PAXG eröffnet neue Perspektiven für die präoperative Therapie bei Bauchspeicheldrüsenkrebs

Ist das PAXG-Regime mFOLFIRINOX überlegen?

Das duktale Adenokarzinom des Pankreas (PDAC) zählt weiterhin zu den aggressivsten Krebserkrankungen. Selbst bei einer Diagnose im lokal fortgeschrittenen Stadium bleiben die langfristigen Überlebensraten begrenzt. Daher ist die Frage von großer Bedeutung, ob präoperative (neoadjuvante) Behandlungsstrategien das Überleben bei operablen Patienten im Stadium I–III verlängern können.

Genau hier setzte die auf dem ASCO 2025 vorgestellte Phase-3-Studie CASSANDRA an: Sie verglich den bisherigen Standard mFOLFIRINOX mit der neuen Kombination PAXG . Die Studie ist die erste große randomisierte Untersuchung, die bei resektablem und grenzwertig resektablem Pankreaskarzinom direkt vergleicht, welches Regime wirksamer ist.

Studiendesign: für wen, wann und welches Regime?

Die CASSANDRA-Studie schloss Patienten mit PDAC im Stadium I–III ein, deren Tumor resektabel (R) oder grenzwertig resektabel (BR) war. Die 261 Patienten waren höchstens 75 Jahre alt und hatten keine systemische Vorbehandlung erhalten. Die Randomisierung erfolgte in einem faktoriellen 2-mal-2-Design:

• PAXG-Regime: Capecitabin + Cisplatin + nab-Paclitaxel + Gemcitabin
• mFOLFIRINOX: 5-FU + Irinotecan + Oxaliplatin

Die erste Randomisierung legte fest, ob präoperativ 6 Monate lang PAXG oder mFOLFIRINOX gegeben wurde. Durch eine zweite Randomisierung erhielten einige Patienten nach der Operation weitere 2 Monate dieselbe Chemotherapie.

Primärer Endpunkt war das ereignisfreie Überleben (EFS, Event-free Survival). Als Ereignisse galten:

• Radiologische Progression,
• Verlust der Resektabilität,
• Anstieg von CA19-9,
• Metastasen bei der Operation,
• Lokales Rezidiv oder Fernrezidiv,
• Tod.

Hauptergebnisse: PAXG deutlich vorn

🔹 Mediane Nachbeobachtungszeit: etwa 24 Monate

🔹 Medianes ereignisfreies Überleben (EFS):

• PAXG: 16 Monate
• mFOLFIRINOX: 10 Monate
  HR: 0,64; p = 0,003

🔹 Ereignisfreie Überlebensrate nach 3 Jahren:

• PAXG: 31%
• mFOLFIRINOX: 13%

🔹 Auch in den Subgruppenanalysen zeigte sich ein vergleichbarer Vorteil:

• Bei resektablen Tumoren: 41% gegenüber 22%
• Bei grenzwertig resektablen Tumoren: 19% gegenüber 9%

Sekundäre Ergebnisse: pathologisches Ansprechen und Biomarker

PAXG war nicht nur beim EFS, sondern auch bei mehreren sekundären Endpunkten überlegen:

Sicherheit: akzeptables Toxizitätsprofil

Beide Regime wurden gut vertragen. Allerdings:

• Neutropenie vom Grad 3–4: 42% unter PAXG, 29% unter mFOLFIRINOX
• Andere Nebenwirkungen wie Müdigkeit, Übelkeit und Neuropathie traten in vergleichbarem Ausmaß auf.
• In beiden Gruppen wurden am Ende des 4. Monats Beeinträchtigungen der Lebensqualität wie Müdigkeit, Sorge wegen Gewichtsverlusts und Geschmacksstörungen beobachtet.

Was sagen Experten? Ändert sich der Standard?

Der Studienpräsentator Dr. Michele Reni bezeichnet PAXG als „am besten geeigneten Kandidaten für eine neoadjuvante Behandlung“ in dieser Patientengruppe. Der Diskutant Dr. Brian Wolpin ist etwas zurückhaltender:

„Die Studie ist sehr vielversprechend, aber die OS-Daten sind noch nicht ausgereift. Es zeigt sich ein Trend zu einem Überlebensvorteil, der jedoch noch nicht ausreicht, um den Standard zu ändern.“

🔍 Aktuelle Daten:

• Medianes Gesamtüberleben: 37 Monate mit PAXG gegenüber 26 Monaten mit mFOLFIRINOX
• Gesamtüberlebensrate nach 3 Jahren: 51% gegenüber 40% (HR 0,70; p = 0,07)

Fazit: neue Hoffnung bei vorsichtigem Optimismus

Das PAXG-Regime führte in CASSANDRA gegenüber mFOLFIRINOX zu einem signifikant besseren ereignisfreien Überleben und mehreren weiteren klinischen Vorteilen. Allerdings sollten vor einer Anerkennung als Standardtherapie ausgereifte Gesamtüberlebensdaten abgewartet werden.

Diese Studie könnte die Zukunft der neoadjuvanten Behandlung des Pankreaskarzinoms mitgestalten. PREOPANC-3 und ALLIANCE A021806 sowie weitere laufende große Studien dürften die individuellen Behandlungsstrategien noch genauer bestimmen.

Letztlich zeigt diese Studie die  Obergrenze dessen , was Chemotherapiekombinationen erreichen können. Es ist Zeit für grundlegend neue Strategien beim Pankreaskarzinom.