Mədəaltı vəzin xərçəngində böyük dilemma: əvvəl əməliyyat, yoxsa əvvəl kimyaterapiya?
Bu məqalədə
Mədəaltı vəzin duktal adenokarsinoması onkologiyanın ən çətin mübarizələrindən biridir. Yeganə potensial sağaldıcı seçim hələ də cərrahi rezeksiyadır — lakin rezektabel xəstəliyi olan xəstələrin əhəmiyyətli hissəsində beş il ərzində residiv yaranır. Bu reallıq illərdir davam edən mühüm sualı ortaya çıxarıb: Əməliyyatla başlamaq lazımdır, yoxsa sistemik müalicə ilə? Son illərdə neoadjuvant müalicənin lehinə güclü sübutlar toplanır, lakin bəzi tədqiqatlar bu yanaşmanı şübhə altına alır. Qəti cavab gözlənilən iki böyük faza III tədqiqatı (PREOPANC-3 və Alliance A021806) tamamlanana qədər klinisistlər qeyri-müəyyən şəraitdə qərar verməyə davam edəcəklər. Medscape-in dərc etdiyi aktual icmal bu müzakirənin mövcud mənzərəsini təqdim edir.
Bu qərar niyə bu qədər mühümdür? Mədəaltı vəzi xərçənginin təbiəti
Mədəaltı vəzin duktal adenokarsinomasının müalicəsində əsas ziddiyyət budur: cərrahi rezeksiya nəzəri olaraq sağaldıcıdır — amma rezektabel (çıxarıla bilən) hesab olunan xəstələrin böyük hissəsində görüntüləmədə hələ görünməyən mikrometastatik xəstəlik var. Görüntüləmədə «lokallaşmış» görünən şişin arxasında sistemik xərçəng hüceyrələri qan dövranında ola bilər. Əməliyyatdan sonra xəstələrin əhəmiyyətli hissəsində sürətlə metastatik xəstəliyin inkişaf etməsinin əsasında bu reallıq dayanır.
Əməliyyatdan sonra adjuvant kimyaterapiyaya başlamaq da həmişə mümkün olmur: əməliyyatsonrası ağırlaşmalar, qidalanma pozğunluqları, uzun bərpa müddəti və erkən residivlər səbəbindən əməliyyat olunan xəstələrin təxminən yarısı adjuvant kimyaterapiyaya heç başlaya bilmir və ya onu tamamlaya bilmir. Bu, «əvvəl əməliyyat» strategiyasının praktikada ən böyük zəifliyidir.
İki yanaşma, iki fəlsəfə
Məntiqi: Cərrahiyyə mədəaltı vəzi xərçəngində yeganə potensial sağaldıcı seçimdir. Şişin mümkün qədər tez çıxarılması proqressiya riskini aradan qaldırır.
- ✅ PRODIGE 24 ilə sübut edilmiş adjuvant mFOLFIRINOX
- ✅ Ən yetkin səviyyə 1 sübut
- ✅ Rezeksiya fürsəti itirilmir
- ⚠ Seçim qərəzi — yalnız bərpa olunanlar kimyaterapiya alır
- ⚠ Xəstələrin təxminən yarısı adjuvant müalicə ala bilmir
- ⚠ Cərrahi ağırlaşmalar və erkən residiv
Məntiqi: Mikrometastatik xəstəlik çox vaxt artıq mövcuddur. Sistemik müalicə əvvəl başladılaraq mikrometastazlar nəzarətə alınır, şiş biologiyası «sınaqdan keçirilir».
- ✅ Mikrometastazları erkən müalicə edir
- ✅ PREOPANC-da uzunmüddətli sağqalımda 3 dəfə üstünlük
- ✅ Əlverişsiz biologiyalı şişləri erkən ayırd edir
- ✅ Prep-02/JSAP-05: 37 ay və 26,6 ay
- ⚠ Cərrahiyyə fürsətini itirmək riski
- ⚠ Əlverişli biologiyalı hallarda artıq müalicə
Sübut mənzərəsi: ziddiyyətlərin anatomiyası
Bu sahədəki sübutlar bir-birini dəstəkləmir — əksinə, bəziləri açıq ziddiyyətlər daşıyır. Aşağıda sahənin əsas tədqiqatlarının qısa müqayisəsi təqdim olunur:
Müxtəlif tədqiqatlarda neoadjuvant və əvvəl cərrahiyyə strategiyalarının nəticələri — ayla
CASSANDRA və yeni rejim axtarışları
Klassik mFOLFIRINOX rejimi bir çox xəstə üçün ağır toksiklik yaradır. Buna görə daha yeni rejimlərin axtarışı davam edir. 2025-ci ildə təqdim edilmiş CASSANDRA tədqiqatıneoadjuvant PAXG rejimini (sisplatin, nab-paklitaksel, kapesitabin və gemsitabin) mFOLFIRINOX ilə müqayisə edib. Nəticələr diqqətçəkəndir: median hadisəsiz sağqalım PAXG qolunda 16,0 ay, mFOLFIRINOX qrupunda isə 10,2 ay olub. Rezektabel və sərhəddə rezektabel xəstəliyi olan xəstələrdə bu fərq PAXG-nin gələcəkdə mühüm alternativ ola biləcəyini göstərir.
Eyni zamanda, çinli tədqiqatçıların apardığı faza III randomizə edilmiş tədqiqatda (Bai və həmkarları, Cancer Cell 2025) ardıcıl neoadjuvant gemsitabin/nab-paklitaksel, sonra mFOLFIRINOX kombinasiyasının əvvəl cərrahiyyə yanaşması ilə müqayisədə hadisəsiz sağqalımı əhəmiyyətli dərəcədə yaxşılaşdırdığı göstərilib. Bu, ardıcıl çoxpreparatlı neoadjuvant kimyaterapiyanın yeni standarta çevrilə biləcəyini göstərir.
PREOPANC-3 və Alliance A021806: gözlənilən cavablar
Mövcud müzakirəyə qəti cavab vermək üçün davam edən iki böyük faza III tədqiqatının nəticələri gözlənilir. Hər ikisi oxşar suala cavab vermək üçün hazırlanıb: perioperativ mFOLFIRINOX (neoadjuvant + adjuvant) cərrahiyyədən sonra adjuvant mFOLFIRINOX-dan üstündürmü?
Niderlandın rəhbərliyi ilə 24 mərkəz (Niderland, Norveç, İsveç)
- 378 rezektabel PDAC xəstəsi
- Müdaxilə: 8 siklus neoadjuvant + cərrahiyyə + 4 siklus adjuvant mFOLFIRINOX
- Nəzarət: cərrahiyyə + 12 siklus adjuvant mFOLFIRINOX
- Birincili sonlanma nöqtəsi: ümumi sağqalım (ITT)
- Gözlənilən hazard nisbəti: 0,70
- Dutch Pancreatic Cancer Group-un koordinasiyası ilə
ABŞ və Kanada əməkdaşlığı ilə böyük faza III
- 352 rezektabel PDAC xəstəsi
- Müdaxilə: 8 siklus neoadjuvant + cərrahiyyə + 4 siklus adjuvant mFOLFIRINOX
- Nəzarət: cərrahiyyə + 12 siklus adjuvant mFOLFIRINOX
- Birincili sonlanma nöqtəsi: ümumi sağqalım
- İkincili sonlanma nöqtəsi: həyat keyfiyyəti də daxil
- Alliance for Clinical Trials in Oncology-nin koordinasiyası ilə
Praktikada necə qərar verilməlidir? Riskə uyğun çərçivə
Petrelli və Dottorininin baxış bucağını təqdim edən yazıda vurğulanan əsas məqam budur: Rezektabel xəstəlik bioloji baxımdan vahid tipli deyil. Buna görə «hamıya eyni yanaşma» əvəzinə riskə uyğun çərçivə təklif olunur. MD Anderson Xərçəng Mərkəzinin Cərrahi Onkologiya rəhbəri Matthew H.G. Katz da eyni fikri bölüşür və şiş anatomiyası və biologiyası, gizli metastatik xəstəlik ehtimalı, şişin və xəstənin genetik profili, fizioloji və psixososial vəziyyət, tibbi yardıma çıxış kimi çoxsaylı amillərin qiymətləndirilməli olduğunu vurğulayır.
🟢 PROFİL 1: standart risk + yaxşı vəziyyətdə xəstə → ƏVVƏL CƏRRAHİYYƏ
Aydın rezektabel, anatomik cəhətdən uyğun şiş, aşağı CA 19-9, yaxşı performans statusu. Bu xəstələrdə cərrahiyyədən sonra adjuvant mFOLFIRINOX yaxşı əsaslandırılmış ilkin seçimdir.
🔴 PROFİL 2: yüksək risk xüsusiyyətləri → NEOADJUVANT MÜALİCƏ
Yüksək CA 19-9, böyük şiş ölçüsü, limfa düyünü tutulması kimi xüsusiyyətlər daha irəliləmiş xəstəliyi göstərir və neoadjuvant yanaşmanı güclü şəkildə dəstəkləyir.
🟠 PROFİL 3: kövrək xəstə / çoxpreparatlı müalicəyə uyğun deyil → UYĞUNLAŞDIRILMIŞ STRATEGİYA
Yaşlı və ya yanaşı xəstəliyi olan xəstələr üçün fərdiləşdirilmiş strategiyalar lazımdır: cərrahiyyədən sonra azaldılmış adjuvant müalicə və ya gemsitabin əsaslı kimyaradioterapiya + planlı adjuvant gemsitabin.
🟣 BÜTÜN PROFİLLƏR: multidissiplinar qiymətləndirmə vacibdir
Müalicə qərarları multidissiplinar şurada (cərrahiyyə, tibbi onkologiya, radiologiya, patologiya, radioterapiya və xəstə) birgə qərarvermə yolu ilə verilməlidir. Cedars-Sinai modeli eyni gün multidissiplinar qiymətləndirmə ilə normalda 2 ay çəkən prosesi 4-5 saata endirir.
Həqiqi həkimin həqiqi hekayəsi: cərrahiyyənin reallığı
Yutadakı Intermountain Health Cancer Center-də qastrointestinal onkologiya direktoru Mark A. Lewis bu müzakirəyə fərqli baxış təqdim edir: O, bu əməliyyatı şəxsən keçirib. 2017-ci ildə mədəaltı vəzin baş hissəsində bədxassəli şişə görə Uippl əməliyyatı keçirib. Sonra 5 həftə davam edən mədə boşalmasının ləngiməsi problemi yaşayıb və parenteral qidalanmaya ehtiyac duyub.
Bu təcrübə «əvvəl cərrahiyyə» yanaşmasının arxasındakı gizli fərziyyəni şübhə altına alır: əməliyyatdan sonra xəstənin adjuvant kimyaterapiyaya davam edə biləcək vəziyyətə gəlməsi həmişə mümkün deyil. Eyni şəkildə Penn Universitetindən Mark O'Hara son vaxtlar bəzi xəstələrində əməliyyatdan sonra adjuvant kimyaterapiyaya başlamazdan əvvəl metastatik xəstəliyin yarandığını bildirir və bunu «dünyadakı ən pis hiss» adlandırır — çünki böyük cərrahi müdaxilədən sonra xəstə palliativ yardıma möhtac qalır.
Eyni gün multidissiplinar qiymətləndirmə: Cedars-Sinai nümunəsi
Los-Ancelesdəki Cedars-Sinai Xərçəng Mərkəzində mədəaltı vəzi xərçəngi proqramının direktoru Arsen Osipov diaqnozdan müalicəyə başlamağa qədərki müddəti kəskin qısaldan model təqdim edir: Eyni gün multidissiplinar klinika. Bu modeldə xəstə bir gündə görüntüləmə müayinəsindən keçir, bütün komanda bir otaqda toplaşır, xəstə hər komanda üzvü ilə ayrıca görüşür və elə həmin gün müalicə planı hazırlanır. Uyğundursa, klinik tədqiqata da eyni gün qeydiyyata alınır.
Osipovun sözlərinə görə: «Normalda təxminən 2 ay çəkən prosesi təxminən 4-5 saata tamamlayırıq.» İlkin nəticələr ümidvericidir: proqramdakı xəstələr somatik və cinsi hüceyrə xətti testlərinə əhəmiyyətli dərəcədə daha çox yönləndirilib və xəstələrin təxminən 17%-də rezektabellik təsnifatı dəyişib — bunların üçdə ikisi daha yüksək mərhələyə keçirilib. Bu nəticə göstərir ki, sürətli və sistematik qiymətləndirmə təkcə müalicəyə başlama müddətinə deyil, həm də düzgün müalicə qərarına təsir edə bilər.
🎓 DROZDOGAN Akademiyası — şərh və müzakirə
MƏDƏALTI VƏZİ XƏRÇƏNGİ · NEOADJUVANT · CƏRRAHİYYƏ · PRODIGE 24 · PREOPANC · TƏNQİDİ QİYMƏTLƏNDİRMƏ
Bu müzakirənin əhəmiyyəti
Mədəaltı vəzi xərçəngi hələ də ən ölümcül solid şişlərdən biridir. Hətta rezektabel mərhələdə belə 5 illik sağqalım göstəriciləri qənaətbəxş deyil. Bu kontekstdə «əvvəl cərrahiyyə, yoxsa əvvəl kimyaterapiya» müzakirəsi akademik incəlik deyil, həyati klinik qərardır. Mədəaltı vəzi xərçəngində illərlə «cərrahiyyə yeganə şansdır» düşüncəsi ilə aparılmış praktika son on ilin sübutları əsasında yenidən qiymətləndirilir. Xüsusilə PREOPANC uzunmüddətli izləməsinin göstərdiyi 5 illik sağqalımda neoadjuvant qrupun lehinə 3 dəfə fərq (20,5% və 6,5%) bu xəstəlikdə müalicə ardıcıllığının nə qədər vacib ola biləcəyini aydın göstərir. Lakin bu sahənin vahid cavab vermədiyi və bioloji heterogenlik səbəbilə hər xəstənin ayrıca qiymətləndirilməli olduğu da güclü mesajdır.
Güclü tərəflər
Medscape-in bu icmalı fərqli düşünən aparıcı mütəxəssislərin baxışlarını balanslı şəkildə bir araya gətirməsi ilə dəyərlidir. USC, Minnesota, Penn, Cedars-Sinai, MD Anderson və Intermountain kimi böyük mərkəzlərin klinisistlərinin fikirlərinin yer alması sahədəki həm razılaşmaları, həm də fikir ayrılıqlarını göstərir. Petrelli və Dottorininin riskə uyğun çərçivəsi praktik qərarvermə üçün konkret yol xəritəsi təqdim edir. Həmçinin PREOPANC, Prep-02/JSAP-05 və NORPACT-1 kimi ziddiyyətli nəticəli tədqiqatların birlikdə qiymətləndirilməsi sahədəki elmi nəzakəti əks etdirir. Davam edən PREOPANC-3 və Alliance A021806 tədqiqatlarından gözləntilərin açıq bildirilməsi klinisistlər üçün «hazırda bildiklərimiz» ilə «gələcəkdə bilə biləcəklərimiz» arasındakı sərhədi aydınlaşdırır.
Məhdudiyyətlər və açıq suallar
Mövcud sübutların ən ciddi məhdudiyyəti tədqiqatların bir-birinə zidd nəticələr verməsidir. PREOPANC uzunmüddətli izləmədə neoadjuvant müalicənin lehinə güclü fərq göstərdiyi halda, NORPACT-1 ITT təhlilində əvvəl cərrahiyyə qrupunu əhəmiyyətli dərəcədə üstün tapıb. Bu ziddiyyət təkcə tədqiqat dizaynlarındakı fərqlərdən (neoadjuvant siklus sayı: NORPACT-da 4, PREOPANC-3-də 8) deyil, həm də xəstə seçimi meyarlarının heterogenliyindən qaynaqlanır. Digər mühüm problem: neoadjuvant müalicə alan xəstələrin təxminən 30-40%-i cərrahi rezeksiyaya çata bilmir — bu «cərrahiyyə fürsətinin itirilməsi» göstəricisi nəzərə alınmayacaq qədər kiçik deyil. Həmçinin mövcud tədqiqatların çoxu inkişaf etmiş ölkələrin böyük akademik mərkəzlərində aparılıb; nəticələrin orta və aşağı həcmli mərkəzlərə ümumiləşdirilməsi mübahisəlidir. Nəhayət, ctDNA və dövr edən şiş biomarkerləri kimi yeni vasitələrin müalicə qərarına necə inteqrasiya ediləcəyi hələ aydın deyil.
Klinik praktikaya təsiri
Türkiyədəki praktika üçün bu icmaldan konkret mesajlar çıxarmaq olar. Birincisi, rezektabel mədəaltı vəzi xərçəngində refleksiv «dərhal cərrahiyyə» qərarından uzaqlaşmaq lazımdır; hər xəstədə CA 19-9, şiş ölçüsü, limfa düyünlərinin vəziyyəti və performans qiymətləndirməsi ilə risk təbəqələşdirilməsi aparılmalıdır. İkincisi, yüksək risk xüsusiyyətləri olan xəstələrdə neoadjuvant mFOLFIRINOX (8 siklus) + cərrahiyyə + 4 siklus adjuvant mFOLFIRINOX sxemi məqbul standart hesab oluna bilər. Üçüncüsü, CASSANDRA tədqiqatının PAXG rejimi və ardıcıl neoadjuvant yanaşmalar kimi yeni seçimlər türk onkoloqlarının elmi ədəbiyyatda izləməli olduğu sahələrdir. Dördüncüsü, müalicəyə çıxış müddətini qısaldan və multidissiplinar qiymətləndirməni sürətləndirən klinik proseslər böyük mərkəzlərdə tətbiq olunmalı — Cedars-Sinai modeli nümunə kimi araşdırılmalıdır. Nəhayət, Türkiyə mərkəzlərində adjuvant müalicəni tamamlama göstəriciləri sistematik izlənməli və bu göstəriciyə əsasən müalicə strategiyası xəstə üçün fərdi müzakirə olunmalıdır. Həkimin özünün keçdiyi müalicəni belə bu qədər çətin tamamladığı (Mark Lewisin hekayəsi) unudulmamalıdır — biz praktik həkimlər üçün bu, xəstələrimizə təklif etdiyimiz müalicələrin insani tərəfini xatırladan mühüm dərsdir.
Gələcəyin sualları
Qarşıdakı dövrün mühüm suallarını belə qruplaşdıra bilərik: PREOPANC-3 və Alliance A021806 tədqiqatlarının nəticələri 2027-2028-ci illərdə açıqlandıqda, perioperativ mFOLFIRINOX yalnız adjuvant yanaşmadan üstün olacaqmı? CASSANDRA-nın PAXG rejimi və ardıcıl gemsitabin/nab-paklitaksel → mFOLFIRINOX yanaşması yeni standarta çevrilə bilərmi? ctDNA əsaslı minimal qalıq xəstəliyin (MRD) izlənməsi kimin neoadjuvant müalicəyə ehtiyacı olduğunu müəyyənləşdirməkdə necə istifadə oluna bilər — oxşar yanaşma süd vəzi və kolorektal xərçəngdə artıq gündəmdədir? İmmunoterapiya və hədəfli müalicələr (KRAS G12 inhibitorları, BRCA mutasiyalı xəstələrdə PARP inhibitorları) perioperativ müalicə alqoritminə necə inteqrasiya ediləcək? Xüsusilə mühüm sual: rezektabellik təsnifatı üçün daha həssas görüntüləmə və molekulyar vasitələr «cərrahiyyə fürsətini itirmək» qorxusunu azalda və beləliklə daha çox xəstənin neoadjuvant müalicədən faydalanmasına imkan verə bilərmi? Bütün bu suallar mədəaltı vəzi xərçənginin müalicəsinin qarşıdakı on ildə əhəmiyyətli dərəcədə dəyişəcəyini göstərir.
Elmi mənbələr
- Medscape Medical News. Pancreatic Cancer: Should Surgery or Chemo Come First? Will Pass, 22 aprel 2026.
- Conroy T və həmkarları (PRODIGE 24). FOLFIRINOX or Gemcitabine as Adjuvant Therapy for Pancreatic Cancer. N Engl J Med 2018;379:2395–2406.
- Versteijne E və həmkarları (PREOPANC uzunmüddətli nəticələri). Neoadjuvant Chemoradiotherapy Versus Upfront Surgery for Resectable and Borderline Resectable Pancreatic Cancer: Long-Term Results of the Dutch Randomized PREOPANC Trial. J Clin Oncol 2022;40:1220–1230.
- Unno M və həmkarları (Prep-02/JSAP-05). Randomized phase II/III trial of neoadjuvant chemotherapy with gemcitabine and S-1 versus upfront surgery for resectable pancreatic cancer. J Clin Oncol 2019;37(4_suppl):189.
- Labori KJ və həmkarları (NORPACT-1). Neoadjuvant FOLFIRINOX versus upfront surgery for resectable pancreatic head cancer: a multicentre, randomised, phase 2 trial. Lancet Gastroenterol Hepatol 2024;9(3):205–217.
- Reni M və həmkarları (CASSANDRA). Results of a randomized phase III trial of pre-operative chemotherapy with mFOLFIRINOX or PAXG regimen for stage I–III pancreatic ductal adenocarcinoma. J Clin Oncol 2025;43:LBA4004.
- Bai X və həmkarları Neoadjuvant nab-paclitaxel plus gemcitabine followed by modified FOLFIRINOX for resectable pancreatic cancer: A randomized phase 3 trial. Cancer Cell 2025;43:2259–2267.
- van Dam JL və həmkarları (PREOPANC-3 protokolu). Perioperative or adjuvant mFOLFIRINOX for resectable pancreatic cancer (PREOPANC-3): study protocol for a multicenter randomized controlled trial. BMC Cancer 2023;23:728.
- Chawla A və həmkarları (Alliance A021806). A Phase III Trial Evaluating Perioperative Versus Adjuvant Therapy for Resectable Pancreatic Cancer. J Clin Oncol 2023;41:TPS4204.
- Petrelli F, Dottorini L. Perspective on perioperative strategies in resectable pancreatic cancer. ASST Bergamo Ovest, Treviglio, İtaliya, 2026.
- NCCN Guidelines. Pancreatic Adenocarcinoma. National Comprehensive Cancer Network, Versiya 2.2026.
Bu məqalə iş prosesi çərçivəsində süni intellekt də daxil olmaqla müxtəlif redaktə alətlərindən istifadə edilərək hazırlanıb. Dərc edilməzdən əvvəl insan redaktorlar tərəfindən nəzərdən keçirilib.
Bu məqalə sizə faydalı oldu?
Rəyiniz məzmunumuzu yaxşılaşdırmağa kömək edir.
Oxucu şərhləri
Şərhinizi paylaşın
Adınız və şərhiniz yalnız administrator təsdiqindən sonra dərc olunur. E-poçt ünvanınız ziyarətçilərə heç vaxt göstərilmir.
İlk şərhi siz yazın.