Zytoreduktive Chirurgie beim Pleuramesotheliom: Für wen bleibt sie eine Option?

Eine kritische Bewertung von Patientenauswahl, Behandlungsreihenfolge und aktueller Evidenz

Für eine klare Diskussion muss die Terminologie feststehen. „Chirurgie“ beim Mesotheliom ist kein einzelner Eingriff; sie umfasst Operationen unterschiedlichen Ausmaßes und unterschiedlicher Zielsetzung. In der aktuellen WHO-Klassifikation wird die Erkrankung zunehmend „Pleuramesotheliom“ oder „diffuses Pleuramesotheliom (DPM)“ statt „malignes Pleuramesotheliom“ genannt; die Abkürzung MPM bleibt in der Literatur jedoch verbreitet.

Die 2024 in Lancet Respiratory Medicine veröffentlichte MARS2 -Studie (Mesothelioma and Radical Surgery 2) ist die wichtigste und umstrittenste Studie dieses Bereichs. Sie war die erste randomisierte kontrollierte Studie der Phase 3, die eP/D prüfte; zuvor beruhte die gesamte chirurgische Evidenz auf Fallserien.

Zunächst wurde dieses Ergebnis als Ende der Chirurgie gelesen. Unmittelbar nach der Veröffentlichung von MARS2 kamen jedoch starke, methodisch ernstzunehmende Einwände aus der Mesotheliomchirurgie. Sie sind wichtig, denn eine „negative“ Studie beweist nicht , dass ein Eingriff unwirksam ist; dies hängt davon ab, ob die Studie ihn korrekt in der richtigen Patientengruppe geprüft hat.

Neben das düstere Bild von MARS2 müssen Studien gestellt werden, die wesentlich günstigere Ergebnisse berichten. An erster Stelle steht EORTC 1205 , eine randomisierte Studie der Phase 2 zur Bewertung eines standardisierten P/D-Protokolls mit neoadjuvantem und adjuvantem Cisplatin/Pemetrexed.

Hier kommt auch ein wichtiger Beitrag aus der Türkei ins Spiel. Die Studie des Thoraxchirurgen mit umfangreichen Veröffentlichungen zur Mesotheliomchirurgie, Hasan Fevzi Batırel, aus 2018 zeigte in einer Serie von 154 Patienten, dass die makroskopisch vollständige Resektion (MCR) nicht mit einem Überlebensvorteil verbunden war: 21,4 Monate mit MCR gegenüber 16,3 Monaten ohne, statistisch nicht signifikant. Dies war ein wichtiges frühes Signal, das „vollständige Resektion um jeden Preis“ hinterfragte und MARS2 vorwegnahm: Aggressive Chirurgie allein bestimmt das Überleben nicht. Batırels Arbeiten trugen zur heutigen Auffassung bei, dass Patientenauswahl und chirurgische Intensität ausbalanciert werden müssen.

Dies ist der Dreh- und Angelpunkt der Diskussion. Aus MARS2 und der Kritik gemeinsam ergibt sich, dass Chirurgie einer nicht ausgewählten Population schaden, in einer sorgfältig ausgewählten Untergruppe aber weiterhin wertvoll sein kann. Aktuelle Expertenmeinungen einschließlich der aktualisierten ASCO-Leitlinien 2026 fassen Auswahlkriterien folgendermaßen.

Damit die chirurgische Debatte im Kontext bleibt, ist entscheidend: Ihr „Konkurrent“ ist nicht mehr die alte, schwache Chemotherapie. Die systemische Behandlung wurde in den letzten Jahren grundlegend stärker, wodurch der „nicht chirurgische“ Arm deutlich konkurrenzfähiger wurde.

Selbst wenn eine Operation geplant ist, geht der zunehmend stärkere Trend dahin, zuerst systemisch zu behandeln , neoadjuvant beziehungsweise als Induktion. Dafür gibt es mehrere rationale Gründe, und aktuelle systematische Übersichten dokumentieren diesen Trend.

Die Verschiebung systemischer Behandlung zur Immuntherapie verändert auch den neoadjuvanten Bereich. Fallberichte und Studien früher Phasen berichten über Operationen nach neoadjuvanter Chemoimmuntherapie und sogar vollständiges pathologisches Ansprechen in ausgewählten Fällen; auch die Durchführbarkeit einer Salvage-P/D nach Immuntherapie wurde gezeigt. Diese Ansätze befinden sich jedoch noch im Forschungsstadium und sind kein Routinestandard.

Eine weitere Ergänzung der Chirurgie ist die hypertherme intrathorakale Chemotherapie (HITHOC/HITOC) : Nach der Zytoreduktion wird der Brustraum mit erwärmter Chemotherapielösung, meist Cisplatin, gespült. Ziel ist, verbliebene mikroskopische Erkrankung durch hohe lokale Dosis und Wärmewirkung zu behandeln.

Zusammen betrachtet liefert die Evidenz keine einheitliche Antwort auf „Soll operiert werden?“ Sie hängt von Patient, Histologie, Stadium, Zentrum und Gesamtbehandlung ab. Der folgende Rahmen fasst die gemeinsamen Schlussfolgerungen aktueller Literatur zusammen.

Die Rolle zytoreduktiver Chirurgie beim diffusen Pleuramesotheliom wurde in den letzten Jahren grundlegend neu definiert. MARS2 zeigte auf randomisiertem Niveau, dass aggressive Chirurgie in einer nicht ausgewählten Population keinen Überlebensvorteil bietet und sogar schaden kann. Methodische Kritik und alternative Evidenz wie EORTC 1205 zeigten jedoch, dass Operationen bei gut ausgewählten Patienten in erfahrenen Zentren weiterhin wertvoll sein können. Gleichzeitig erhöhte die Stärkung systemischer Behandlung durch Immuntherapie die Messlatte nicht chirurgischer Therapie und schärfte Entscheidungen nach Histologie. Bei nicht epitheloider Erkrankung steht systemische Therapie im Vordergrund; bei ausgewählten Patienten mit epitheloider Erkrankung im frühen Stadium bleibt ein multimodaler Ansatz in Diskussion, bevorzugt nach neoadjuvanter systemischer Behandlung mit lungenerhaltender Operation. Die gemeinsame Botschaft aller Daten ist klar, einschließlich Hasan Fevzi Batırels früher Befunde, dass makroskopisch vollständige Resektion allein das Überleben nicht bestimmt: Die richtige Frage beim Mesotheliom ist nicht „Operation oder nicht?“, sondern „welcher Patient, in welcher Reihenfolge, in welchem Zentrum und innerhalb welcher Gesamtbehandlung?“ Diese Entscheidung kann nur durch die individuelle Beurteilung jedes Patienten durch ein erfahrenes multidisziplinäres Team getroffen werden.

Dieser Artikel ist eine medizinische Übersicht zur Information; er bietet keine individuelle Therapieempfehlung und ersetzt keine klinischen Leitlinien. Die Operationsentscheidung beim diffusen Pleuramesotheliom muss ein erfahrenes multidisziplinäres onkologisches Team anhand der Histologie, des Stadiums, des Allgemeinzustands und der individuellen Merkmale jedes Patienten treffen. Die Evidenzniveaus der dargestellten Studien sind nicht gleich: MARS2 ist eine randomisierte Studie der Phase 3, EORTC 1205 Phase 2, und viele weitere Daten liegen als retrospektive Serien oder systematische Übersichten vor. Günstige Überlebensdaten gut ausgewählter Serien können Selektionsverzerrung enthalten. Ergebnisse und methodische Kritik an MARS2 müssen gemeinsam bewertet werden. Systemische Behandlung einschließlich Immuntherapie entwickelt sich rasch weiter; die Daten entsprechen dem Stand bei Erstellung des Artikels. Für viele Ansätze wie HITHOC und neoadjuvante Immuntherapie ist randomisierte Bestätigung begrenzt. Alle Daten wurden anhand von Lancet Respiratory Medicine, Lancet, Annals of Thoracic Surgery, Journal of Clinical Oncology, Translational Lung Cancer Research, Annals of Oncology und aktueller einschlägiger Literatur überprüft.