ციტორედუქციული ქირურგია პლევრის მეზოთელიომის მკურნალობაში: ვისთვის რჩება ვარიანტად?
ამ სტატიაში
პაციენტთა შერჩევის, მკურნალობის თანმიმდევრობისა და თანამედროვე მტკიცებულებების კრიტიკული შეფასება
მსჯელობის გასარკვევად ტერმინოლოგიის დადგენა აუცილებელია. მეზოთელიომისას „ქირურგია“ ერთი ჩარევა არ არის; სხვადასხვა მოცულობისა და მიზნის ოპერაციებს მოიცავს. თანამედროვე WHO კლასიფიკაციაში დაავადებას „ავთვისებიანი პლევრის მეზოთელიომის“ ნაცვლად სულ უფრო ხშირად „პლევრის მეზოთელიომა“ ან „დიფუზური პლევრის მეზოთელიომა (DPM)“ ეწოდება, თუმცა ლიტერატურაში MPM აბრევიატურა კვლავ გავრცელებულია.
ქირურგიული ჩარევის ტიპები
- ექსტრაპლევრული პნევმონექტომია (EPP): პარიეტული და ვისცერული პლევრის მოცილება იმავე მხარის ფილტვთან ერთად, პერიკარდსა და დიაფრაგმასთან ერთ ბლოკად. ყველაზე რადიკალური ჩარევაა. მასზე დიდწილად უარი თქვეს მას შემდეგ, რაც პირველმა MARS კვლევამ (2011) EPP-ს კავშირი სიკვდილის უფრო მაღალ რისკსა და ცხოვრების უარეს ხარისხთან აჩვენა.
- (გაფართოებული) პლევრექტომია/დეკორტიკაცია — (e)P/D: მთელი სიმსივნური პლევრის მოცილება ფილტვის შენარჩუნებით . „გაფართოებულ“ ვერსიაში დიაფრაგმის და/ან პერიკარდის რეზექციაც ხდება. ფილტვის შენარჩუნების გამო დღეს მაკროსკოპულად სრული რეზექციის უპირატესი მეთოდია.
- ნაწილობრივი პლევრექტომია/დეკორტიკაცია: უფრო შეზღუდული ჩარევა, რომელსაც სრული ციტორედუქცია მიზნად არ აქვს და ძირითადად სიმპტომების შემსუბუქებას ემსახურება, მაგალითად ჩაჭედილი ფილტვის გათავისუფლებას ან პლევრული სითხის კონტროლს.
- მაკროსკოპულად სრული რეზექცია (MCR): ტექნიკა კი არა, მიზანია — მთელი თვალით ხილული სიმსივნის მოცილება. მას eP/D-ით ან EPP-ით ესწრაფვიან.
ციტორედუქციული ქირურგიის ლოგიკური საფუძველი — და ძირითადი პრობლემა
მეზოთელიომა პლევრის ზედაპირზე ვრცელდება და მას „გარსივით“ მოიცავს. ამიტომ მისი ფართო ქირურგიული კიდით (R0) მოცილება, როგორც მყარი ორგანოების სიმსივნეებისას, ანატომიურად თითქმის შეუძლებელია. საუკეთესო შემთხვევაში „მაკროსკოპულად სრული რეზექცია“ მიიღწევა, ანუ მიკროსკოპული დაავადება ყოველთვის რჩება. ამიტომ ქირურგია მარტო განკურნებას ვერ უზრუნველყოფს და მხოლოდ მულტიმოდალური მკურნალობის ნაწილადაა აზრიანი, სისტემურ მკურნალობასთან ± სხივურ თერაპიასთან ერთად. მთავარი მსჯელობაც აქაა: თუ მიკროსკოპული დაავადება გარდაუვალია, ამართლებს თუ არა გადარჩენის სარგებელი აგრესიული ციტორედუქციის დამატებით გართულებებს?
2024 წელს Lancet Respiratory Medicine-ში გამოქვეყნებული MARS2 (Mesothelioma and Radical Surgery 2) ამ სფეროს ყველაზე მნიშვნელოვანი და სადავო კვლევაა. ის პირველი ფაზა 3 კვლევა იყო, რომელმაც eP/D რანდომიზებულად და კონტროლირებულად შეამოწმა; მანამდე ქირურგიის მთელი მტკიცებულებითი ბაზა შემთხვევების სერიებს ეფუძნებოდა.
MARS2 — დიზაინი და შედეგები
- დიზაინი: გაერთიანებულ სამეფოში მრავალცენტრიანი, ღია, რანდომიზებული ფაზა 3 კვლევა. რეზექცირებადი პლევრის მეზოთელიომის პაციენტებში ნეოადიუვანტური ქიმიოთერაპიის შემდეგ ერთმანეთს შეადარეს (გაფართოებული) პლევრექტომია/დეკორტიკაცია + ქიმიოთერაპია და მხოლოდ ქიმიოთერაპია.
- პირველადი საბოლოო მაჩვენებელი: საერთო გადარჩენა (OS).
- შედეგი: ქირურგიულ ჯგუფში ქიმიოთერაპიის ჯგუფთან შედარებით OS მედიანა უფრო მოკლე იყო: 19,3 თვე (IQR 10,0-33,7) vs 24,8 თვე (IQR 12,6-37,4); P=0,01.
- უსაფრთხოება: ქირურგიულ ჯგუფში მეტი სერიოზული არასასურველი მოვლენა და ცხოვრების უარესი ხარისხი იყო. პაციენტების 89%-ს გაფართოებული P/D ჩაუტარდა.
- სიკვდილიანობა: ჰოსპიტალური და 30 დღიანი სიკვდილიანობა 4%; 90 დღიანი სიკვდილიანობა 9%.
- განმარტება: ავტორების თანახმად, რეზექცირებადი პლევრის მეზოთელიომისას ქიმიოთერაპიაზე eP/D-ის დამატება გადარჩენას არ აუმჯობესებს და, პირიქით, შეიძლება ზიანის მომტანი იყოს.
ერთი შეხედვით ეს შედეგი ქირურგიის დასასრულად აღიქვეს. თუმცა MARS2-ის გამოქვეყნებისთანავე მეზოთელიომის ქირურგიული საზოგადოებიდან ძლიერი და მეთოდოლოგიურად სერიოზული კრიტიკა გაჩნდა. ის მნიშვნელოვანია, რადგან კვლევის „უარყოფითი“ შედეგი ჩარევის არაეფექტიანობას არ ამტკიცებს — ეს დამოკიდებულია იმაზე, სწორად შეამოწმა თუ არა კვლევამ ჩარევა პაციენტთა შესაბამის ჯგუფში.
MARS2-ის ძირითადი კრიტიკა (“Disaster on MARS2?”, AATS 2025 / Ann Thorac Surg 2026)
(1) მაღალი ქირურგიული სიკვდილიანობა: 90 დღიანი სიკვდილიანობა 9% ბევრად აღემატება გამოცდილი ცენტრების მაჩვენებლებს, ჩვეულებრივ 1-4%-ს. ეს შეიძლება თვით ქირურგიაზე მეტად ჩატარების ხარისხზე მიუთითებდეს. (2) რეზექცირებადობის შეფასება: PET-CT-ის არასაკმარისი გამოყენება და სტადიის განსაზღვრის პრობლემები. (3) ჰისტოლოგია: არაეპითელიოიდური, უფრო აგრესიული ქვეტიპის პაციენტების ჩართვა; სწორედ ისინი იღებენ ქირურგიისგან ყველაზე ნაკლებ სარგებელს. (4) ქირურგიული ინტენსივობა: პაციენტების 89%-ში გაფართოებული P/D-ის ჩატარებას შესაძლოა ზედმეტი გართულებები დაემატებინა იქ, სადაც ნაკლებად აგრესიული ციტორედუქცია საკმარისი იქნებოდა. კრიტიკოსების მიხედვით, მკაცრი შერჩევისა და ციტორედუქციასა და ამტანობას შორის ბალანსის დაცვით P/D შეიძლება უსაფრთხოდ და დაბალი სიკვდილიანობით ჩატარდეს.
MARS2-ის პირქუში სურათის გვერდით უნდა განვიხილოთ კვლევები, რომლებიც გაცილებით დადებით შედეგებს აღწერს. მათ შორის პირველია EORTC 1205 — რანდომიზებული ფაზა 2 კვლევა, რომელიც ნეოადიუვანტურ და ადიუვანტურ ცისპლატინთან/პემეტრექსედთან ერთად სტანდარტიზებულ P/D პროტოკოლს აფასებდა.
| კვლევა / წყარო | დიზაინი | ქირურგიული სიკვდილიანობა | ძირითადი მიგნება |
|---|---|---|---|
| MARS2 (2024) | ფაზა 3 რანდომიზებული კონტროლირებული კვლევა; eP/D+ქიმიოთერაპია vs ქიმიოთერაპია | 9% (90 დღე) | ქირურგიის გადარჩენის სარგებელი არ არის; მეტი გართულება (OS 19,3 vs 24,8 თვე) |
| EORTC 1205 | ფაზა 2; ნეოადიუვანტური/ადიუვანტური ქიმიოთერაპია + P/D | %1,7 | მაღალი გართულებები, მაგრამ დაბალი სიკვდილიანობა; დადებითი შედეგები კარგად შერჩეულ პაციენტში |
| Batırel და სხვ. (2018) | რეტროსპექტიული; 154 პაციენტი (P/D, EPP, ნაწილობრივი) | — | MCR გადარჩენის უპირატესობას არ უკავშირდება: MCR-ით 21,4 თვე vs მის გარეშე 16,3 თვე; არამნიშვნელოვანი |
| თანამედროვე კარგად შერჩეული სერიები | რეტროსპექტიული / ერთცენტრიანი | დაბალი, გამოცდილ ცენტრში | ოპტიმალური სისტემური მკურნალობით + ქირურგიით OS მედიანა 34-38 თვე |
აქ თურქეთიდან მნიშვნელოვანი წვლილიც შემოდის. თორაკალურ ქირურგიაში მეზოთელიომის ქირურგიაზე მრავალი პუბლიკაციის მქონე Hasan Fevzi Batırel-ის 2018 წლის კვლევამ 154 პაციენტზე აჩვენა, რომ მაკროსკოპულად სრული რეზექცია (MCR) გადარჩენის უპირატესობას არ უკავშირდებოდა: MCR-ით 21,4 თვე, მის გარეშე 16,3 თვე; სტატისტიკურად არამნიშვნელოვანი. ეს იყო მნიშვნელოვანი ადრეული სიგნალი, რომელიც „ნებისმიერ ფასად სრული რეზექციის“ მიდგომას ეჭვქვეშ აყენებდა და MARS2-ის შედეგებს უსწრებდა: აგრესიული ქირურგია მარტო გადარჩენას არ განსაზღვრავს. Batırel-ის ნაშრომებმა ხელი შეუწყო დღევანდელ მოსაზრებას, რომ პაციენტთა შერჩევა და ქირურგიული ინტენსივობა დაბალანსებული უნდა იყოს.
მთელი მსჯელობა ამ საკითხზე იყრის თავს. MARS2-ისა და მისი კრიტიკის ერთობლივი გაკვეთილია, რომ ქირურგია შეიძლება საზიანო იყოს შეურჩეველ პოპულაციაში, მაგრამ კვლავ ღირებული გულდასმით შერჩეულ ქვეჯგუფში. თანამედროვე ექსპერტული მოსაზრება, ASCO 2026 განახლებული გზამკვლევის ჩათვლით, შერჩევის კრიტერიუმებს ასე აყალიბებს.
✓ ქირურგიის მხარდამჭერი მახასიათებლები
- ეპითელიოიდური ჰისტოლოგია ყველაზე ძლიერი შერჩევის კრიტერიუმი
- ადრეული სტადია, მართლაც რეზექცირებადი დაავადება
- კარგი ფუნქციური სტატუსი (ECOG 0-1)
- საკმარისი კარდიოპულმონური რეზერვი
- დაბალი სიმსივნური დატვირთვა, ლიმფური კვანძების შეზღუდული ან არარსებული ჩართვა
- სწორი სტადირება: PET-CT, საჭიროებისას მედიასტინოსკოპია/EBUS
- გამოცდილი, მაღალი მოცულობის ცენტრი და MDT შეფასება
✕ ქირურგიის თავიდან აცილებისკენ მიმანიშნებელი მახასიათებლები
- არაეპითელიოიდური სარკომატოიდური/ბიფაზური ჰისტოლოგია
- შორსწასული სტადია, გავრცელებული დაავადება (T4)
- ლიმფური კვანძების მნიშვნელოვანი ჩართვა (N2)
- ცუდი ფუნქციური სტატუსი / არასაკმარისი ფილტვის რეზერვი
- ტრანსდიაფრაგმული / გულმკერდის კედლის / შუასაყრის ინვაზია
- თანმხლები დაავადებები მაღალი ოპერაციული რისკით
- გამოუცდელი ცენტრი: მაღალი პერიოპერაციული სიკვდილიანობის რისკი
ქირურგიის განხილვა კონტექსტს რომ არ მოვწყვიტოთ, მნიშვნელოვანია აღვნიშნოთ: მისი „კონკურენტი“ ძველი, სუსტი ქიმიოთერაპია აღარ არის. ბოლო წლებში სისტემური მკურნალობა საფუძვლიანად გაძლიერდა და „არაქირურგიული“ ჯგუფი ბევრად კონკურენტული გახადა.
სისტემური მკურნალობის გარდამტეხი მომენტები
- CheckMate-743 (ნივოლუმაბი + იპილიმუმაბი): პირველ ხაზში, არარეზექცირებადი მეზოთელიომისას, იმუნური საკონტროლო წერტილების ორმაგმა ბლოკადამ ქიმიოთერაპიას აჯობა. საერთო პოპულაციაში OS მედიანა 18,1 vs 14,1 თვე იყო (HR 0,74). 5 წლის OS 14% vs 6% — გრძელვადიანი გადარჩენა გაორმაგდა.
- თვალსაჩინო განსხვავება ჰისტოლოგიის მიხედვით: არაეპითელიოიდურ ქვეტიპში სარგებელი ბევრად მკაფიოა: OS მედიანა 18,1 vs 8,8 თვე; HR 0,46. ეპითელიოიდურში სარგებელი უფრო მოკრძალებულია (HR ~0,85). ეს აჩვენებს, რომ იმუნოთერაპია განსაკუთრებით არაეპითელიოიდურ, ქირურგიისთვის ყველაზე ნაკლებად შესაფერის პაციენტებში მუშაობს.
- ქიმიოთერაპია + იმუნოთერაპია: სხვა რეჟიმებიც, ქიმიოთერაპია–IO კომბინაციები, შეისწავლება; სფერო სწრაფად ფართოვდება.
- შედეგი: ქირურგიის გარეშე მკურნალობის გადარჩენის ზღვარი გაიზარდა. ეს ქირურგიის დამატებითი ღირებულების დამტკიცებას კიდევ უფრო ართულებს — რადგან გადასალახავი ზღვარი ახლა უფრო მაღალია.
მაშინაც კი, თუ ოპერაცია იგეგმება, მზარდი ტენდენციაა ჯერ სისტემური მკურნალობის ჩატარება ნეოადიუვანტურად ან ინდუქციურად. ამას რამდენიმე ლოგიკური საფუძველი აქვს და თანამედროვე სისტემური მიმოხილვები ამ ტენდენციას ადასტურებს.
🔬 რატომ ჯერ სისტემური მკურნალობა?
ბიოლოგიური შერჩევა: ნეოადიუვანტური მკურნალობა სიმსივნის ბიოლოგიურ აგრესიულობას „ამოწმებს“. პაციენტს, რომელსაც სისტემური მკურნალობისას სწრაფი პროგრესია აქვს, ისედაც ისეთი აგრესიული ბიოლოგია აქვს, რომელიც ოპერაციისგან ვერ ისარგებლებს; ამ პაციენტებს არასაჭირო თორაკოტომიისგან იცავენ. ამგვარად, ნეოადიუვანტური პერიოდი შერჩევის ფილტრის ფუნქციას ასრულებს.
მიკრომეტასტაზების ადრეული კონტროლი: რადგან მეზოთელიომისას მიკროსკოპული დაავადება გარდაუვალია, სისტემური მკურნალობის წინ გადმოტანა სისტემურ დაავადებას ადრეულად უმიზნებს.
პასუხის შეფასება: ნეოადიუვანტური პასუხი პროგნოზულ და გადაწყვეტილებისთვის მნიშვნელოვან ინფორმაციას იძლევა; შეიძლება პათოლოგიური პასუხი, იშვიათად სრული პათოლოგიური პასუხიც, გამოვლინდეს.
ნეოადიუვანტური სისტემური მკურნალობა — თანამედროვე მტკიცებულებები (Smesseim და სხვ., სისტემური მიმოხილვა, TLCR 2025)
- გამოვლინდა 16 პერსპექტიული ნეოადიუვანტური კვლევა; უმეტესობა პლატინაზე დაფუძნებულ ნეოადიუვანტურ ქიმიოთერაპიას, ერთი კი იმუნოთერაპიას შეისწავლის.
- პაციენტების დაახლოებით ორი მესამედი ოპერაციამდე მივიდა, ყველაზე ხშირად EPP-მდე; ანუ ერთი მესამედი ნეოადიუვანტურ პერიოდში „გაიფილტრა“.
- OS მედიანა: მკურნალობის განზრახვით (ITT) პოპულაციაში 17,4 თვე; ოპერირებულ პოპულაციაში 21,4 თვე.
- ერთადერთმა ფაზა 3 კვლევამ, MARS2-მა, აჩვენა, რომ ქიმიოთერაპიის შემდეგ eP/D მხოლოდ ქიმიოთერაპიასთან შედარებით უფრო მოკლე გადარჩენას უკავშირდებოდა.
- შედეგი: დომინანტური ნეოადიუვანტური მიდგომაა პლატინის ორმაგი ქიმიოთერაპია; იმუნოთერაპიის როლი შეისწავლება. ოპტიმალური ნეოადიუვანტური სტრატეგიისა და ყველაზე მეტად მოსარგებლე ქვეჯგუფების დასადგენად დამატებითი რანდომიზებული კვლევებია საჭირო.
სისტემური მკურნალობის იმუნოთერაპიისკენ გადანაცვლება ნეოადიუვანტურ სფეროსაც ცვლის. არსებობს შემთხვევის აღწერები და ადრეული ფაზის კვლევები ოპერაციაზე ნეოადიუვანტური ქიმიოიმუნოთერაპიის შემდეგ, შერჩეულ შემთხვევებში სრული პათოლოგიური პასუხითაც; ნაჩვენებია იმუნოთერაპიის შემდეგ „salvage“, ანუ სამაშველო P/D-ის ჩატარების შესაძლებლობაც. თუმცა ეს მიდგომები ჯერ კვლევითია და რუტინული სტანდარტი არ არის.
ქირურგიაზე დამატებული კიდევ ერთი მეთოდია ჰიპერთერმული ინტრათორაკალური ქიმიოთერაპია (HITHOC/HITOC) — ციტორედუქციის შემდეგ გულმკერდის ღრუს გამორეცხვა გახურებული ქიმიოთერაპიული ხსნარით, ჩვეულებრივ ცისპლატინით. მიზანია დარჩენილ მიკროსკოპულ დაავადებაზე ადგილობრივი მაღალი დოზისა და სითბოს ზემოქმედება.
HITHOC — თანამედროვე მტკიცებულებები
- მეტაანალიზმა აღწერა, რომ HITHOC მხოლოდ ქირურგიასთან შედარებით გადარჩენის მედიანას მნიშვნელოვნად ზრდიდა.
- 2025 წლის სისტემური მიმოხილვა: შვიდიდან ექვსმა კვლევამ HITHOC-ის სასარგებლოდ გადარჩენის სარგებელი აჩვენა; HITHOC-ით გადარჩენის მედიანა 13-35 თვე იყო, მის გარეშე 11-22,8 თვე.
- შედარებით კვლევებში HITHOC-ის ჩატარება მისაღები დამატებითი გართულებებითა და დაბალი სიკვდილიანობით შესაძლებელი იყო.
- გაფრთხილება: მტკიცებულებათა უმეტესობა რეტროსპექტიულ და შერჩეულ სერიებს ეფუძნება; ფაზა 3 რანდომიზებული დადასტურება შეზღუდულია. HITHOC იმედისმომცემია, მაგრამ ჯერ უნივერსალური სტანდარტი არ არის.
ყველა მტკიცებულების გაერთიანებისას შეკითხვას „უნდა ჩატარდეს ოპერაცია?“ ერთი პასუხი არ აქვს; ის პაციენტზე, ჰისტოლოგიაზე, სტადიაზე, ცენტრსა და მთელ მკურნალობაზეა დამოკიდებული. ქვემოთ მოცემული ჩარჩო თანამედროვე ლიტერატურის საერთო დასკვნებს აჯამებს.
პრაქტიკული გადაწყვეტილების ჩარჩო — კონცეფციური სინთეზი
- არაეპითელიოიდური ჰისტოლოგია: დიდი ალბათობით ქირურგიისგან ვერ ისარგებლებს; სისტემური მკურნალობა, განსაკუთრებით ნივოლუმაბი+იპილიმუმაბი (HR 0,46), წინა პლანზეა. რუტინული ქირურგია არ არის რეკომენდებული.
- ეპითელიოიდური, შორსწასული სტადია / არარეზექცირებადი: სტანდარტია სისტემური მკურნალობა იმუნოთერაპიის საფუძველზე. ქირურგია ნაჩვენები არ არის.
- ეპითელიოიდური, ადრეული სტადია, მართლაც რეზექცირებადი, კარგი ფუნქციური სტატუსი: მულტიმოდალური მიდგომა შერჩეულ პაციენტში შეიძლება განიხილებოდეს, უმჯობესია ნეოადიუვანტური სისტემური მკურნალობის შემდეგ, გამოცდილ ცენტრში ფილტვის შემნახველი (e)P/D-ით. გადაწყვეტილება აუცილებლად MDT-მ უნდა მიიღოს.
- თუ ოპერაცია გადაწყდა: EPP-ის თავიდან აცილება მაღალი სიკვდილიანობისა და გართულებების გამო; ფილტვის შემნახველი P/D-ის არჩევა; ციტორედუქციისა და ამტანობის ბალანსის დაცვა; HITHOC შეიძლება შერჩეულ შემთხვევებში განიხილებოდეს.
- ყველა შემთხვევაში: სწორი სტადირება PET-CT-ითა და ლიმფური კვანძების შეფასებით, ჰისტოლოგიური სიზუსტე, მაღალი მოცულობის ცენტრი და პაციენტის სურვილების გათვალისწინებით ერთობლივი გადაწყვეტილება აუცილებელია.
⚡ რატომ არის მნიშვნელოვანი?
პლევრის მეზოთელიომის ქირურგია მტკიცებულებებზე დაფუძნებული მედიცინის კლასიკური მაგალითია: აგრესიული პრაქტიკა, რომელსაც ათწლეულების განმავლობაში შემთხვევების სერიებით იცავდნენ, რანდომიზებული MARS2-ის გამოჩენისას ეჭვქვეშ დადგა. თუმცა ამბავი ასე მარტივი არ არის, რომ „ქირურგია მოკვდა“: MARS2-ის მეთოდოლოგიური შეზღუდვები, ალტერნატიული EORTC 1205 მტკიცებულებები და კარგად შერჩეული სერიები აჩვენებს, რომ მსჯელობა უნდა ეხებოდეს არა „ჩატარდეს/არ ჩატარდეს“, არამედ „ვისთან/როგორ/სად“.
✅ მტკიცებულებების ძლიერი მხარეები
ახლა არსებობს ფაზა 3 რანდომიზებული მტკიცებულება, MARS2; სფერო შემთხვევების სერიებს გასცდა. სისტემური მკურნალობის რევოლუციამ, CheckMate-743-მა, არაქირურგიული ჯგუფი გააძლიერა და გადაწყვეტილების კონტექსტი გაარკვია. ჰისტოლოგიით მკაფიო დაყოფა გაჩნდა: არაეპითელიოიდური → სისტემური მკურნალობა/იმუნოთერაპია; ადრეული ეპითელიოიდური → შერჩეული ქირურგიული კანდიდატი. ნეოადიუვანტური მიდგომის „ბიოლოგიური შერჩევის ფილტრის“ ლოგიკა თანდათან მყარდება.
⚠️ შეზღუდვები და წინააღმდეგობები
MARS2-სა და EORTC 1205-ს შორის სიკვდილიანობის ~5 ჯერ სხვაობა, 9% vs 1,7%, აჩვენებს, რამდენად არის მტკიცებულება ცენტრის გამოცდილებასა და პაციენტთა შერჩევაზე დამოკიდებული. ერთი რანდომიზებული კონტროლირებული კვლევის აბსოლუტიზება შეიძლება შეცდომაში შემყვანი იყოს. კარგად შერჩეულ სერიებში 34-38 თვიანი გადარჩენა შერჩევის მიკერძოებას შეიცავს. HITHOC-ისა და ნეოადიუვანტური იმუნოთერაპიის მტკიცებულებები უმეტესად რეტროსპექტიული/ადრეული ფაზისაა; რანდომიზებული დადასტურება შეზღუდულია. „რეზექცირებადობის“ განსაზღვრაც კი სტანდარტული არ არის.
🩺 კლინიკურ პრაქტიკაში ასახვა
ოპერაციის გადაწყვეტილება არასოდეს უნდა დაეყრდნოს მხოლოდ ერთ ქირურგს ან ერთ კვლევას. ის მულტიდისციპლინურ კონსილიუმზე, ჰისტოლოგიის, სტადიის, ფუნქციური სტატუსისა და ცენტრის გამოცდილების ერთობლივი შეფასებით უნდა მიიღებოდეს. პაციენტთა უმეტესობისთვის, განსაკუთრებით არაეპითელიოიდური და შორსწასული დაავადებისას, სისტემური მკურნალობა სტანდარტია. ქირურგია მხოლოდ გულდასმით შერჩეულ, ადრეული ეპითელიოიდური დაავადების პაციენტებში უნდა განიხილებოდეს, უმჯობესია ნეოადიუვანტური სისტემური მკურნალობის შემდეგ, მაღალი მოცულობის ცენტრში, ფილტვის შემნახველი ტექნიკით. EPP-ზე დიდწილად უარი თქვეს.
❓ მომავლის შეკითხვები
რა იქნება ოპერაციის ადგილი ნეოადიუვანტური იმუნოთერაპიის, ქიმიოთერაპია–IO-ს, შემდეგ — გაარკვევს თუ არა ამას რანდომიზებული კვლევები? შეიძლება თუ არა „რეზექცირებადობის“ სტანდარტული, გამოსახულებაზე დაფუძნებული განსაზღვრების შექმნა? გახდება თუ არა HITHOC რანდომიზებული მტკიცებულებით სტანდარტი? MARS2-ის შემდეგ რომელ ქვეჯგუფშია ქირურგია კვლავ დასაბუთებადი — შესაძლებელია თუ არა ბიომარკერებზე შერჩევა? რა არის მულტიმოდალური მკურნალობის ოპტიმალური თანმიმდევრობა იმუნოთერაპიის ეპოქაში?
დიფუზური პლევრის მეზოთელიომისას ციტორედუქციული ქირურგიის როლი ბოლო წლებში საფუძვლიანად გადაფასდა. MARS2-მა რანდომიზებულ დონეზე აჩვენა, რომ შეურჩეველ პოპულაციაში აგრესიული ქირურგია გადარჩენის სარგებელს არ იძლევა და შეიძლება საზიანოც იყოს. თუმცა მეთოდოლოგიურმა კრიტიკამ და ალტერნატიულმა მტკიცებულებებმა, მაგალითად EORTC 1205-მა, აჩვენა, რომ კარგად შერჩეულ პაციენტებში, გამოცდილ ცენტრებში, ოპერაცია შეიძლება კვლავ ღირებული იყოს. იმავე პერიოდში სისტემური მკურნალობის იმუნოთერაპიით გაძლიერებამ არაქირურგიული მკურნალობის ზღვარი გაზარდა და გადაწყვეტილება ჰისტოლოგიით გაამკვეთრა: არაეპითელიოიდურ პაციენტებში სისტემური მკურნალობა წინა პლანზეა, ხოლო შერჩეულ ადრეულ ეპითელიოიდურ პაციენტებში მულტიმოდალური მიდგომა, უმჯობესია ნეოადიუვანტური სისტემური მკურნალობის შემდეგ ფილტვის შემნახველი ოპერაციით, კვლავ განიხილება. ყველა მტკიცებულების საერთო გზავნილი ნათელია, მათ შორის Hasan Fevzi Batırel-ის ადრეული მიგნებებისა, რომ მაკროსკოპულად სრული რეზექცია მარტო გადარჩენას არ განსაზღვრავს: მეზოთელიომისას სწორი შეკითხვაა არა „ოპერაცია თუ არა?“, არამედ „რომელი პაციენტი, რა თანმიმდევრობით, რომელ ცენტრში და რომელი სრული მკურნალობის ფარგლებში?“ ამ გადაწყვეტილების მიღება მხოლოდ გამოცდილი მულტიდისციპლინური გუნდის მიერ თითოეული პაციენტის ინდივიდუალური შეფასებითაა შესაძლებელი.
წყაროები
- Lim E, Waller D, Lau K, et al. Extended pleurectomy decortication and chemotherapy versus chemotherapy alone for pleural mesothelioma (MARS 2): a phase 3 randomised controlled trial. Lancet Respir Med 2024;12(6):457-466. PMID: 38740044.
- Gulati S, Wolf A, Mehrotra-Varma J, Tuminello S, Taioli E, Flores R. Disaster on MARS2? Lessons Learned from Modern Day Outcomes of Surgery for Pleural Mesothelioma. Ann Thorac Surg 2026, წარდგენილია AATS 2025-ზე. DOI: 10.1016/j.athoracsur.2026.01.025.
- Cytoreductive surgery in diffuse pleural mesothelioma. What have we learnt from MARS2, EORTC-L1205 and other recent studies? მიმოხილვა Surgical Oncology / EJSO მიმართულებით, ScienceDirect, 2025. (MARS2 სიკვდილიანობა 9% vs EORTC 1205 1,7%; კარგად შერჩეულ პაციენტში გადარჩენის მედიანა 34-38 თვე.)
- Batırel HF და სხვ. ავთვისებიანი პლევრის მეზოთელიომისას მაკროსკოპულად სრული რეზექცია (MCR) და გადარჩენის ანალიზი: 154 პაციენტი; MCR-ით 21,4 თვე vs მის გარეშე 16,3 თვე. 2018. ციტირებულია Cancer-directed surgery in MPM მიმოხილვაში, oaepublish 2021.
- Smesseim I და სხვ. Neoadjuvant systemic therapy for pleural mesothelioma patients: a systematic review. Transl Lung Cancer Res 2025. (16 პერსპექტიული კვლევა; ~2/3 ოპერაციამდე მივიდა; ITT OS 17,4 თვე, ქირურგიული OS 21,4 თვე.)
- Baas P, Scherpereel A, Nowak AK და სხვ. First-line nivolumab plus ipilimumab in unresectable malignant pleural mesothelioma (CheckMate 743): a phase 3 trial. Lancet 2021;397:375-386.
- Peters S და სხვ. Five-Year Clinical Outcomes With Nivolumab Plus Ipilimumab vs Chemotherapy in CheckMate 743. J Clin Oncol 2025. (5 წლის OS 14% vs 6%; HR 0,74; არაეპითელიოიდური HR 0,46.)
- MARS 2 პროტოკოლი. Lim E და სხვ. BMJ Open პროტოკოლი; ISRCTN44351742, NCT02040272.
- პირველი MARS კვლევა (EPP). Treasure T და სხვ. EPP-ის კავშირი სიკვდილის მაღალ რისკსა და ცხოვრების ცუდ ხარისხთან.
- HITHOC-ის სისტემური მიმოხილვა და მეტაანალიზი (2025). შვიდიდან ექვს კვლევაში გადარჩენის სარგებელი; OS მედიანა 13-35 თვე (HITHOC) vs 11-22,8 თვე. მოიცავს Klotz და სხვ. მრავალცენტრიან რეტროსპექტიულ კვლევას.
- ASCO 2026. Updated Guidelines for Malignant Pleural Mesothelioma Treatment. (შერჩევის კრიტერიუმები: ადრეული ეპითელიოიდური, MDT, გამოცდილი ცენტრი.)
- Popat S, Baas P, Faivre-Finn C და სხვ. Malignant pleural mesothelioma: ESMO Clinical Practice Guidelines. Ann Oncol 2022.
ეს სტატია სამედიცინო მიმოხილვასა და ინფორმირებას ემსახურება; ინდივიდუალურ მკურნალობის მითითებებს არ იძლევა და კლინიკურ გზამკვლევებს არ ანაცვლებს. დიფუზური პლევრის მეზოთელიომისას ოპერაციის გადაწყვეტილება აუცილებლად გამოცდილმა მულტიდისციპლინურმა ონკოლოგიურმა გუნდმა უნდა მიიღოს თითოეული პაციენტის ჰისტოლოგიის, სტადიის, ფუნქციური სტატუსისა და ინდივიდუალური მახასიათებლების მიხედვით. მიმოხილვაში წარმოდგენილი კვლევების მტკიცებულებითი დონე თანაბარი არ არის: MARS2 რანდომიზებული ფაზა 3-ია, EORTC 1205 ფაზა 2, ხოლო სხვა მონაცემების დიდი ნაწილი რეტროსპექტიული სერიების ან სისტემური მიმოხილვების დონეზეა. კარგად შერჩეული სერიების დადებითი გადარჩენის შედეგები შეიძლება შერჩევის მიკერძოებას შეიცავდეს. MARS2-ის შედეგები და მის მიმართ მეთოდოლოგიური კრიტიკა ერთად უნდა შეფასდეს. სისტემური მკურნალობა, იმუნოთერაპიის ჩათვლით, სწრაფად ვითარდება; მონაცემები სტატიის მომზადების დროს არსებულ მდგომარეობას ასახავს. HITHOC-ისა და ნეოადიუვანტური იმუნოთერაპიის მსგავსი მრავალი მიდგომისთვის რანდომიზებული დადასტურება შეზღუდულია. ყველა მონაცემი გადამოწმებულია Lancet Respiratory Medicine, Lancet, Annals of Thoracic Surgery, Journal of Clinical Oncology, Translational Lung Cancer Research, Annals of Oncology და შესაბამისი თანამედროვე ლიტერატურიდან.
ეს სტატია სასარგებლო იყო თქვენთვის?
თქვენი გამოხმაურება გვეხმარება შინაარსის გაუმჯობესებაში.
მკითხველთა კომენტარები
გაგვიზიარეთ თქვენი კომენტარი
თქვენი სახელი და კომენტარი მხოლოდ ადმინისტრატორის დამტკიცების შემდეგ გამოქვეყნდება. ელფოსტის მისამართი ვიზიტორებს არასოდეს ეჩვენებათ.
პირველმა დაწერეთ კომენტარი.