درمان سرطان مثانه گسترش‌یافته به عضله، بدون برداشتن تمام مثانه

مطالعه‌ای تازه درباره سرطان مثانه گسترش‌یافته به لایه عضلانی نشان می‌دهد بخش بزرگی از بیماران ممکن است بتوانند از سیستکتومی، یعنی برداشتن کامل مثانه، پرهیز کنند و با مثانه‌ای کارآمد، بقای طولانی‌مدتِ بدون بیماری داشته باشند.

برداشت تومور با حفظ مثانه، همراه با شیمی‌درمانی و ایمنی‌درمانی سیستمیک در 64 بیمار انجام شد؛ حدود نیمی از آن‌ها در تحلیل میان‌دوره‌ای 1ساله، پاسخ کامل بالینی (kTY) داشتند.

این نتایج تازه که در نشست سالانه مجازی American Society of Clinical Oncology (ASCO) در سال 2021 ارائه شدند، از کارآزمایی بالینی فاز-2 HCRN GU 16-257 به دست آمده‌اند و دکتر Matt D. Galsky آن‌ها را گزارش کرده است.

در زیر مراحل سرطان مثانه دیده می‌شوند:

ایده درمان سرطان مثانه بدون جراحی از کجا آمد؟

از مدت‌ها پیش معلوم بوده رویکرد برداشت تومور مثانه از راه مجرا (TURBT) و سپس درمان سیستمیک، در حداکثر %40 از بیماران با سرطان مثانه نفوذکرده به عضله، برای دستیابی به بقای پایدار با مثانه مؤثر است. این پاسخ همچنین ارتباط زیادی با بقای طولانی‌مدت بدون بیماری دارد.

اما داده‌های پیشین برای تثبیت این رویکرد کافی نبودند. دکتر Galsky به 3 مانع روشن اشاره کرد:

1. کمبود مطالعات آینده‌نگر برای ارزیابی رویکرد؛
2. ناهماهنگی در تعریف و سنجش پاسخ کامل بالینی در میان رویکردها؛ و
3. شناخت محدود نقش سیستکتومیِ با تأخیر در بیمارانی که عود دارند.

اهمیت مطالعه

سیستکتومی رادیکال جراحی بزرگی است و به انحراف مسیر ادرار نیاز دارد که زندگی را تغییر می‌دهد. اگر بتوان مشخص کرد سرطان مثانه نفوذکرده به عضله در کدام بیماران فقط با برداشت از راه مجرا و درمان سیستمیک به‌تنهایی، به‌طور کامل درمان می‌شود، گروهی می‌توانند از سیستکتومی پرهیز کنند و بقای طولانی‌مدت بدون بیماری با مثانه‌ای سالم ممکن شود.

برای این هدف، دکتر Galsky و همکاران کارآزمایی HCRN GU 16-257 را طراحی کردند. داده‌های تازه مطرح می‌کردند جهش‌های ژن‌های پاسخ به آسیب DNA، یعنی تغییرات DDR، به شیمی‌درمانی مبتنی بر سیس‌پلاتین حساس‌اند و با افزایش بار جهشی تومور (TMB) ارتباط دارند و بنابراین ممکن است به ایمنی‌درمانی حساس باشند. آن‌ها با تکیه بر این داده‌ها، فرضیه خود را آزمودند؛ یعنی برای پیش‌بینی پاسخ به درمان سیستمیک، از وضعیت DDR و TMB به‌عنوان نشانگرهای زیستی ایمنی‌درمانی استفاده کردند. 

از اوت 2018 تا نوامبر 2020، در هفت مرکز 76 بیمار ثبت‌نام شدند. از آن‌ها، 64 نفر تحت TURBT و درمان سیستمیک شامل 4 دوره جم‌سیتابین و سیس‌پلاتین همراه با مهارکننده نقطه وارسی نیوولوماب قرار گرفتند.

در 31 بیمار (%48)، طی میانه پیگیری 13.7ماهه، پاسخ کامل بالینی (kTY) به دست آمد.

یک بیمار با پاسخ کامل بالینی، سیستکتومی فوری را برگزید؛ پاتولوژی تومور پاپیلری کم‌درجه را نشان داد. از 8 بیمار با عود ناحیه‌ای، 6 نفر سیستکتومی شدند.

بیشتر شرکت‌کنندگان مرد بودند (%79) و میانه سن 69 سال بود. ورود به مطالعه نیازمند سرطان اوروتلیال مثانه مرحله cT2-T4a و مناسب بودن برای سیس‌پلاتین بود. %56 بیماری cT2، %32 بیماری cT3 و %12 بیماری cT4 داشتند.

درمان شامل 4 دوره جم‌سیتابین، سیس‌پلاتین و نیوولوماب، سپس مرحله‌بندی دوباره بالینی با سیتولوژی ادرار، تصویربرداری مثانه، سیستوسکوپی و نمونه‌برداری مربوط بود.

پاسخ کامل بالینی (kTY) چگونه تعریف می‌شود؟

تعریف دقیق نویسندگان از پاسخ کامل بالینی، نبود ناهنجاری پس از دوره 4. در تصویربرداری انکولوژیک و سیتولوژی ادرار پس از دوره 4.، و نبود شواهد بیماری فراتر از تومور پاپیلری کم‌درجه در نمونه‌برداری مثانه پس از دوره 4. بود. بیمارانی که این پاسخ را داشتند، واجد شرایط ادامه بدون سیستکتومی و دریافت نیوولوماب نگهدارنده، هر هفته برای هشت دوره، شناخته شدند.

بیمارانی که پاسخ کامل بالینی نداشتند سیستکتومی شدند.

درمان در مجموع ایمن بود و هیچ‌یک از معیارهای توقف زودهنگام مطالعه رخ نداد. این معیارها شامل میزان بالای عوارض درجه 3. یا بالاتر در میان افراد با پاسخ کامل بالینی، از نوع عوارض مرتبط با دستگاه ایمنی و میزان بالای عودهای مهاجم به عضله و/یا متاستاتیک (بازگشت بیماری) بود.

نشانگرهای زیستی ژنتیکی

آزمایش‌های ژنتیکی نشان دادند بار جهشی تومور برابر با 10 mut/MB یا بیشتر، یا تغییرات ERCC2، با دستیابی به پاسخ کامل بالینی ارتباط معنادار داشت.

نتیجه

این یافته‌ها نشان می‌دهند در سرطان مثانه گسترش‌یافته به لایه عضلانی، پس از TURBT و درمان سیستمیک، بقای بدون عود با مثانه‌ای سالم ممکن است. برای ارزیابی دوام پاسخ‌های مشاهده‌شده و نقش نشانگرهای ژنومی در الگوریتم‌های مدیریت بیماری، مطالعات بیشتری لازم است.