Protocolul de chimioterapie cu docetaxel și ciclofosfamidă în cancerul mamar

Protocolul de chimioterapie cu docetaxel și ciclofosfamidă (TC) în cancerul mamar este un regim eficient și relativ bine tolerat, utilizat frecvent în tratamentul cancerului mamar în stadiu precoce. Este preferat în special la pacientele HER2-negative, fără afectare ganglionară.

T – Taxotere (Docetaxel): docetaxel

C – Ciclofosfamidă (Endoksan): ciclofosfamidă

Docetaxel

• Docetaxelul este un medicament chimioterapic semisintetic obținut din frunzele aciculare ale arborelui de tisă.
• Acest medicament se leagă puternic de microtubuli, o componentă importantă a citoscheletului, și îi stabilizează. Legarea împiedică mișcarea flexibilă normală a microtubulilor și oprește diviziunea celulară.
• Docetaxelul este activ în „mitoză”, faza de diviziune a ciclului celular. Cu alte cuvinte, oprește multiplicarea celulelor prin diviziune și împiedică astfel creșterea celulelor canceroase.

Ciclofosfamidă

• Ciclofosfamida este un medicament chimioterapic din clasa agenților alchilanți, care provoacă moartea celulelor canceroase prin lezarea DNA. Este utilizată pe scară largă atât în tumorile solide (de exemplu, cancerul mamar), cât și în cancerele hematologice (leucemie, limfom).
• După transformarea în forma activă în organism, atașează grupări alchil la lanțurile de DNA. Această legare împiedică replicarea corectă a DNA și diviziunea celulară. În consecință, apare apoptoza (moartea celulară programată), mai ales în celulele canceroase cu multiplicare rapidă.

Scopul tratamentului

Tratament adjuvant (după operație):

• Eliminarea celulelor canceroase microscopice care ar fi putut rămâne în organism după intervenția chirurgicală.
• Reducerea riscului de recidivă.
• Creșterea supraviețuirii fără boală pe termen lung.

Tratament neoadjuvant (înainte de operație):

• Micșorarea tumorii pentru a permite o intervenție mai ușoară și conservarea sânului.
• Evaluarea răspunsului la tratament.

Scop curativ (cu obiectivul vindecării):

• În stadiul precoce, mai ales la pacientele fără afectare ganglionară și HER2-negative, se urmărește vindecarea completă.

Indicația tratamentului

Cancer mamar în stadiu precoce (ca tratament adjuvant):

Este utilizat după îndepărtarea chirurgicală a tumorii, pentru a elimina celulele canceroase microscopice care ar fi putut rămâne în organism.

Este recomandat mai ales următoarelor categorii de paciente:

• Paciente fără afectare ganglionară (N0)
• Tumori HER2-negative
• Tumori cu receptori hormonali (ER/PR) pozitivi sau triplu negative
• Dacă există caracteristici de prognostic nefavorabil, precum dimensiunea tumorii ≥1 cm, grad înalt și Ki-67 crescut

Tratament neoadjuvant (înainte de operație):

• Pentru micșorarea tumorii și facilitarea intervenției chirurgicale, în special a chirurgiei conservatoare a sânului
• La pacientele clinic ganglionar-pozitive, dar cu situație discutabilă privind marginile chirurgicale

Paciente neeligibile pentru terapia hormonală:

La pacientele în stadiu precoce cu receptori hormonali negativi (ER-, PR-), există indicație de chimioterapie; TC poate fi preferat în această situație.

La pacientele neeligibile pentru regimuri alternative:

La pacientele neeligibile pentru regimuri cu antracicline (de exemplu, AC → T) din cauza cardiotoxicității, regimul TC fără antracicline este o alternativă sigură.

Situații în care tratamentul nu este potrivit

• Boli cardiovasculare severe: Insuficiență cardiacă, hipertensiune necontrolată, cardiomiopatie după utilizarea anterioară a antraciclinelor. Este necesară prudență, mai ales din cauza efectului docetaxelului de retenție a lichidelor.
• Insuficiență medulară / mielosupresie severă: Dacă există antecedente de anemie severă, leucopenie sau trombocitopenie și hemograma nu este adecvată, doza trebuie amânată sau protocolul modificat
• Persoane cu antecedente de reacții alergice severe: Paciente cu antecedente de alergie severă la docetaxel sau la excipientul polisorbat 80. Paciente cu hipersensibilitate la ciclofosfamidă
• Cancer mamar în stadiu precoce cu risc scăzut: La pacientele cu tumoră ≤0,5 cm, fără afectare ganglionară, cu grad scăzut, Ki-67 mic, receptori hormonali pozitivi și aflate după menopauză, terapia hormonală singură poate fi suficientă în locul chimioterapiei. Protocolul TC poate reprezenta supratratament la aceste paciente.
• Status de performanță scăzut / paciente vârstnice: Riscul de toxicitate este mare la pacientele vârstnice, cu comorbidități și scor de performanță ECOG ≥2. Pot fi preferate regimuri alternative cu toxicitate mai mică.
• Insuficiență hepatică sau renală: Prudența este necesară în special din cauza metabolizării hepatice a docetaxelului și eliminării renale a ciclofosfamidei. Trebuie avută grijă dacă enzimele hepatice (AST/ALT) sau bilirubina sunt crescute. La pacientele cu clearance al creatininei <30 ml/min, poate fi necesară reducerea dozei sau o alternativă.
• Sarcină și alăptare: Atât ciclofosfamida, cât și docetaxelul sunt fetotoxice și teratogene. Sunt absolut contraindicate în sarcină.

Situația rambursării prin SGK

În Turcia, tratamentul combinat cu docetaxel și ciclofosfamidă este inclus în mod obișnuit în rambursarea oferită de Instituția de Asigurări Sociale (SGK).

Doze și administrare

Ciclofosfamidă: 600 mg/m², în ziua 1

Docetaxel: 75 mg/m², în ziua 1

Frecvența administrării: O dată la 21 de zile

Numărul total de cicluri: De obicei, 4 cicluri

Calea de administrare: Infuzie intravenoasă (IV)

Premedicație:

• Dexametazonă 8 mg oral (PO), de două ori pe zi, timp de 3 zile, începând cu o zi înainte de administrarea docetaxelului.
• Antagoniștii 5-HT3 (de exemplu, ondansetron, granisetron) și dexametazona asigură și un efect antiemetic. Deoarece regimul este moderat emetogen, această combinație este, de obicei, suficientă.
• Dacă este necesar, se adaugă la premedicație antihistaminice (dacă riscul alergic este mare) și un inhibitor al pompei de protoni (pentru protecție gastrică).

Situații care necesită atenție

• Valorile sanguine (monitorizare hematologică): Hemoleucograma completă trebuie efectuată înainte de tratament și între administrări. Riscul de leucopenie/neutropenie și de infecție este crescut. Dacă este necesar, se oferă suport cu G-CSF (filgrastim).
• Riscul de reacții alergice: Docetaxelul, în special, poate provoca reacții alergice severe. De aceea, premedicația cu dexametazonă este obligatorie. Este necesară prudență la persoanele cu antecedente alergice.
• Riscul de infecție: Imunitatea poate fi suprimată; pacientele trebuie să contacteze imediat medicul în caz de febră, frisoane, durere în gât sau simptome urinare. Neutropenia febrilă impune intervenție de urgență.
• Interacțiuni medicamentoase: Este necesară prudență mai ales la asocierea medicamentelor metabolizate hepatic (de exemplu, anticoagulante, antiepileptice). Toate medicamentele trebuie revizuite de farmacistul oncologic.
• Toxicitate cutanată și unghială: Docetaxelul poate provoca onicoliză (desprinderea unghiei) și erupții cutanate. Utilizarea mănușilor reci poate reduce această reacție adversă (15 minute înainte – 15 minute după).
• Retenție de lichide / edeme: Este una dintre cele mai frecvente reacții adverse ale docetaxelului. Trebuie urmărite umflarea picioarelor și creșterea în greutate. Dexametazona este eficientă în reducerea acestui efect.
• Sarcină și fertilitate: Ciclofosfamida și docetaxelul sunt teratogene, iar sarcina este o contraindicație absolută. Înaintea tratamentului trebuie oferită consiliere privind fertilitatea.
• Paciente vârstnice sau cu comorbidități: La vârstnice și la pacientele cu performanță scăzută, poate fi necesară reducerea dozei sau un alt regim.
• Funcția hepatică și renală: Ciclofosfamida este eliminată renal, iar docetaxelul hepatic. Dacă AST/ALT și creatinina sunt crescute, este necesară ajustarea dozei.
• Aderența și urmărirea pacientei: Controlul regulat o dată la 3 săptămâni este important. Orice reacție adversă, precum greață, oboseală, febră, diaree, constipație sau leziuni bucale, trebuie comunicată medicului.