Historischer Umbruch in der Brustkrebsbehandlung: CDK4/6-Hemmer

Hormonrezeptorpositiver, metastasierter (Stadium 4) Brustkrebs hat in den vergangenen 50 Jahren eine seiner wichtigsten Behandlungsentwicklungen durch die Entdeckung und den Behandlungserfolg der CDK4/6-Hemmer erfahren. Diese Medikamente hemmen cyclinabhängige Kinasen.

Der Behandlungserfolg durch Hinzunahme von CDK4/6-Hemmern zur klassischen Hormontherapie hat die Chemotherapie bei nahezu allen Patienten als erste Behandlungswahl verdrängt. Dies bedeutet nicht, dass Chemotherapie bei fortgeschrittenem hormonrezeptorpositivem Brustkrebs überhaupt nicht mehr eingesetzt wird, doch ihre Bevorzugung hat weltweit deutlich abgenommen. Bei bereits bei Erstdiagnose sehr ausgedehnter Erkrankung und einer sogenannten viszeralen Krise, also drohender Beeinträchtigung der Organfunktionen, kann für ein rasches Ansprechen Chemotherapie die erste Wahl sein. Diese Patientengruppe ist jedoch ausgesprochen selten.

Was sind CDK4/6-Hemmer und wie wirken sie?

CDK4/6-Hemmer sind eine neue Generation von Krebsmedikamenten, die den Zyklus der Mitose (Zellteilung) blockieren. Zu dieser Gruppe gehören 3 international zugelassene Medikamente mit ähnlichem Wirkmechanismus: Palbociclib (Reampla), Ribociclib (Valamor) und Abemaciclib.

CDK4/6-Hemmer wirken nicht unmittelbar auf die weiblichen Hormone. Bei hormonrezeptorpositivem Brustkrebs entfalten sie ihre krebshemmende Wirkung über den Zellzyklus. CDK-Hemmer haben der Behandlung von hormonrezeptorpositivem Brustkrebs gewissermaßen neuen Schwung gegeben.

Das veränderte Gesicht der Behandlung von metastasiertem Brustkrebs

Metastasierter Brustkrebs lässt sich heute nicht vollständig heilen. Ziel der Behandlung ist es, die metastasierte Erkrankung zu kontrollieren, das Leben möglichst zu verlängern und zugleich die Lebensqualität zu verbessern. 

• Ein Teil der wegen früh erkanntem Brustkrebs behandelten Patienten wird im Laufe der Zeit einen Rückfall (Rezidiv) erleiden. Bei dieser Patientengruppe mit einem metastasierten Rückfall sollte vor einer Therapieentscheidung eine Brustbiopsie durchgeführt werden, um die Biologie des neu festgestellten metastasierten Krebses zu bestimmen.
• Studien zeigen bei etwa 15% der erneut mit Metastasen auftretenden Brustkrebserkrankungen Abweichungen vom ursprünglichen Krebstyp. Diese Veränderung kann die Behandlungsstrategie wesentlich beeinflussen. War der Krebs beispielsweise ursprünglich hormonempfindlich, kann eine bei einem Rückfall einige Jahre nach der Behandlung entnommene Biopsie einen hormonunempfindlichen Krebstyp zeigen.
• Bei hormonempfindlichem (hormonrezeptorpositivem) metastasiertem Brustkrebs beginnt man gewöhnlich mit CDK4/6-Hemmern und einem dem Menopausenstatus entsprechenden endokrinen Medikament, da dies meist weniger toxisch ist als Chemotherapie. Bei einer Diagnose vor der Menopause wird medikamentös ein menopausaler Zustand hergestellt (durch Hemmung der Östrogenfreisetzung der Eierstöcke), und Hormontherapie wird zusammen mit CDK4/6-Hemmern gegeben.
• Wurde bei aggressivem, rasch verlaufendem Krebs mit drohendem Organversagen in der Erstlinie eine Chemotherapie begonnen, kann diese bei gutem Ansprechen häufig nach 4-6 Monaten beendet und auf endokrine Therapie umgestellt werden.
• Bei Patienten mit nicht rasch fortschreitender Erkrankung oder Patienten, bei denen ausgedehnte viszerale Metastasen (in Organen wie Leber und Lunge) fehlen, kommt eine kombinierte endokrine Therapie infrage. Unser Erstlinienansatz für solche Patienten ist folgender:
• Für solche nach der Menopause diagnostizierten Patienten empfehlen wir einen Hemmer der cyclinabhängigen Kinase (CDK) 4/6 in Kombination mit einem Aromatasehemmer. Eine weitere akzeptable Option ist ein CDK-4/6-Hemmer in Kombination mit Fulvestrant.
• Ein Aromatasehemmer allein ist eine Option, wenn Patienten die obigen Ansätze nicht wünschen oder nicht vertragen beziehungsweise eine geringe Krankheitslast haben.
• Bei prämenopausalen Patienten (mit Menstruation, noch vor der Menopause) wird durch ovarielle Suppression oder Ablation medikamentös ein menopausaler Zustand hergestellt, sodass die Eierstöcke keine Östrogene und kein Progesteron mehr produzieren. Wir empfehlen zusätzlich zu einem Aromatasehemmer einen CDK-4/6-Hemmer.
• Bei einem Teil der Patienten, die gleichzeitig mit endokriner Therapie und CDK4/6 behandelt werden, entstehen früher oder später Resistenz und Krankheitsprogression. Je nach genetischen Eigenschaften des Tumors kann in der Zweitlinie bei PIK3CA-mutiertem Krebs zusammen mit einer anderen endokrinen Therapie das neue zielgerichtete Medikament Alpelisib (Piqray) eingesetzt werden.
• Bei Patienten ohne spezifische genetische Veränderung (Mutation) kann in der Zweitlinie ein Aromatasehemmer oder Tamoxifen zusammen mit dem anderen zielgerichteten Medikament Everolimus bevorzugt werden
• Bei Progression nach zwei oder mehr endokrinen Therapielinien kann der Übergang zur Chemotherapie angemessen sein.

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