علاج سرطان المثانة الغازي للعضلات دون استئصال المثانة بالكامل

تشير دراسة جديدة إلى أن نسبة كبيرة من مرضى سرطان المثانة الذي غزا الطبقة العضلية قد يتجنبون جراحة استئصال المثانة بالكامل، ويحققون بقاءً طويل الأمد دون مرض مع مثانة تؤدي وظيفتها.

من بين متلقي استئصال الورم المحافظ على المثانة مع العلاج الجهازي الكيميائي المناعي، حقق نحو نصف المرضى الـ64 استجابة سريرية كاملة (kTY) في التحليل المرحلي بعد 1 سنة.

تأتي النتائج الجديدة، المعروضة في الاجتماع السنوي الافتراضي للجمعية الأمريكية لعلم الأورام السريري (ASCO) لعام 2021، من تجربة المرحلة 2 المسماة HCRN GU 16-257 ، وقد أبلغ عنها الدكتور Matt D. Galsky.

يمكن أدناه رؤية مراحل سرطان المثانة:

من أين جاءت فكرة علاج سرطان المثانة دون جراحة؟

في الواقع، يُعرف منذ وقت طويل أن هذا النهج العلاجي، المتضمن استئصال ورم المثانة عبر الإحليل (TURBT) ثم العلاج الجهازي، فعال لتحقيق بقاء دائم للمثانة لدى نسبة تصل إلى 40% من مرضى سرطان المثانة الغازي للعضلات. كما ترتبط هذه الاستجابة ارتباطًا قويًا بالبقاء الطويل الأمد دون مرض.

لكن البيانات السابقة لم تكن كافية لترسيخ هذا النهج؛ وأشار الدكتور Galsky إلى 3 عوائق واضحة:

1. قلة الدراسات الاستباقية التي تقيّم النهج؛
2. عدم الاتساق بين النهج المختلفة في تعريف الاستجابة السريرية الكاملة وقياسها؛ و
3. الفهم المحدود لدور استئصال المثانة المتأخر لدى من يحدث لديهم نكس.

أهمية الدراسة

استئصال المثانة الجذري جراحة كبرى تتطلب تحويل مجرى البول، بما له من آثار تغير الحياة. وإذا استطعنا تحديد أي مرضى سرطان المثانة الغازي للعضلات يُعالَجون بالكامل بالاستئصال عبر الإحليل والعلاج الجهازي وحدهما، فقد تتجنب مجموعة من المرضى استئصال المثانة، ويصبح البقاء دون مرض طويل الأمد مع مثانة سليمة ممكنًا.

لهذا الغرض، صمم الدكتور Galsky وزملاؤه تجربة HCRN GU 16-257. واستندوا إلى بيانات جديدة تشير إلى أن الطفرات في جينات الاستجابة لأذيات DNA (تغيرات DDR) حساسة للعلاج الكيميائي القائم على سيسبلاتين وترتبط بارتفاع عبء الطفرات الورمية (TMB) (ومن ثم بالحساسية المحتملة للعلاج المناعي)، وأرادوا اختبار فرضيتهم. أي إنهم استخدموا حالتي DDR وTMB للتنبؤ بالاستجابة للعلاج الجهازي بوصفهما واسمين حيويين للعلاج المناعي. 

سُجل 76 مريضًا في سبعة مراكز بين أغسطس 2018 ونوفمبر 2020. وخضع 64 منهم لـTURBT و4 دورات من جيمسيتابين وسيسبلاتين مع مثبط نقطة التفتيش نيفولوماب كعلاج جهازي.

حقق 31 مريضًا (48%) استجابة سريرية كاملة (kTY) خلال متابعة وسيطة مدتها 13.7 شهرًا.

اختار أحد من حققوا kTY استئصال المثانة فورًا؛ وأظهر فحص الباثولوجيا وجود ورم حليمي منخفض الدرجة. وخضع 6 من أصل 8 مرضى حدث لديهم نكس موضعي لاستئصال المثانة.

كان معظم المشاركين رجالًا (79%)؛ وكان العمر الوسيط 69. وكان التسجيل يتطلب سرطان مثانة ظهاريًا بوليًا في المرحلة cT2-T4a مع الملاءمة لسيسبلاتين؛ وكانت لدى 56% مرحلة cT2، ولدى 32% مرحلة cT3، ولدى 12% مرحلة cT4.

تضمن العلاج 4 دورات من جيمسيتابين وسيسبلاتين ونيفولوماب، تلتها إعادة تحديد المرحلة سريريًا بفحص خلايا البول وتصوير المثانة وتنظيرها والخزعة ذات الصلة.

كيف تُعرّف الاستجابة السريرية الكاملة (kTY)؟

عرّف المؤلفون kTY تحديدًا بأنها عدم وجود شذوذ بعد الدورة 4 في تصوير الأورام وفي فحص خلايا البول بعد الدورة 4، وعدم وجود دليل مرض يتجاوز الأورام الحليمية منخفضة الدرجة في خزعة المثانة بعد الدورة 4. وكان من حققوا ذلك مناسبين للاستمرار دون استئصال المثانة، وتلقي نيفولوماب للصيانة أسبوعيًا لثماني دورات.

خضع من لم يحققوا kTY لاستئصال المثانة.

كان العلاج آمنًا عمومًا، ولم يتحقق أي معيار لإيقاف التجربة مبكرًا. وشملت هذه المعايير، لدى من حققوا kTY، معدلات مرتفعة من الدرجة 3 أو أعلى من الآثار الجانبية المرتبطة بالمناعة ومعدلات مرتفعة من النكس النقيلي و/أو النكس الغازي للعضلات.

الواسمات الحيوية الجينية

الفحوص الجينية أظهرت أن عبء طفرات ورمية قدره 10 mut/MB أو أكثر، أو تغيرات في ERCC2، يرتبط ارتباطًا مهمًا بتحقيق kTY.

النتيجة

تشير هذه النتائج إلى إمكان البقاء دون نكس مع مثانة سليمة بعد TURBT والعلاج الجهازي في سرطان المثانة الغازي للطبقة العضلية. وتلزم دراسات إضافية لتقييم دوام الاستجابات المرصودة ودور الواسمات الجينومية في خوارزميات التدبير.