌ها به مرحله بالاتری بازطبقه‌بندی شدند. این یافته نشان می‌دهد که ارزیابی سریع و نظام‌مند می‌تواند نه‌تنها زمان آغاز درمان، بلکه تصمیم درست درمانی را نیز تحت تأثیر قرار دهد.
🎓 آکادمی DROZDOGAN — تفسیر و بحث
سرطان پانکراس · نئوادجوانت · جراحی · PRODIGE 24 · PREOPANC · ارزیابی انتقادی
اهمیت این بحث
سرطان پانکراس همچنان یکی از کشنده‌ترین تومورهای جامد است. حتی در مرحله قابل برداشت جراحی، میزان بقای 5 ساله ناکافی است. در این زمینه، بحث «ابتدا جراحی یا ابتدا شیمی‌درمانی» یک ظرافت دانشگاهی نیست، بلکه تصمیمی بالینی و حیاتی است. کارهایی که سال‌ها در سرطان پانکراس با باور «جراحی تنها فرصت است» انجام می‌شد، در پرتو شواهد دهه گذشته بازنگری می‌شوند. به‌ویژه تفاوت 3 برابری بقای 5 ساله به نفع گروه نئوادجوانت در پیگیری بلندمدت PREOPANC (20,5% در برابر 6,5%)، به‌روشنی نشان می‌دهد که توالی درمان در این بیماری تا چه حد می‌تواند حیاتی باشد. با این حال، نبود پاسخ واحد و لزوم ارزیابی جداگانه هر بیمار به دلیل ناهمگونی زیستی نیز پیامی قوی است.
نقاط قوت
این مرور Medscape از این جهت ارزشمند است که دیدگاه‌های متخصصان برجسته با نظرهای متفاوت را به‌شکلی متعادل کنار هم می‌گذارد. حضور دیدگاه پزشکان مراکز بزرگ مانند USC، Minnesota، Penn، Cedars-Sinai، MD Anderson و Intermountain، هم توافق‌ها و هم اختلاف‌نظرهای این حوزه را نشان می‌دهد. چارچوب متناسب با خطر Petrelli و Dottorini، نقشه راهی مشخص برای تصمیم‌گیری عملی ارائه می‌کند. همچنین بررسی هم‌زمان مطالعات با نتایج متناقض، مانند PREOPANC، Prep-02/JSAP-05 و NORPACT-1، بازتاب ادب علمی این حوزه است. بیان روشن انتظارها از مطالعات در حال اجرای PREOPANC-3 و Alliance A021806، مرز میان «آنچه فعلاً می‌دانیم» و «آنچه در آینده ممکن است بدانیم» را برای پزشکان روشن می‌کند.
محدودیت‌ها و پرسش‌های باز
جدی‌ترین محدودیت شواهد موجود، نتایج متناقض مطالعات است. در حالی که PREOPANC در بلندمدت تفاوت قوی به نفع درمان نئوادجوانت نشان داد، NORPACT-1 در تحلیل ITT، گروه ابتدا جراحی را به‌طور معناداری برتر یافت. این تناقض نه‌تنها از تفاوت طراحی مطالعات (تعداد چرخه نئوادجوانت: 4 در NORPACT و 8 در PREOPANC-3)، بلکه از ناهمگونی معیارهای انتخاب بیمار نیز ناشی می‌شود. مسئله حیاتی دیگر: حدود 30-40% از دریافت‌کنندگان درمان نئوادجوانت به برداشت جراحی نمی‌رسند — این میزان «از دست دادن فرصت جراحی» آن‌قدر بالاست که نمی‌توان نادیده‌اش گرفت. افزون بر این، بیشتر مطالعات موجود در مراکز دانشگاهی بزرگ کشورهای توسعه‌یافته انجام شده‌اند؛ تعمیم نتایج به مراکز با حجم متوسط و پایین محل بحث است. در نهایت، هنوز روشن نیست ابزارهای تازه‌ای مانند ctDNA و زیست‌نشانگرهای توموری در گردش چگونه باید در تصمیم درمانی ادغام شوند.
بازتاب در کار بالینی
از این مرور می‌توان پیام‌های مشخصی برای کار بالینی در ترکیه استخراج کرد. نخست، در سرطان پانکراس قابل برداشت جراحی باید از تصمیم واکنشی «جراحی فوری» فاصله گرفت؛ برای هر بیمار باید با CA 19-9، اندازه تومور، وضعیت گره‌های لنفاوی و ارزیابی وضعیت عملکردی، طبقه‌بندی خطر انجام شود. دوم، در بیماران با ویژگی‌های پرخطر، رژیم mFOLFIRINOX نئوادجوانت (8 چرخه) + جراحی + 4 چرخه mFOLFIRINOX ادجوانت می‌تواند استانداردی معقول در نظر گرفته شود. سوم، گزینه‌های تازه‌ای مانند رژیم PAXG مطالعه CASSANDRA و رویکردهای متوالی نئوادجوانت، حوزه‌هایی هستند که انکولوژیست‌های ترکیه باید در منابع علمی دنبال کنند. چهارم، فرایندهای بالینی کاهش‌دهنده زمان دسترسی به درمان و تسریع‌کننده ارزیابی چندتخصصی باید در مراکز بزرگ اجرا شوند — مدل Cedars-Sinai باید به‌عنوان نمونه بررسی شود. در نهایت، میزان تکمیل درمان ادجوانت باید در مراکز ترکیه به‌طور نظام‌مند پیگیری شود و راهبرد درمان بر اساس این میزان برای هر بیمار جداگانه مورد بحث قرار گیرد. نباید فراموش کرد که حتی یک پزشک نیز درمانی را که شخصاً تجربه کرده با چنین دشواری‌ای کامل کرده است (داستان Mark Lewis) — برای ما پزشکان، این درس مهمی درباره بُعد انسانی درمان‌هایی است که به بیماران پیشنهاد می‌کنیم.
پرسش‌های آینده
پرسش‌های حیاتی دوره پیش رو را می‌توان این‌گونه دسته‌بندی کرد: وقتی نتایج PREOPANC-3 و Alliance A021806 در 2027-2028 اعلام شوند، آیا mFOLFIRINOX پیرامون جراحی از رویکرد صرفاً ادجوانت برتر خواهد بود؟ آیا رژیم PAXG در CASSANDRA و رویکرد متوالی جم‌سیتابین/نب-پاکلیتاکسل → mFOLFIRINOX می‌توانند به استاندارد تازه تبدیل شوند؟ پایش بیماری باقیمانده حداقلی (MRD) مبتنی بر ctDNA چگونه می‌تواند برای تعیین نیاز به درمان نئوادجوانت استفاده شود — رویکرد مشابهی در سرطان پستان و کولورکتال از قبل مطرح است؟ ایمنی‌درمانی و درمان‌های هدفمند (مهارکننده‌های KRAS G12، مهارکننده‌های PARP در بیماران دارای جهش BRCA) چگونه در الگوریتم درمان پیرامون جراحی ادغام خواهند شد؟ و پرسشی به‌ویژه مهم: آیا تصویربرداری حساس‌تر و ابزارهای مولکولی دقیق‌تر برای طبقه‌بندی قابلیت برداشت جراحی، ترس از «از دست دادن فرصت جراحی» را کاهش می‌دهند و در نتیجه امکان بهره‌مندی بیماران بیشتری از درمان نئوادجوانت را فراهم می‌کنند؟ همه این پرسش‌ها نشان می‌دهند که درمان سرطان پانکراس در دهه آینده به‌شدت تحول خواهد یافت.
منابع علمی
- Medscape Medical News. Pancreatic Cancer: Should Surgery or Chemo Come First? Will Pass، 22 آوریل 2026.
- Conroy T و همکاران (PRODIGE 24). FOLFIRINOX or Gemcitabine as Adjuvant Therapy for Pancreatic Cancer. N Engl J Med 2018;379:2395–2406.
- Versteijne E و همکاران (نتایج بلندمدت PREOPANC). Neoadjuvant Chemoradiotherapy Versus Upfront Surgery for Resectable and Borderline Resectable Pancreatic Cancer: Long-Term Results of the Dutch Randomized PREOPANC Trial. J Clin Oncol 2022;40:1220–1230.
- Unno M و همکاران (Prep-02/JSAP-05). Randomized phase II/III trial of neoadjuvant chemotherapy with gemcitabine and S-1 versus upfront surgery for resectable pancreatic cancer. J Clin Oncol 2019;37(4_suppl):189.
- Labori KJ و همکاران (NORPACT-1). Neoadjuvant FOLFIRINOX versus upfront surgery for resectable pancreatic head cancer: a multicentre, randomised, phase 2 trial. Lancet Gastroenterol Hepatol 2024;9(3):205–217.
- Reni M و همکاران (CASSANDRA). Results of a randomized phase III trial of pre-operative chemotherapy with mFOLFIRINOX or PAXG regimen for stage I–III pancreatic ductal adenocarcinoma. J Clin Oncol 2025;43:LBA4004.
- Bai X و همکاران Neoadjuvant nab-paclitaxel plus gemcitabine followed by modified FOLFIRINOX for resectable pancreatic cancer: A randomized phase 3 trial. Cancer Cell 2025;43:2259–2267.
- van Dam JL و همکاران (پروتکل PREOPANC-3). Perioperative or adjuvant mFOLFIRINOX for resectable pancreatic cancer (PREOPANC-3): study protocol for a multicenter randomized controlled trial. BMC Cancer 2023;23:728.
- Chawla A و همکاران (Alliance A021806). A Phase III Trial Evaluating Perioperative Versus Adjuvant Therapy for Resectable Pancreatic Cancer. J Clin Oncol 2023;41:TPS4204.
- Petrelli F, Dottorini L. Perspective on perioperative strategies in resectable pancreatic cancer. ASST Bergamo Ovest, Treviglio، ایتالیا، 2026.
- NCCN Guidelines. Pancreatic Adenocarcinoma. National Comprehensive Cancer Network، نسخه 2.2026.
این مقاله در فرایند نگارش با استفاده از ابزارهای گوناگون ویراستاری، از جمله هوش مصنوعی، تهیه شده است. پیش از انتشار، ویراستاران انسانی آن را بررسی کرده‌اند.
آیا این مقاله برای شما مفید بود؟
بازخورد شما به بهبود محتوای ما کمک می‌کند.
نظرهای خوانندگان
نظر خود را بنویسید
نام و دیدگاه شما فقط پس از تأیید مدیر منتشر می‌شود. نشانی ایمیل شما هرگز به بازدیدکنندگان نمایش داده نمی‌شود.
اولین نظر را شما بنویسید.