Ключевая дилемма при раке поджелудочной железы: сначала операция или химиотерапия?

Почему это настолько важное решение? Природа рака поджелудочной железы

Основное противоречие в лечении протоковой аденокарциномы поджелудочной железы таково: хирургическая резекция теоретически излечивает — но у значительной части пациентов, считающихся резектабельными (поддающимися удалению), имеется микрометастатическая болезнь , ещё не видимая на снимках. За опухолью, выглядящей «локализованной» при визуализации, могут скрываться циркулирующие в организме раковые клетки. Именно это лежит в основе быстрого перехода к метастатической болезни у значительной части пациентов после операции.

Начать послеоперационную адъювантную химиотерапию тоже удаётся не всегда: из-за послеоперационных осложнений, нарушений питания, длительного восстановления и ранних рецидивов приблизительно половина оперированных пациентов вообще не начинает или не может завершить адъювантную химиотерапию. Это главная практическая слабость стратегии «сначала операция».

Два подхода, две философии

Картина доказательств: анатомия противоречий

Доказательства в этой области не подкрепляют друг друга — напротив, некоторые содержат явные противоречия. Ниже приведено краткое сравнение основных исследований:

CASSANDRA и поиск новых схем

Классическая схема mFOLFIRINOX для многих пациентов сопровождается тяжёлой токсичностью. Поэтому поиск новых схем продолжается. Представленное в 2025 году исследование CASSANDRAсравнило неоадъювантную схему PAXG (цисплатин, наб-паклитаксел, капецитабин и гемцитабин) с mFOLFIRINOX. Результаты примечательны: медиана бессобытийной выживаемости составила 16,0 месяца в группе PAXG и 10,2 месяца в группе mFOLFIRINOX. У пациентов с резектабельной и погранично-резектабельной болезнью эта разница указывает, что в будущем PAXG может стать важной альтернативой.

Одновременно в рандомизированном исследовании фазы III китайских исследователей (Bai и соавт., Cancer Cell 2025) было показано, что последовательная неоадъювантная комбинация гемцитабин/наб-паклитаксел, затем mFOLFIRINOX значимо улучшает бессобытийную выживаемость по сравнению с подходом «сначала операция». Это указывает, что последовательная многокомпонентная неоадъювантная химиотерапия может стать новым стандартом.

PREOPANC-3 и Alliance A021806: ожидаемые ответы

Чтобы окончательно разрешить нынешнюю дискуссию, ожидаются результаты двух крупных продолжающихся исследований фазы III. Оба разработаны для ответа на схожий вопрос: превосходит ли периоперационная mFOLFIRINOX (неоадъювантная + адъювантная) операцию с последующей адъювантной mFOLFIRINOX?

Как принимать решения на практике? Подход с учётом риска

В статье, излагающей точку зрения Petrelli и Dottorini, подчёркивается ключевой тезис: Резектабельная болезнь не является биологически однородной сущностью. Поэтому вместо «одного подхода для всех» предлагается система с учётом риска. Руководитель хирургической онкологии MD Anderson Cancer Center Matthew H.G. Katz разделяет эту позицию и подчёркивает необходимость учитывать множество факторов: анатомию и биологию опухоли, вероятность скрытой метастатической болезни, генетический профиль опухоли и пациента, физиологическое и психосоциальное состояние, а также доступность помощи.

Реальная история реального врача: реальность хирургии

Директор гастроинтестинальной онкологии Intermountain Health Cancer Center в Юте Mark A. Lewis предлагает иной взгляд на эту дискуссию: Он сам перенёс эту операцию. В 2017 году ему выполнили операцию Уиппла по поводу злокачественной опухоли головки поджелудочной железы. После этого у него возникло замедленное опорожнение желудка длительностью 5 недель, потребовавшее парентерального питания.

Этот опыт заставляет усомниться в скрытом допущении подхода «сначала операция»: после вмешательства пациент не всегда может восстановиться настолько, чтобы перейти к адъювантной химиотерапии. Аналогично, Mark O'Hara из Пенсильванского университета отмечает, что у некоторых его недавних пациентов после операции развилась метастатическая болезнь ещё до начала адъювантной химиотерапии. Он называет это «худшим чувством в мире» — ведь после большого хирургического вмешательства пациент оказывается на паллиативной помощи.

Мультидисциплинарная оценка в один день: пример Cedars-Sinai

Директор программы рака поджелудочной железы Cedars-Sinai Cancer Center в Лос-Анджелесе Arsen Osipov представляет модель, резко сокращающую время от диагноза до начала лечения: Мультидисциплинарная клиника в один день. В этой модели за один день пациент проходит визуализацию, вся команда собирается в одной комнате, пациент отдельно встречается с каждым её участником, и в тот же день формируется план лечения. При соответствии критериям он в тот же день включается и в клиническое исследование.

По словам Osipov: «Процесс, обычно занимающий около 2 месяцев, мы завершаем примерно за 4-5 часов». Первые результаты обнадёживают: пациентов программы значительно чаще направляли на соматические и герминальные тесты, а примерно у 17% пациентов изменилась классификация резектабельности — у двух третей из них стадия была повышена. Это показывает, что быстрая систематическая оценка может влиять не только на срок начала лечения, но и на правильное решение о лечении.

Эта статья была подготовлена с использованием различных редакционных инструментов, включая искусственный интеллект, в рамках рабочего процесса. Перед публикацией её проверили редакторы-люди.