İmmünoterapi ve kemoterapi kombinasyonu, mesane kanseri tedavisinde yeni bir sayfa açtı

Mesane kanseri, üriner sistemin (idrar yolları) en sık görülen kanseridir. Hastaların %25’inde tanıda veya takipler sırasında metastaz (vücuda yayılım) gelişmiş haldedir. Bu şekilde ileri evre mesane kanserli hastaların başlangıç tedavisinde standart yaklaşımı sistemik kemoterapiler oluşturmaktadır. Maalesef elimizdeki çoklu kemoterapi seçeneklerine rağmen bu hastalardaki medyan (ortanca) yaşam süresi 15 ay civarındadır. Mesane kanserli hastalarımızda diğer önemli bir sorun, eşlik eden hastalıklar nedeniyle hastaların yaklaşık % 50’sine istenilen etkin kemoterapilerin uygulanamamasıdır.

İmmünoterapiler pek çok kanser tipinde etkinliğini göstermiş, özellikle mesane kanserinde kemoterapi alamayacak hastalarda etkin olduğu kanıtlanmış ilaçlardır. Bu ajanlardan atezolizumab (Tecentriq) ve pembrolizumab (keytruda), sisplatin içeren kemoterapi rejimini alamayacak durumda olan hastalardan PD-L1 immünoterapi markerı pozitif olanlarda ilk sıra tedavide hem Amerika ilaç dairesinin (FDA) hem de Avrupa ilaç dairesinin (EMA) onayıyla klinik kullanıma girmiştir. Klinik olarak kullanılan "bu immünoterapilerin etkinliğini daha fazla nasıl arttırabiliriz", günümüzün en önemli çalışma alanlarını oluşturmaktadır.

Kemoterapilerin immünoterapilerin etkinliğini arttırdığı daha önceki çalışmalarda gösterilmiştir. Ve bu çalışmaların sonucunda günümüzde akciğer kanserinde performansı uygun hastalar için immünoterapi ve kemoterapinin birlikte kullanımı ilk sıra tedavi de yerini almıştır. Aynı etkinliği üriner sistem kanserlerinde değerlendiren iki farklı çalışma onkolojide yankı buldu.

Mesane kanserinde immünoterapi artı kemoterapiyi değerlendiren 2 güncel çalışma

IMvigor130 çalışması

İlk çalışma daha önce hiç tedavi almamış 4. evre değişici epitel hücreli üriner sistem (mesane, üreter, renal pelvis) kanserlerinde kemoterapi ve immünoterapinin etkinliğini değerlendiren IMvigor130 adlı faz-III klinik araştırmaydı.

Çalışmaya 35 ülkeden 1213 hasta alındı. Hastaların % 50’si sisplatin içeren kemoterapiyi alamayacak hastalardan oluşuyordu. Çalışma üç kollu olarak planlandı:

1. Sisplatin veya karboplatin artı gemsitabin artı atezolizumab immünoterapisi,
2. Tek başına atezolizumab,
3. Sisplatin veya karboplatin artı gemsitabin ikili kemoterapi rejimi.

Sonuçlar

• Kemoterapiye immünoterapinin eklenmesiyle hastaların hastalığın kötüleşmesine kadar geçen süresi, yani progresyonsuz sağkalım süresi (PFS), ek 2 ay daha iyiydi (8 aya karşı 6 ay). Genel sağ kalım ek 2.6 ay daha iyiydi (16 aya karşı 13.4 ay).
• Hasta alt gurupları değerlendirildiğinde, PD-L1 düzeyinden bağımsız, immünoterapinin yanına eklenen kemoterapi rejiminde özellikle sisplatin içeren kemoterapiyi alabilen hastalarda bu kombinasyonun daha etkin olduğu gösterildi.
• Sadece kemoterapi alanlara kıyasla, kemoterapi artı immünoterapi alan hastalarda yan etkiler ve yan etki nedeniyle tedaviyi yarım bırakma açısından bir farklılık saptanmadı.

Sonuç olarak IMvigor130 çalışması, metastatik üriner sistem kanserlerinde daha önce tedavi almamış hastalarda özellikle sisplatin alabilecek, genel performans durumu uygun hastalarda atezolizumab ve kemoterapi kombinasyonu düşünülebilecek tedavi protokollerinden biri olarak yerini aldı.

Pembrolizumab artı nab-paklitakseli değerlendiren bir faz-II çalışma

İkinci çalışma ise daha önceden platin içeren kemoterapi almış, metastatik üriner sistem kanserlerinde nab-paklitaxel kemoterapisinin yanına pembrolizumab immünoterapi ajanının eklendiği faz II çalışmadır. Bu çalışmaya daha önceden platin içeren kemoterapi almış 70 hasta dahil edildi.

• Nab-paklitaksel ile pembrolizumab kombinasyonuyla elde edilen tüm cevap oranı %40. Hastaların %14’inde ise tam yanıt elde edildi.
• Ortanca hastalığın kötüleşmesine kadar geçen zamanın (PFS) 5 ay olduğu gözlendi.
• Elde edilen bu faydanın immünoterapiler için önemli belirteçler olan PD-L1 veya tümör mutasyon yükünden bağımsız olduğu saptandı.
• Yan etkiler açısıdan nab-pakltaxel kemoterapisine bağlı 1. ve 2. derece nöropati (sinir hasarı) dışında ciddi yan etki ile karşılaşılmadı.

Sonuç olarak, mesane kanserinde yakın süreçte ilk sıra tedavide immünoterapilerin kemoterapi ile birlikte kullanılması standart hale gelecek gibi görünmekte bu nedenle gelecekte ikinci sıra tedavide nab-paklitaksel ve pembrolizumab tedavisinin yeri nasıl olur net değil. Yapılan çalışma, daha önce immünoterapi alamamış hastalarda ikinci sıra tedavide Nab-paclitaxel pembrolizumab kombinasyonunun standart tedavilerden daha etkili olduğunu düşündürmektedir.