Pankreas Kanserinde Ameliyat Öncesi Tedavide PAXG İle Yeni Bir Sayfa Açılıyor

PAXG rejimi, mFOLFIRINOX’a karşı üstün mü?

Pankreas duktal adenokarsinomu (PDAC), günümüzde en agresif seyirli kanserlerden biri olmaya devam ediyor. Lokal ileri evrede tanı alan hastalarda bile uzun dönem sağkalım oranları sınırlı kalıyor. Bu nedenle, cerrahi şansı olan evre I–III hastalarda, cerrahi öncesi (neoadjuvan) tedavi stratejilerinin sağkalımı uzatıp uzatamayacağı büyük önem taşıyor.

İşte tam bu noktada ASCO 2025’te sunulan CASSANDRA Faz 3 çalışması, mevcut standart olan mFOLFIRINOX ile yeni bir kombinasyon olan PAXG rejimini karşılaştırdı. Bu çalışma, rezektabl ve sınırda rezektabl pankreas kanserli hastalarda hangi rejimin daha etkili olduğunu doğrudan karşılaştıran ilk büyük randomize deneme olmasıyla dikkat çekiyor.

Çalışmanın Tasarımı: Kime, Ne Zaman, Hangi Rejim?

CASSANDRA çalışması, evre I–III, rezektabl (R) veya sınırda rezektabl (BR) PDAC tanılı, 75 yaş ve altı, sistemik tedavi almamış 261 hastayı içerdi. Hastalar 2’ye 2 faktöriyel bir tasarımla randomize edildi:

• PAXG rejimi: Kapesitabin + sisplatin + nab-paklitaksel + gemsitabin
• mFOLFIRINOX: 5-FU + irinotekan + oksaliplatin

İlk randomizasyon, ameliyat öncesi uygulanacak 6 aylık PAXG veya mFOLFIRINOX’u belirledi. İkinci randomizasyonla bazı hastalar ameliyat sonrası 2 ay daha aynı kemoterapiyi aldı.

Birincil sonlanım noktası, olaysız sağkalımdı (EFS, event free survival) ve olaylar şöyle tanımlandı:

• Radyolojik progresyon,
• Rezektabilite kaybı,
• CA19-9 artışı,
• Ameliyat sırasında metastaz,
• Lokal veya uzak nüks,
• Yaşam kaybı.

Ana Bulgular: PAXG Açık Ara Önde

🔹 Ortanca takip süresi: ~24 ay

🔹 Ortanca olaysız sağkalım süresi (EFS):

• PAXG: 16 ay
• mFOLFIRINOX: 10 ay
  HR: 0.64; p = 0.003

🔹 3 yıllık olaysız sağkalım oranı:

• PAXG: %31
• mFOLFIRINOX: %13

🔹 Alt grup analizlerinde de benzer avantaj görüldü:

• Rezektabl hastalarda: %41 vs %22
• Sınırda rezektabl hastalarda: %19 vs %9

İkincil Sonuçlar: Patolojik ve Biyobelirteç Yanıtları

PAXG, sadece EFS değil, birçok ikincil uç noktada da üstün geldi:

Güvenlik: Toksisite Profili Kabul Edilebilir Düzeyde

Her iki rejim de iyi tolere edildi. Ancak:

• Grade 3–4 nötropeni: PAXG'de %42, mFOLFIRINOX’ta %29
• Diğer yan etkiler (yorgunluk, bulantı, nöropati) benzer düzeydeydi.
• Her iki grupta da 4. ay sonunda yorgunluk, kilo kaybı kaygısı ve tat bozukluğu gibi yaşam kalitesi sorunları gözlendi.

Ne Diyor Uzmanlar? Standart Değişiyor mu?

Çalışmanın sunucusu Dr. Michele Reni, PAXG’nin bu hasta grubu için “en uygun neoadjuvan tedavi adayı” olduğunu belirtirken, tartışmacı Dr. Brian Wolpin biraz daha temkinli:

“Bu çalışma çok umut verici; fakat OS verileri henüz olgunlaşmamış durumda. Sağkalım avantajı eğilim gösteriyor ancak standardı değiştirmek için henüz yeterli değil.”

🔍 Mevcut veriler:

• Ortanca genel sağkalım: PAXG 37 ay vs mFOLFIRINOX 26 ay
• 3 yıllık genel sağkalım oranı: %51 vs %40 (HR 0.70; p = 0.07)

Sonuç: Yeni Bir Umut, Ama Temkinli İyimserlik Şart

PAXG rejimi, CASSANDRA çalışmasında mFOLFIRINOX’a göre anlamlı derecede daha iyi olaysız sağkalım ve birçok ikincil klinik avantaj sundu. Ancak standart tedavi olarak kabul edilmesi için genel sağkalım verilerinin olgunlaşması beklenmeli.

Bu çalışma, pankreas kanserinde neoadjuvan tedavinin geleceğini şekillendirme potansiyeline sahip. PREOPANC-3 ve ALLIANCE A021806 gibi devam eden diğer büyük çalışmalarla birlikte, kişiselleştirilmiş tedavi stratejileri daha da netleşecek gibi görünüyor.

Sonuç olarak, bu çalışma kemoterapi kombinasyonlarının neler başarabileceğinin üst sınırını gösteriyor. Pankreas kanserinde tamamen yeni stratejiler için zaman geldi.