Чрезмерное применение иммунотерапии у умирающих пациентов

Иммунотерапия, несомненно, стала многообещающим достижением в лечении рака. Но не применяется ли она в отдельных ситуациях, особенно в конце жизни, чаще, чем необходимо? Этот вопрос важен для переосмысления роли иммунотерапии в онкологии.

Редкие, но впечатляющие истории успеха

Если пациент не отвечает на химиотерапию, иммунотерапия может дать надежду. Например, известно, что некоторые пациенты с распространённым раком, не ответившие на химиотерапию, но имеющие опухоли с определёнными генетическими особенностями, такими как TMB-H, MSI-H , хорошо и длительно отвечают на иммунотерапию. Такие успехи делают этот метод привлекательнее и побуждают пациентов и врачей думать: «Почему бы не попробовать?».

Однако этот оптимистичный подход может приводить к избыточному применению иммунотерапии в конце жизни. Мы видим, как её назначают в некоторых ситуациях без одобрения FDA (Управления по контролю за продуктами и лекарствами США) и достаточных данных, например при метастатическом раке яичников.

Посмотреть правде в глаза

Чудесные результаты иммунотерапии в конце жизни редки, и сейчас невозможно уверенно предсказать, у кого возникнет такой ответ. Хотя иммунотерапия обычно вызывает меньше побочных эффектов, чем химиотерапия, нельзя забывать и о возможности серьёзных, угрожающих жизни специфических побочных эффектов иммунотерапии .

Доктор Laura Petrillo из Massachusetts General Hospital привела пример 95-летней женщины с метастатическим раком, которая умерла в больнице от осложнений, вызванных тяжёлым колитом вследствие иммунотерапии . Хотя такие тяжёлые реакции редки, даже менее выраженные побочные эффекты могут ухудшить качество жизни пациентов.

Даже при относительно небольшом числе побочных эффектов иммунотерапия может заставить пациентов провести оставшееся время на инфузиях в больнице вместо того, чтобы быть дома. Кроме того, таких пациентов часто не направляют в хосписы — центры паллиативной помощи в конце жизни, и они умирают в больнице. Значимую тревогу вызывает и стоимость: до 20 тысяч долларов за цикл в США (3-5 тысяч долларов в Турции), что может создавать финансовые трудности.

4 января 2024 года в журнале JAMA Oncology было опубликовано исследование, представившее важные данные по этому вопросу.

Основные результаты

1. Частота начала иммунотерапии в последние 30 дней жизни: Исследование выявило, что среди пациентов с меланомой, раком лёгкого и почки IV стадии частота начала иммунотерапии в последние 30 дней жизни увеличилась в четыре–пять раз.

2. Пациенты, умершие в течение последних 30 дней:

   • Доля получавших иммунотерапию пациентов с меланомой выросла с 0,8% до 4,3%.
   • При НМРЛ (немелкоклеточном раке лёгкого) этот показатель вырос с 0,9% до 3,2%.
   • При почечно-клеточном раке он увеличился с 0,5% до 2,6%.

3. Выживаемость пациентов, начавших иммунотерапию:

   • Из 71 тысячи участников исследования 5192 (7,3%) умерли в первые 30 дней после начала иммунотерапии.
   • Ещё 66 тысяч пациентов (92,7%) прожили более 30 дней.

4. Продолжительность выживаемости в зависимости от функционального состояния:

   • Медиана выживаемости при функциональном статусе ECOG 0-1 составляла 14,3 месяца, а при оценке ≥2 — всего 4,5 месяца.

Иммунотерапию больше не следует оставлять напоследок

Иммунотерапия уже перестаёт быть последним средством и обычно применяется как лечение первой линии. Это улучшает соотношение затрат и пользы и помогает сократить её применение у госпитализированных пациентов. Но для успеха иммунотерапии и других инновационных методов лечения рака крайне важно с помощью геномных тестов определить пациентов, которые получат от них наибольшую пользу.

Таким образом, с учётом всех неопределённостей и трудностей помочь пациенту сделать правильный выбор по-прежнему непросто. Особенно важно совместное принятие решения пациентом и врачом. Обсуждая иммунотерапию, следует предлагать более широкую картину, а не сосредоточиваться лишь на историях исключительного успеха. Возможность назначить лечение ещё не означает, что его всегда нужно назначать.