ფილტვის გავრცელებული წვრილუჯრედოვანი კიბო: ტვინისა და პირველადი სიმსივნის უბნის პროფილაქტიკური რადიოთერაპია

თავის ქალის პროფილაქტიკური დასხივება — ტვინის პროფილაქტიკა

კითხვა: ფილტვის გავრცელებული, გულმკერდით შემოფარგლული წვრილუჯრედოვანი კიბოსას, პირველი ხაზის მკურნალობაზე ძალიან კარგი პასუხის შემდეგ ტვინის პროფილაქტიკური დასხივება (PCI) უნდა ჩატარდეს? რა არის მისი დადებითი და უარყოფითი მხარეები ? გადარჩენაზე სარგებელი არსებობს? რა აჩვენა „იაპონურმა კვლევამ“?

საწყისი ინფორმაცია: ფილტვის წვრილუჯრედოვან კიბოს (SCLC) ტვინის მეტასტაზების მაღალი რისკი ახასიათებს. დიაგნოზისას ტვინის მეტასტაზების გარეშეც, გავრცელებულ სტადიაზე, განსაკუთრებით პირველ წელს, ეს რისკი 60–70%-მდე იზრდება. PCI-ს შეუძლია რისკი აბსოლუტურად 20–40%-ით შეამციროს. თუმცა იმუნოთერაპიის ეპოქაში PCI-ის სიცოცხლის გახანგრძლივების სარგებელი კითხვებს აჩენს.

განსაკუთრებით გავრცელებულ სტადიაზე, საწყის მკურნალობაზე პასუხის მქონე პაციენტებში, ტვინში გავრცელების პრევენციისთვის თავის ქალის პროფილაქტიკური დასხივება (PCI) მრავალი წლის განმავლობაში სტანდარტული მიდგომა იყო.

• შესაძლო სარგებელი: PCI-ის მთავარი უპირატესობაა ტვინის მეტასტაზების რისკის მნიშვნელოვანი შემცირება. მაგალითად, 2015 წელს The Lancet-ში გამოქვეყნებულ ფაზა 3-ის კვლევაში PCI-ის მიმღებ გავრცელებული SCLC-ის პაციენტებში სიმპტომური ტვინის მეტასტაზების სიხშირე 15%-მდე შემცირდა, PCI-ის გარეშე ჯგუფში კი 40% იყო. ამ დაცვის წყალობით 1-წლიანი გადარჩენაც PCI-ის ჯგუფში 27%-ს აღწევდა, მის გარეშე კი 13%-ს რჩებოდა. ამ ისტორიულმა კვლევამ აჩვენა, რომ PCI-მ პირველი წლის გადარჩენა თითქმის გააორმაგა და ამიტომ დიდი ხნით მკურნალობის სტანდარტად დამკვიდრდა.
• შესაძლო რისკები და უარყოფითი მხარეები: PCI-ის მთავარი ნაკლია ნევროლოგიური და კოგნიტიური გვერდითი მოვლენების პოტენციალი . განსაკუთრებით ხანდაზმულ პაციენტებში ტვინის დასხივებამ შეიძლება მეხსიერებისა და კონცენტრაციის პრობლემების მსგავსი გვიანი გვერდითი მოვლენები გამოიწვიოს. ყოველდღიური დასხივების სეანსებიც ამ ასაკისთვის შეიძლება დამღლელი იყოს. თანამედროვე მტკიცებულებები რუტინული PCI-ის გადარჩენაზე გავლენას ეჭვქვეშ აყენებს: იაპონიაში ჩატარებულმა ფაზა 3-ის კვლევამ (Takahashi და სხვ., Lancet Oncol 2017) გავრცელებული სტადიის კარგი პასუხის მქონე პაციენტები, ინტენსიური MRI მეთვალყურეობის პირობით, PCI-ის ნაცვლად დაკვირვების ჯგუფშიც ჩართო. კვლევაში PCI-მ საერთო გადარჩენა არ გაახანგრძლივა — მედიანა PCI-ის ჯგუფში 11.6 თვე იყო, დაკვირვების ჯგუფში კი 13.7 თვე; განსხვავება სტატისტიკურად მნიშვნელოვანი არ იყო (HR=1.27, p=0.094). ანუ ტვინის რეგულარული MRI მეთვალყურეობისას PCI-ით სიცოცხლის გახანგრძლივება ვერ დადასტურდა. თუმცა PCI კვლავ ეფექტიანი იყო ტვინის მეტასტაზების პრევენციისთვის : მეთვალყურეობისას მეტასტაზები PCI-ის მიმღებთა 48%-ში განვითარდა, მის გარეშე კი 69%-ს მიაღწია (p < 0.0001). PCI-ის არმიმღებებში მეტასტაზების განვითარებისას ინტენსიური MRI კონტროლით ისინი ადრეულად გამოვლინდა და 83%-ს ტვინის რადიოთერაპია ჩაუტარდა — PCI-ის ჯგუფშიც 46%-ს დასჭირდა ტვინზე RT. გვერდითი მოვლენების მხრივ, იაპონურ კვლევაში PCI-დან 3. თვეში აღინიშნა Grade 3-4 ანორექსია — 6% — და სისუსტე — 3%, თუმცა მკურნალობასთან დაკავშირებული მძიმე სიკვდილის შემთხვევა არ დაფიქსირებულა. შედეგები აჩვენებს, რომ თუ რეგულარული MRI მეთვალყურეობა შესაძლებელია , გავრცელებულ სტადიაზე PCI „აბსოლუტურად აუცილებელი“ არ არის და ტვინის მეტასტაზის განვითარებისას მისი მკურნალობა შეიძლება. ასევე, ACS-ისა და NCCN-ის რეკომენდაციებით, 70 წელზე უფროს ან მოწყვლად პაციენტებში PCI-ის ნეიროკოგნიტიური ეფექტების გამო გადაწყვეტილება ყურადღებით უნდა მიიღებოდეს.

დასკვნა და რეკომენდაცია: PCI-ის ჩატარების გადაწყვეტილება ასაკის, ფუნქციური მდგომარეობისა და მეთვალყურეობის შესაძლებლობების მიხედვით უნდა იყოს ინდივიდუალური. ხანდაზმულ პაციენტში ტვინის ნორმალური MRI-ით რისკისა და სარგებლის ბალანსი ყურადღებით უნდა შეფასდეს. თუ პაციენტი და ახლობლები ტვინის მეტასტაზების რისკის შესამცირებლად გარკვეულ გაურკვევლობას გადარჩენაზე სარგებლის შესახებ და შესაძლო კოგნიტიურ გვერდით მოვლენებს თანხმდებიან, PCI შეიძლება განიხილებოდეს. მეორე მხრივ, ტვინის MRI-ის რეგულარულად, ყოველ 3 თვეში ჩატარება და მეტასტაზის განვითარებისას დაუყოვნებლივი მკურნალობა მტკიცებულებებზე დაფუძნებული ალტერნატივაც შეიძლება იყოს.

ბოლო წლებში მრავალი ცენტრი, განსაკუთრებით ხანდაზმულ, კარგი პასუხის მქონე გავრცელებული SCLC-ის პაციენტებში, პაციენტთან ერთობლივი გადაწყვეტილებით PCI-ის გამოტოვებას ირჩევს. ამაზე იაპონური კვლევის მიგნებებმა იმოქმედა; სახელმძღვანელოებმაც PCI-ის მიმართ უფრო მოქნილი პოზიცია დაიკავა. მაგალითად, NCCN-ის სახელმძღვანელო ახლა PCI-ს ერთ-ერთ ვარიანტად გვთავაზობს, ხოლო ცუდი ფუნქციური მდგომარეობის ან არსებული ნეიროკოგნიტიური დარღვევის მქონე პაციენტებში არ გვირჩევს.

შეჯამება: PCI ტვინის მეტასტაზებს მნიშვნელოვნად ამცირებს, თუმცა გადარჩენაზე სარგებელი MRI მეთვალყურეობის ქვეშ მყოფ პაციენტებში არ დადასტურებულა. ხანდაზმულებში PCI-ის შესაძლო კოგნიტიური ზიანის გათვალისწინებით, ინტენსიური MRI მეთვალყურეობის ალტერნატივა სერიოზულად უნდა განიხილებოდეს.

პირველადი სიმსივნის კონსოლიდაციური რადიოთერაპია — გულმკერდის დასხივება

კითხვა: იმუნოქიმიოთერაპიაზე (კარბოპლატინი-ეტოპოზიდი + ატეზოლიზუმაბი) ძალიან კარგი პასუხის, თუმცა არარეზექტაბელური, გულმკერდით შემოფარგლული გავრცელებული SCLC-ის შემთხვევაში პირველად სიმსივნესა და შუასაყარზე კონსოლიდაციური რადიოთერაპია უნდა ჩატარდეს? თუ ჩატარდება, SBRT — სხეულის სტერეოტაქსიური რადიოთერაპია — თუ ჩვეულებრივი ფრაქციონირება? როგორ მოქმედებს ეს მიდგომა 1-წლიან დაავადების გარეშე გადარჩენასა და საერთო გადარჩენაზე ?

საწყისი ინფორმაცია: გავრცელებული SCLC-ის დროს სისტემური მკურნალობის შემდეგ ჩვეულებრივ გულმკერდში ნარჩენი დაავადება რჩება და მრავალ შემთხვევაში პირველ წელსვე გულმკერდში რეციდივდება. ატეზოლიზუმაბის მსგავსი იმუნური საკონტროლო წერტილის ინჰიბიტორები სისტემურ კონტროლს აუმჯობესებს, თუმცა ზოგ პაციენტში გულმკერდის ადგილობრივი კონტროლი კვლავ პრობლემად რჩება. ამიტომ სისტემურ მკურნალობაზე მოპასუხე პაციენტებში გულმკერდის კონსოლიდაციური რადიოთერაპიის (TRT) გამოყენება შეისწავლეს.

მტკიცებულებებზე დაფუძნებული სარგებელი: 2015 წელს Lancet-ში გამოქვეყნებულმა ფაზა 3-ის CREST კვლევამ გავრცელებული SCLC-ის მქონე პაციენტები, რომლებმაც პლატინა-ეტოპოზიდის პირველ 4-6 ციკლს უპასუხეს, 30 Gy/10 ფრაქციის გულმკერდის დასხივება + PCI-ის ან მხოლოდ PCI-ის ჯგუფებად დაყო. ანუ ორივე ჯგუფმა PCI მიიღო, ექსპერიმენტულ ჯგუფს კი გულმკერდზე RT დაემატა.

• დაავადების კონტროლზე — PFS-ზე — გავლენა: TRT-მ დაავადების პროგრესირება მნიშვნელოვნად შეანელა. პროგრესირების რისკი მნიშვნელოვნად შემცირდა (HR=0.73, p=0.001). 6. თვეში რეციდივის გარეშე გადარჩენა RT-ის ჯგუფში 24%, საკონტროლოში კი 7% იყო — 17% სხვაობა. გულმკერდში რეციდივის სიხშირე RT-ის ჯგუფში 19.8%, საკონტროლოში კი 46% იყო — ადგილობრივი რეციდივის რისკი განახევრდა.
• გავლენა გადარჩენაზე: 1-წლიანი გადარჩენა RT-ის ჯგუფში 33%, საკონტროლოში 28% იყო (p=0.066). თუმცა 2-წლიანი გადარჩენა RT-ის ჯგუფში 13%, საკონტროლოში კი 3% იყო და ეს 10%-იანი სხვაობა სტატისტიკურად მნიშვნელოვანია (p=0.004). ხანგრძლივი გადარჩენის ზრდა გამოკვეთილია.
• ამტანობა და გვერდითი მოვლენები: 30 Gy-ის სქემას ჩვეულებრივ კარგად იტანდნენ. მძიმე ტოქსიკურობის განსხვავება არ გამოვლენილა. ყველაზე ხშირი იყო Grade 3 დაღლილობა — 11%. 2023 წლის იტალიურ დაკვირვებით კვლევაშიც პაციენტების 66%-ში დასხივებულ უბანში პროგრესირება არ განვითარებულა და მკურნალობა უმეტესად პრობლემის გარეშე დასრულდა.

ამ შედეგებზე დაყრდნობით მკვლევრები გულმკერდის რადიოთერაპიის სტანდარტულ მოვლაზე დამატებას ურჩევენ. თანამედროვე საერთაშორისო სახელმძღვანელოებიც ასევე, გულმკერდით შემოფარგლული ან მეტასტაზების კონტროლის მქონე გავრცელებული სტადიის პაციენტებში TRT-ს ინდივიდუალურად განხილვას გვთავაზობს. ეს განსაკუთრებით მნიშვნელოვანია მოცულობითი შუასაყრის დაავადების ან ნარჩენი სიმსივნის არსებობის შემთხვევაში.

SBRT თუ ჩვეულებრივი ფრაქციონირება?

TRT-ის ჩატარებისას ტექნიკისა და დოზის არჩევა მნიშვნელოვანია. CREST-ში გამოყენებული 30 Gy / 10 ფრაქციის სქემა უსაფრთხო და ასატანი აღმოჩნდა. ზოგი ცენტრი 45 Gy / 15 ფრაქციასაც იყენებს.

SBRT — სხეულის სტერეოტაქსიური რადიოთერაპია — ადრეული სტადიის SCLC-ისთვის ოპერაციის ალტერნატივად შესაფერისია. თუმცა გავრცელებულ სტადიაზე ჩვეულებრივ რამდენიმე უბნის დასხივება არის საჭირო. SBRT მხოლოდ მცირე, ერთკეროვან და კრიტიკული სტრუქტურებისგან დაშორებულ წარმონაქმნებში უნდა განიხილებოდეს.

SBRT-ის უპირატესობაა მოკლე მკურნალობა. თუმცა ნაკლია მაღალი დოზით ბრონქების, მსხვილი სისხლძარღვებისა და საყლაპავის მსგავს სტრუქტურებთან ახლოს სერიოზული რისკის შექმნა. ამიტომ ჩვეულებრივი RT უფრო შესაფერისია, განსაკუთრებით რამდენიმე კერის ან ცენტრალური მდებარეობისას. თუ მხოლოდ ერთი იზოლირებული მცირე სიმსივნური კერაა , მულტიდისციპლინურმა კონსილიუმმა შეიძლება SBRT-ც შეაფასოს.

დასკვნა და რეკომენდაცია

მტკიცებულებები აჩვენებს, რომ პირველადი სიმსივნის რადიოთერაპიის დამატება დაავადების ხელახლა გამოვლენას აყოვნებს და ზოგი პაციენტის ხანგრძლივი გადარჩენის შესაძლებლობას ზრდის .

მკურნალობის გეგმა პაციენტის ზოგადი მდგომარეობის მიხედვით უნდა შეიქმნას: ხანდაზმულ და შესაძლო თანმხლები დაავადებების მქონე პაციენტშიც კი 2-კვირიანი 30 Gy-ის სქემა ჩვეულებრივ ასატანია, ამიტომ ეს სტანდარტული მიდგომა გონივრული არჩევანია.

SBRT, თუ სამიზნე უბანი შეზღუდულია და პაციენტს ხანგრძლივ სეანსებზე დასწრება არ შეუძლია , ალტერნატივად შეიძლება განიხილებოდეს; თუმცა მაღალი დოზით მკურნალობის გამო პაციენტების ყურადღებით შერჩევაა საჭირო.

ამრიგად, პირველადი სიმსივნის კონსოლიდაციური RT ამ სცენარში შეიძლება სასარგებლო იყოს; შეყვანის მეთოდის არჩევისას გასათვალისწინებელია სიმსივნის გავრცელება, პაციენტის ამტანობა და ცენტრის გამოცდილება .

პაციენტს მკაფიოდ უნდა განემარტოს, რომ ამ მიდგომით მისი 1-წლიანი დაავადების გარეშე გადარჩენა შეიძლება მნიშვნელოვნად გაუმჯობესდეს — განსაკუთრებით პირველ 6 თვეში პროგრესირების რისკი მნიშვნელოვნად შემცირდეს — და გრძელვადიანად სიცოცხლის ხანგრძლივობას შეეწყოს ხელი .

ასევე, ატეზოლიზუმაბის შემანარჩუნებელ მკურნალობასთან ერთად RT-ის შესახებ მონაცემები შეზღუდულია, თუმცა არსებულ კვლევებში მძიმე უარყოფითი ურთიერთქმედება არ აღწერილა. ამიტომ იმუნოთერაპიის მიმღებ პაციენტშიც შეიძლება RT ჩატარდეს, თუ შესაფერისია.

საერთო შეფასება

შეჯამების სახით, ტვინის პროფილაქტიკის გადაწყვეტილება ინდივიდუალური უნდა იყოს; გულმკერდის კონსოლიდაციური რადიოთერაპია კი კარგი პასუხისა და გულმკერდში ნარჩენი დაავადების მქონე გავრცელებული SCLC-ის პაციენტებში უნდა განიხილებოდეს.

ამ კომბინირებული მიდგომით როგორც შორეული მეტასტაზების რისკის — PCI-ით — ისე ადგილობრივი რეციდივის რისკის — გულმკერდის RT-ით — შემცირებით, შესაფერის პაციენტებში უფრო ხანგრძლივი დაავადების გარეშე და საერთო გადარჩენის შესაძლებლობა იზრდება.

ორივე მკურნალობაზე გადაწყვეტილებისას პაციენტის ასაკი, ფუნქციური მდგომარეობა და სურვილები უნდა იქნეს გათვალისწინებული; მულტიდისციპლინურმა გუნდმა პაციენტს ინფორმაცია უნდა მიაწოდოს და ინდივიდუალური მკურნალობის გეგმა შექმნას.