Kasa yayılmış mesane kanserinde, mesanenin tamamını almadan tedavi

Yeni bir çalışma, kas tabakasına yayılmış mesane kanserli hastaların büyük bir bölümünün mesanenin tamamen alındığı sistektomi ameliyatından kaçınabileceğini ve işlevsel bir mesane ile uzun süreli hastalıksız sağkalıma sahip olabileceğini göstermektedir.

Mesane koruyucu tümör çıkarılması artı sistemik kemo-immünoterapi uygulanan 64 hastanın yaklaşık yarısı, 1 yıllık ara analizde, klinik tam yanıtlara (kTY) sahipti.

American Society of Clinical Oncology (ASCO) 2021 sanal yıllık toplantısında sunulan bu yeni sonuçlar, faz-2 HCRN GU 16-257 adlı klinik çalışmadan geliyor ve Dr. Matt D. Galsky tarafından bildirilmiştir.

Aşağıda, mesane kanseri evreleri görülebilir:

Ameliyatsız mesane kanseri tedavisi fikri nerden çıktı?

Aslında, mesane tümörünün transüretral rezeksiyonu (TURBT) ve ardından sistemik tedaviyi içeren bu tedavi yaklaşımının, uzun süredir kasa sirayet etmiş mesane kanserli hastaların %40'a varan bir kısmında kalıcı mesane sağkalımı elde etmek için etkili olduğu biliniyor. Ayrıca bu yanıt, uzun vadeli hastalıksız sağkalım ile yüksek oranda ilişkilidir.

Ancak, bu tedavi yaklaşımını oturtmak için önceki veriler eksikti; Dr. Galsky bunu engelleyen 3 belirgin engele dikkat çekti:

1. Yaklaşımı değerlendiren ileriye dönük çalışmaların azlığı;
2. Yaklışmalar arasında klinik tam yanıt tanımlanmasında ve ölçülmesinde tutarsızlık; ve
3. Nüks yaşayan hastalarda gecikmiş sistektominin rolünün sınırlı anlaşılması.

Çalışmanın önemi

Radikal sistektomi büyük bir ameliyattır ve yaşamı değiştiren etkileri olan idrar akışının yönlendirilmesini gerektirir. Açıkçası, hangi hastaların kasa sirayet etmiş mesane kanserlerini sadece transüretral rezeksiyon ve tek başına sistemik tedavi ile tamamen tedavi edildiğini belirleyebilirsek, bir grup hasta sistektomiden kaçınabilir ve uzun süreli, sağlam bir mesane ile, hastalıksız hayatta kalma mümkün olabilir.

Bu amaçla, Dr. Galsky ve meslektaşları HCRN GU 16-257 denemesini tasarladı. DNA hasar yanıt genlerindeki (DDR değişiklikleri) mutasyonların sisplatin bazlı kemoterapiye duyarlı olduğunu ve artan tümör mutasyon yükü (TMB) ile ilişkili olduğunu (ve dolayısıyla immünoterapiye potansiyel olarak duyarlı olduklarını) öne süren yeni verilerle donanmış olarak, hipotezlerini test etmeyi amaçladılar. Yani, sistemik tedavi yanıtını öngörmek için, immünoterapi biyobelirteçleri olan DDR ve TMB durumlarını kullandılar. 

Çalışma için, Ağustos 2018 ile Kasım 2020 arasında yedi merkezde 76 hasta kaydedildi. Bu hastalardan 64'üne TURBT ve 4 döngü gemsitabin ve sisplatin artı kontrol noktası inhibitörü nivolumab ile sistemik tedavi uygulandı.

Hastaların 31'i (%48) 13.7 aylık ortanca takip süresi içinde bir klinik tam yanıt (kTY) elde etti.

kTY elde eden bir hasta acil sistektomiyi tercih etti; patoloji, hastanın düşük dereceli bir papiller tümörü olduğunu gösterdi. Bölgesel nüks yaşayan 8 hastadan 6'sına sistektomi uygulandı.

Çalışma katılımcıları çoğunlukla erkekti (%79); ortanca yaş 69 idi. Kaydedilmeleri için evre cT2-T4a ürotelyal mesane kanseri ile sisplatine uygun olmaları gerekiyordu; %56'sında evre cT2 hastalığı, %32'sinde cT3 hastalığı ve %12'sinde cT4 hastalığı vardı.

Tedavi 4 döngü gemsitabin, sisplatin ve nivolumab ve ardından idrar sitolojisi, mesane görüntüleme, sistoskopi ve ilgili biyopsi ile klinik yeniden evrelemeyi içeriyordu.

Klinik tam yanıt (kTY) tanımı nasıldır?

Yazarların kesin olarak 4. döngü sonrası onkolojik görüntüleme ve 4. döngü sonrası idrar sitolojisinde anormallik olmaması ve 4. döngü sonrası mesane biyopsisinde düşük dereceli papiller tümörlerden daha büyük hastalık kanıtı olmaması olarak tanımladığı bir kTY elde eden hastalar, sistektomi olmadan devam etmeye ve sekiz döngü boyunca her hafta idame nivolumab almaya uygun bulundu.

kTY'ye ulaşamayan hastalara sistektomi uygulandı.

Tedavi genellikle güvenliydi ve denemeyi erken durdurma kriterlerinin hiçbiri karşılanmadı. Bu kriterler, kTY'ye ulaşanlar arasında yüksek oranda 3. derece veya daha yüksek bağışıklık sistemi ilişkili yan etkiler ve yüksek oranda kasa invaziv ve/veya metastatik nüks içermiştir.

Genetik biyobelirteçler

Genetik testler, 10 mut/MB veya daha büyük tümör mutasyon yükünün veya ERCC2'deki değişikliklerin, kTY'ye ulaşma ile önemli ölçüde ilişkili olduğunu gösterdi.

Sonuç

Bu bulgular, kas tabakasına yayılmış mesane kanseride TURBT ve sistemik tedavi sonrası sağlam bir mesane ile nükssüz sağkalımın mümkün olduğunu göstermektedir. Gözlenen yanıtların dayanıklılığını ve genomik biyobelirteçlerin yönetim algoritmalarındaki rolünü değerlendirmek için ek çalışmalar gereklidir.