ძუძუს კიბოს დროს დოცეტაქსელისა და ციკლოფოსფამიდის ქიმიოთერაპიის პროტოკოლი

ძუძუს კიბოს დროს დოცეტაქსელისა და ციკლოფოსფამიდის (TC) ქიმიოთერაპიის პროტოკოლი ეფექტიანი და შედარებით კარგად ასატანი სქემაა, რომელიც ხშირად გამოიყენება ადრეული სტადიის ძუძუს კიბოს სამკურნალოდ. მას განსაკუთრებით HER2-უარყოფით და ლიმფური კვანძების დაზიანების გარეშე პაციენტებში ანიჭებენ უპირატესობას.

T – Taxotere (Docetaxel): დოცეტაქსელი

C – ციკლოფოსფამიდი (Endoksan): ციკლოფოსფამიდი

დოცეტაქსელი

• დოცეტაქსელი ნახევრად სინთეზური ქიმიოთერაპიული პრეპარატია, რომელიც უთხოვრის წიწვებიდან მიიღება.
• ეს პრეპარატი ძლიერად უკავშირდება მიკროტუბულებს, უჯრედის ჩონჩხის მნიშვნელოვან ნაწილს, და მათ სტაბილიზაციას იწვევს. ეს კავშირი ხელს უშლის მიკროტუბულების ჩვეულებრივ მოქნილ მოძრაობას და უჯრედის გაყოფას აჩერებს.
• დოცეტაქსელი მოქმედებს უჯრედული ციკლის გაყოფის ფაზაში — „მიტოზში“. უჯრედების გაყოფით გამრავლების შეჩერებით ის კიბოს უჯრედების ზრდას აფერხებს.

ციკლოფოსფამიდი

• ციკლოფოსფამიდი ალკილირებადი აგენტების კლასის ქიმიოთერაპიული პრეპარატია, რომელიც დნმ-ს აზიანებს და კიბოს უჯრედების სიკვდილს იწვევს. ის ფართოდ გამოიყენება როგორც სოლიდური სიმსივნეების (მაგალითად, ძუძუს კიბოს), ისე ჰემატოლოგიური ავთვისებიანი დაავადებების (ლეიკემიის, ლიმფომის) დროს.
• ორგანიზმში აქტიურ ფორმად გარდაქმნის შემდეგ დნმ-ის ჯაჭვებს ალკილის ჯგუფს უერთებს. ეს ხელს უშლის დნმ-ის სწორად კოპირებასა და უჯრედის გაყოფას. შედეგად, განსაკუთრებით სწრაფად გამრავლებად კიბოს უჯრედებში, აპოპტოზი — პროგრამირებული უჯრედული სიკვდილი — ვითარდება.

მკურნალობის მიზანი

ადიუვანტური მკურნალობა (ოპერაციის შემდეგ):

• ოპერაციის შემდეგ ორგანიზმში შესაძლოა დარჩენილი მიკროსკოპული კიბოს უჯრედების განადგურება.
• რეციდივის (განმეორების) რისკის შემცირება.
• გრძელვადიან პერიოდში დაავადებისგან თავისუფალი გადარჩენის გაუმჯობესება.

ნეოადიუვანტური მკურნალობა (ოპერაციამდე):

• სიმსივნის შემცირება, რათა ოპერაცია უფრო მარტივი გახდეს და ძუძუს შემნახველი ქირურგია იყოს შესაძლებელი.
• მკურნალობაზე პასუხის შეფასება.

კურაციული მიზანი (განკურნებაზე მიმართული):

• ადრეული სტადიის, განსაკუთრებით ლიმფური კვანძებისა და HER2-ის უარყოფითობის მქონე პაციენტებში მიზანი სრული განკურნებაა.

მკურნალობის ჩვენება

ადრეული სტადიის ძუძუს კიბო (ადიუვანტური მკურნალობა):

გამოიყენება სიმსივნის ქირურგიული ამოკვეთის შემდეგ, ორგანიზმში შესაძლოა დარჩენილი მიკროსკოპული კიბოს უჯრედების გასანადგურებლად.

განსაკუთრებით რეკომენდებულია პაციენტთა შემდეგ ჯგუფებში:

• ლიმფური კვანძების დაზიანების გარეშე (N0) პაციენტები
• HER2-უარყოფითი სიმსივნეები
• ჰორმონული რეცეპტორების (ER/PR) დადებითი ან სამმაგად უარყოფითი სიმსივნეები
• თუ არის ცუდი პროგნოზის ნიშნები: სიმსივნის ზომა ≥1 cm, მაღალი ხარისხი, მაღალი Ki-67

ნეოადიუვანტური მკურნალობა (ოპერაციამდე):

• სიმსივნის შემცირების გზით უფრო მარტივი ოპერაციის, განსაკუთრებით ძუძუს შემნახველი ქირურგიის, ხელშესაწყობად
• პაციენტებში, რომლებსაც კლინიკურად დადებითი ლიმფური კვანძები აქვთ, მაგრამ ქირურგიული კიდეების საკითხი სადავოა

ჰორმონული მკურნალობისთვის შეუფერებელი პაციენტები:

ჰორმონული რეცეპტორების უარყოფითობის (ER-, PR-) მქონე ადრეული სტადიის პაციენტებში ქიმიოთერაპიის ჩვენება ჩნდება; ასეთ შემთხვევაში შეიძლება TC იყოს არჩეული.

ალტერნატიული სქემებისთვის შეუფერებელ პაციენტებში:

პაციენტებში, რომლებსაც კარდიოტოქსიკურობის გამო ანტრაციკლინის შემცველი სქემები (მაგალითად, AC → T) არ შეეფერებათ, ანტრაციკლინის გარეშე TC უსაფრთხო ალტერნატივაა.

სიტუაციები, როდესაც მკურნალობა შეუფერებელია

• მძიმე გულ-სისხლძარღვთა დაავადებები: გულის უკმარისობა, არაკონტროლირებული ჰიპერტენზია, ანტრაციკლინის წინა გამოყენების შემდეგ კარდიომიოპათია. სიფრთხილე განსაკუთრებით საჭიროა დოცეტაქსელით სითხის შეკავების გამო.
• ძვლის ტვინის უკმარისობა / მძიმე მიელოსუპრესია: თუ ადრე იყო მძიმე ანემია, ლეიკოპენია ან თრომბოციტოპენია და სისხლის ანალიზის მაჩვენებლები სათანადო არ არის, დოზა უნდა გადაიდოს ან პროტოკოლი შეიცვალოს
• მძიმე ალერგიული რეაქციის ისტორია: პაციენტები, რომლებსაც დოცეტაქსელზე ან მის გადამტან პოლისორბატ 80-ზე მძიმე ალერგიის ისტორია აქვთ. პაციენტები ციკლოფოსფამიდის მიმართ ჰიპერმგრძნობელობით.
• დაბალი რისკის ადრეული სტადიის ძუძუს კიბო: თუ სიმსივნე ≤0.5 cm-ია, ლიმფური კვანძები უარყოფითია, ხარისხი და Ki-67 დაბალია, ჰორმონული რეცეპტორები დადებითია და პაციენტი პოსტმენოპაუზაშია, ქიმიოთერაპიის ნაცვლად მხოლოდ ჰორმონული მკურნალობა შეიძლება საკმარისი იყოს. ამ პაციენტებში TC ზედმეტ მკურნალობად შეიძლება ჩაითვალოს.
• დაბალი ფუნქციური სტატუსი / ხანდაზმული პაციენტები: ხანდაზმულ, თანმხლები დაავადებების მქონე პაციენტებში, რომელთა ECOG ფუნქციური სტატუსი ≥2-ია, ტოქსიკურობის რისკი მაღალია. შეიძლება უპირატესობა მიენიჭოს ნაკლებად ტოქსიკურ ალტერნატიულ სქემებს.
• ღვიძლის ან თირკმლის უკმარისობა: სიფრთხილე საჭიროა განსაკუთრებით დოცეტაქსელის ღვიძლში მეტაბოლიზმისა და ციკლოფოსფამიდის თირკმლით გამოყოფის გამო. ღვიძლის ფერმენტების (AST/ALT) ან ბილირუბინის მატებისას საჭიროა ყურადღება. კრეატინინის კლირენსის <30 ml/min შემთხვევაში შეიძლება დოზის შემცირება ან ალტერნატივა გახდეს საჭირო.
• ორსულობა და ძუძუთი კვება: ციკლოფოსფამიდიც და დოცეტაქსელიც ფეტოტოქსიკური და ტერატოგენულია. ორსულებში მკაცრად უკუნაჩვენებია.

SGK-ის მიერ ანაზღაურების სტატუსი

თურქეთში დოცეტაქსელისა და ციკლოფოსფამიდის კომბინირებული მკურნალობა სოციალური დაცვის ინსტიტუტის (SGK) მიერ რუტინულად ანაზღაურდება.

დოზირება და გამოყენება

ციკლოფოსფამიდი: 600 mg/m², დღე 1

დოცეტაქსელი: 75 mg/m², დღე 1

გამოყენების სიხშირე: ყოველ 21 დღეში

ციკლების საერთო რაოდენობა: ჩვეულებრივ 4 ციკლი

შეყვანის გზა: ინტრავენური (IV) ინფუზია

პრემედიკაცია:

• დექსამეტაზონი 8 mg, პერორალურად (PO), დღეში ორჯერ, დოცეტაქსელის შეყვანამდე ერთი დღით ადრე დაწყებით, 3 დღის განმავლობაში.
• 5-HT3 ანტაგონისტებს (მაგალითად, ონდანსეტრონს, გრანისეტრონს) და დექსამეტაზონს ანტიემეტური მოქმედებაც აქვთ. რადგან სქემა ზომიერად ემეტოგენურია, ეს კომბინაცია ჩვეულებრივ საკმარისია.
• საჭიროების შემთხვევაში პრემედიკაციას ემატება ანტიჰისტამინური საშუალება (ალერგიის მაღალი რისკისას) ან პროტონული ტუმბოს ინჰიბიტორი (კუჭის დასაცავად).

სიტუაციები, რომლებიც ყურადღებას მოითხოვს

• სისხლის მაჩვენებლები (ჰემატოლოგიური მონიტორინგი): მკურნალობამდე და შუალედებში აუცილებლად უნდა ჩატარდეს სისხლის საერთო ანალიზი. ლეიკოპენიის/ნეიტროპენიისა და ინფექციის რისკი მაღალია. საჭიროების შემთხვევაში გამოიყენება G-CSF-ის (ფილგრასტიმის) მხარდაჭერა.
• ალერგიული რეაქციის რისკი: განსაკუთრებით დოცეტაქსელს შეუძლია მძიმე ალერგიული რეაქციების გამოწვევა. ამიტომ დექსამეტაზონით პრემედიკაცია აუცილებელია. ალერგიის ისტორიის მქონე პაციენტებში სიფრთხილეა საჭირო.
• ინფექციის რისკი: იმუნიტეტი შეიძლება დაითრგუნოს; ცხელების, შემცივნების, ყელის ტკივილის ან შარდვის ჩივილებისას პაციენტმა დაუყოვნებლივ უნდა მიმართოს ექიმს. ფებრილური ნეიტროპენიის განვითარება გადაუდებელ ჩარევას მოითხოვს.
• წამალთაშორისი ურთიერთქმედებები: სიფრთხილე განსაკუთრებით საჭიროა ღვიძლში მეტაბოლიზებულ პრეპარატებთან (მაგალითად, ანტიკოაგულანტებთან, ანტიეპილეფსიურ საშუალებებთან) ერთად გამოყენებისას. ყველა წამალი ონკოლოგიურმა ფარმაცევტმა უნდა გადაამოწმოს.
• კანისა და ფრჩხილების ტოქსიკურობა: დოცეტაქსელმა შეიძლება გამოიწვიოს ონიქოლიზი (ფრჩხილის მოცილება) და კანის გამონაყარი. ცივი ხელთათმანები ამ გვერდით ეფექტს შეიძლება ამცირებდეს (15 წუთით ადრე – 15 წუთით შემდეგ).
• სითხის შეკავება / შეშუპება: ეს დოცეტაქსელის ერთ-ერთი ყველაზე ხშირი გვერდითი ეფექტია. უნდა გაკონტროლდეს ფეხების შეშუპება და წონის მატება. დექსამეტაზონი მის შემცირებაში ეფექტიანია.
• ორსულობა და ნაყოფიერება: ციკლოფოსფამიდი და დოცეტაქსელი ტერატოგენულია; ორსულობა მკაცრი უკუჩვენებაა. მკურნალობამდე საჭიროა ნაყოფიერების საკითხებზე კონსულტაცია.
• ხანდაზმული ან თანმხლები დაავადებების მქონე პაციენტები: ხანდაზმულ და დაბალი ფუნქციური სტატუსის მქონე პაციენტებში შეიძლება დოზის შემცირება ან სხვა სქემა გახდეს საჭირო.
• ღვიძლისა და თირკმლის ფუნქცია: ციკლოფოსფამიდი თირკმლით, დოცეტაქსელი კი ღვიძლით გამოიყოფა. AST/ALT-ისა და კრეატინინის მატებისას დოზის კორექცია საჭიროა.
• პაციენტის მიერ რეკომენდაციების შესრულება და მეთვალყურეობა: ყოველ 3 კვირაში რეგულარული კონტროლი მნიშვნელოვანია. ექიმს უნდა ეცნობოს ყველა გვერდითი ეფექტი: გულისრევა, დაღლილობა, ცხელება, დიარეა, ყაბზობა, პირის ღრუს წყლულები და სხვა.