Tratamentul cancerului de vezică urinară extins în mușchi, fără îndepărtarea întregii vezici

Un studiu nou arată că, în cazul unui cancer de vezică urinară extins în stratul muscular, o mare parte dintre pacienți ar putea evita cistectomia, operația prin care se îndepărtează întreaga vezică urinară, și ar putea avea supraviețuire îndelungată fără boală, cu o vezică funcțională.

Excizia tumorii cu păstrarea vezicii urinare plus tratamentul sistemic cu chimio-imunoterapie au dus la răspunsuri clinice complete (kTY) la aproximativ jumătate dintre cei 64 de pacienți, în analiza intermediară la 1 an.

Aceste rezultate noi, prezentate la reuniunea anuală virtuală 2021 a American Society of Clinical Oncology (ASCO), provin din studiul clinic de fază 2 HCRN GU 16-257 și au fost raportate de Dr. Matt D. Galsky.

Mai jos pot fi văzute stadiile cancerului de vezică urinară:

De unde a apărut ideea tratării cancerului de vezică urinară fără operație?

De fapt, se știe de mult că această abordare terapeutică, incluzând rezecția transuretrală a tumorii vezicale (TURBT), urmată de tratament sistemic, este eficientă pentru obținerea unei supraviețuiri durabile cu vezica păstrată la până la 40% dintre pacienții cu cancer de vezică urinară invaziv muscular. În plus, acest răspuns este puternic asociat cu supraviețuirea pe termen lung fără boală.

Totuși, datele anterioare erau insuficiente pentru consacrarea acestei abordări terapeutice; Dr. Galsky a subliniat 3 obstacole distincte:

1. Puține studii prospective care evaluează abordarea;
2. Inconsecvența definirii și măsurării răspunsului clinic complet între abordări; și
3. Înțelegerea limitată a rolului cistectomiei amânate la pacienții cu recidivă.

Importanța studiului

Cistectomia radicală este o operație majoră și necesită devierea fluxului urinar, cu efecte care schimbă viața. Evident, dacă putem identifica pacienții la care cancerul de vezică urinară invaziv muscular este tratat complet numai prin rezecție transuretrală și tratament sistemic, un grup de pacienți ar putea evita cistectomia și ar putea supraviețui mult timp fără boală, cu o vezică intactă.

În acest scop, Dr. Galsky și colegii săi au conceput studiul HCRN GU 16-257. Ei au urmărit să își testeze ipotezele, pornind de la date noi care sugerează că mutațiile genelor de răspuns la leziunile DNA (modificările DDR) sunt sensibile la chimioterapia pe bază de cisplatină și asociate cu o creștere a încărcăturii mutaționale tumorale (TMB) (și, astfel, potențial sensibile la imunoterapie). Cu alte cuvinte, pentru a prezice răspunsul la tratamentul sistemic, au folosit, ca biomarkeri ai imunoterapiei, statusurile DDR și TMB. 

Pentru studiu au fost înrolați 76 de pacienți în șapte centre, între august 2018 și noiembrie 2020. Dintre aceștia, 64 au beneficiat de TURBT și tratament sistemic în 4 cicluri cu gemcitabină și cisplatină plus inhibitorul punctului de control nivolumab.

31 dintre pacienți (48%) au obținut un răspuns clinic complet (kTY) în timpul unei urmăriri mediane de 13,7 luni.

Un pacient care a obținut kTY a preferat cistectomia imediată; examinarea anatomopatologică a arătat o tumoră papilară de grad scăzut. Dintre cei 8 pacienți cu recidivă regională, 6 au beneficiat de cistectomie.

Participanții la studiu erau în majoritate bărbați (79%); vârsta mediană era de 69 de ani. Pentru înrolare trebuiau să aibă cancer urotelial al vezicii urinare în stadiul cT2-T4a și să fie eligibili pentru cisplatină; 56% aveau boală în stadiul cT2, 32% în stadiul cT3 și 12% în stadiul cT4.

Tratamentul includea 4 cicluri de gemcitabină, cisplatină și nivolumab, urmate de restadializare clinică prin citologie urinară, imagistica vezicii urinare, cistoscopie și biopsia aferentă.

Cum este definit răspunsul clinic complet (kTY)?

Autorii au definit riguros răspunsul clinic complet prin absența anomaliilor după ciclul 4 la imagistica oncologică și la citologia urinară după ciclul 4 și prin absența dovezilor de boală mai importantă decât tumorile papilare de grad scăzut la biopsia vezicii urinare după ciclul 4. Pacienții care au obținut un kTY astfel definit au fost considerați eligibili să continue fără cistectomie și să primească nivolumab de întreținere în fiecare săptămână, timp de opt cicluri.

Pacienții care nu au obținut kTY au beneficiat de cistectomie.

Tratamentul a fost, în general, sigur și nu a fost îndeplinit niciunul dintre criteriile de oprire precoce a studiului. Aceste criterii includeau, printre cei care au obținut kTY, rate mari de efecte adverse asociate sistemului imunitar de grad 3 sau mai mare și rate mari de boală cu invazie musculară și/sau metastatică, sub formă de recidivă.

Biomarkeri genetici

Testele genetice au arătat că o încărcătură mutațională tumorală de 10 mut/MB sau mai mare ori modificările ERCC2 erau asociate semnificativ cu obținerea kTY.

Concluzie

Aceste constatări arată că, în cancerul de vezică urinară extins în stratul muscular, supraviețuirea fără recidivă cu o vezică intactă este posibilă după TURBT și tratament sistemic. Sunt necesare studii suplimentare pentru evaluarea durabilității răspunsurilor observate și a rolului biomarkerilor genomici în algoritmii de management.