الإفراط في استخدام العلاج المناعي لدى المرضى المحتضرين

العلاج المناعي, تطور واعد في علاج السرطان. لكن هل قد يُستخدم أكثر من اللازم في بعض الظروف، وخصوصًا في نهاية الحياة؟ هذا السؤال مهم لإعادة تقييم دوره في علاج السرطان.

قصص نجاح نادرة لكنها مؤثرة

عندما لا يستجيب مريض للكيميائي، قد يكون المناعي بصيص أمل. فمثلًا نعرف أن بعض مرضى السرطان المتقدم غير المستجيبين للكيميائي، لكن أورامهم تحمل خصائص جينية معينة مثل TMB-H, MSI-H وما شابه، يستجيبون جيدًا وطويلًا للمناعي. وتزيد هذه النتائج الناجحة جاذبيته، وقد تجعل المرضى والأطباء يفكرون «ولم لا؟» من حيث تجربته.

لكن المقاربة المتفائلة قد تؤدي إلى الإفراط في المناعي بنهاية الحياة. ونشهد استخدامه في حالات بلا موافقة FDA، إدارة الغذاء والدواء الأمريكية، ولا بيانات كافية، مثل النقيلي من سرطان المبيض, في هذه الحالات.

مواجهة الحقائق

من النادر أن يحقق المناعي نتائج معجزة في نهاية الحياة، ولا يمكن حاليًا التنبؤ الواضح بمن سيحصل عليها. ومع أن آثاره عادةً أقل من الكيميائي، ينبغي ألا ننسى إمكان حدوث آثار خاصة بالعلاج المناعي خطيرة ومهددة للحياة أيضًا.

في مثال أبلغت عنه الدكتورة لورا بيتريلو من Massachusetts General Hospital، توفيت امرأة عمرها 95 سنة مصابة بسرطان نقيلي بسبب التهاب قولون شديد ناجم عن المناعي ومضاعفاته في المستشفى. ومع ندرة هذه التفاعلات الخطيرة، قد تؤثر حتى الآثار الأخف سلبًا في جودة الحياة.

حتى إن كانت الآثار قليلة نسبيًا، فقد يجعل إعطاء المناعي المرضى يقضون وقتهم المحدود في المستشفى بالتسريب بدل المنزل. كذلك لا يُحالون عادةً إلى مراكز نهاية الحياة، أي الرعاية التلطيفية ويموتون في المستشفى. وإلى جانب ذلك، تشكل التكلفة قلقًا مهمًا؛ فقد تبلغ الدورة الواحدة في الولايات المتحدة 20 ألف دولار، وفي بلدنا 3-5 آلاف دولار، مما قد يسبب صعوبات مالية.

في 4 يناير 2024، JAMA Oncologyنُشرت فيها دراسة قدمت لنا بيانات مهمة في هذا الشأن.

أبرز النتائج

1. معدلات بدء المناعي في آخر 30 يومًا: كُشف في الدراسة، بين مرضى الميلانوما والرئة والكلى بالمرحلة IV، أن بدء المناعي في آخر 30 يومًا من الحياة ازداد أربعة إلى خمسة أضعاف.

2. المرضى الذين توفوا خلال آخر 30 يومًا:

   • ارتفعت نسبة متلقي المناعي بين مرضى الميلانوما من %0.8 إلى %4.3.
   • لدى مرضى KHDAK، أي سرطان الرئة غير صغير الخلايا، ارتفعت من %0.9 إلى %3.2.
   • ولدى سرطان الخلايا الكلوية ارتفعت من %0.5 إلى %2.6.

3. بقاء المرضى الذين بدأوا المناعي:

   • من 71 ألف مريض شاركوا، توفي 5192، أي %7.3، خلال أول 30 يومًا بعد بدء المناعي.
   • وبقي 66 ألفًا، أي %92.7، أحياء لأكثر من 30 يومًا.

4. مدة البقاء بحسب حالة الأداء:

   • لدى درجة ECOG 0-1، كان وسيط البقاء 14.3 شهرًا، بينما لدى درجة ≥2 لم تتجاوز المدة 4.5 أشهر.

ينبغي ألا تُترك العلاجات المناعية للنهاية بعد الآن

لم يعد المناعي ملاذًا أخيرًا في علاج السرطان، بل يُطبق عادةً في الخط الأول. ويؤثر هذا التغير إيجابيًا في توازن التكلفة والفائدة، ويسهم في تقليل استخدامه لدى المنومين بالمستشفى. لكن لنجاح المناعي والعلاجات المبتكرة الأخرى، فإن الاختبارات الجينومية وتحديد المرضى الذين سيستفيدون أكثر بهذه الاختبارات أمر بالغ الأهمية.

في النتيجة، مع جميع أوجه الغموض والتحديات، يبقى توجيه المرضى بصورة صحيحة صعبًا. والقرار المشترك بين المريض والطبيب مهم للغاية. وعند قرار المناعي، يلزم منظور أوسع بدل التركيز فقط على قصص النتائج الاستثنائية. فإمكان إعطاء طريقة علاجية لا يعني وجوب إعطائها دائمًا.