أي علاج ينبغي اختياره لسرطان البروستاتا المشخّص حديثًا في المرحلة 4.؟

يُعرّف سرطان البروستاتا المشخّص حديثًا، الذي لم يُعالج هرمونيًا، النقيلي بأنه سرطان بروستاتا حساس للهرمونات. وتتكون هذه الفئة من مرضى انتشر المرض لديهم إلى العظام وأعضاء أخرى، ومرضى لم يتلقوا سابقًا بسبب سرطان البروستاتا أي علاج هرموني وخضعوا لجراحة أو علاج إشعاعي موضعي، ثم شُخّص لديهم لاحقًا نكس (عودة المرض) نقيلي.

حدث تطوران مهمان في السنوات الأخيرة في علاج سرطان البروستاتا النقيلي الناكس الذي لم يتلق علاجًا هرمونيًا أو المشخّص حديثًا:

• أولهما إضافة العلاج الكيميائي المسمى دوسيتاكسيل إلى العلاج الهرموني التقليدي،
• والآخر إضافة العلاج الهرموني من الجيل الجديد المسمى أسيتات أبيراتيرون إلى العلاج الهرموني التقليدي.

ثبت تفوق هاتين الاستراتيجيتين على العلاج الهرموني التقليدي المطبق منذ سنوات لدى المرضى مرتفعي الخطورة. وأثار هذان الاكتشافان الجديدان سؤالًا مهمًا أيضًا.

-موضوع ذو صلة: ما تصنيف خطورة سرطان البروستاتا؟

أي من هاتين الطريقتين العلاجيّتين ينبغي اختياره؟

تُعد العلاجات المثبطة للأندروجين (التستوستيرون) علاجًا معياريًا لسرطان البروستاتا النقيلي الحساس للهرمونات وتُطبق منذ نحو 80 عامًا. والعلاج المستخدم لتثبيط الأندروجين هو أدوية توقف التنبيه القادم من الدماغ إلى الخصية (محور الوطاء والنخامى والخصية). ويُختار في العلاج أحد نظائر GnRH أو مضاداته، وهي أدوية توقف هذا التنبيه. وبإعطاء هذه العلاجات الهرمونية للمرضى كل ثلاثة أشهر يتوقف إنتاج الأندروجين في الخصيتين، وتسمى هذه الطريقة الإخصاء الدوائي . وهناك طريقة أخرى هي استئصال الخصيتين جراحيًا، لكنها لا تُفضّل كثيرًا لأنها تسبب صدمة نفسية للمرضى، ويُجرى بدلًا منها الإخصاء الدوائي المشابه لها في الفعالية.

يُحصل على استجابة بالإخصاء الدوائي لدى %80-90 من المرضى. لكن مدة السيطرة على المرض نحو 2 سنة، ومتوسط البقاء الوسيط في حدود 40-50 شهرًا. وتكون هذه المدة أطول لدى المرضى ذوي العبء النقيلي المنخفض أو درجة غليسون المنخفضة، بينما قد تقصر لدى المرضى مرتفعي الخطورة.

السبب الرئيسي لعدم القدرة على ضبط المرض مع مرور الزمن هو أن خلايا سرطان البروستاتا تطور تجاه طريقة تثبيط الهرمونات المسماة بالإخصاء مقاومة.

في الدراسات، كان السبب الرئيسي لتطور مقاومة العلاج الهرموني أن خلية سرطان البروستاتا تبدأ بالاكتفاء بالكميات الضئيلة جدًا من الأندروجين التي تنتج خارج الخصيتين من الغدة الكظرية. وقد جرت محاولة تجاوز هذه المقاومة بمجموعتين دوائيتين مهمتين طُورتا في السنوات الأخيرة، ونجحت المحاولة. وأول هذه الأدوية التي يمكن تسميتها علاجًا هرمونيًا من الجيل الجديد هو أبيراتيرون (اسمه التجاري Zytiga). يؤثر الدواء في الغدة الكظرية ويوقف إنتاج الكورتيزول والأندروجين المصنّعين من الكوليسترول. وعند استخدام أبيراتيرون مع الإخصاء الدوائي لدى المرضى، يُزال الأندروجين الذي تحتاجه خلايا سرطان البروستاتا. ولا يوقف أبيراتيرون الأندروجين المفرز من الغدة الكظرية فحسب، بل يمنع أيضًا إنتاج الأندروجين الذي تصنعه خلية سرطان البروستاتا بنفسها بعدما تكتسب استقلاليتها مع الزمن. وبإعطاء جرعة منخفضة من الكورتيزون مع أبيراتيرون، يُعوّض الكورتيزول الذي لا يمكن صنعه في الغدة الكظرية ويُعالج النقص الحيوي الناتج.

بدأ تطوير أبيراتيرون في أعوام 1990، وأظهر نجاحه الأول بعد العلاج الكيميائي لدى المرضى المقاومين للإخصاء الدوائي، وحصل في عام 2006 على موافقة FDA . وفي الدراسات اللاحقة استُخدم قبل العلاج الكيميائي لدى المرضى المقاومين للإخصاء الدوائي، وأخيرًا جُرّب علاجًا من الخط الأول لدى مرضى سرطان البروستاتا النقيلي الحساس للهرمونات في دراستي LATİTUDE وSTAMPEDE.

وُجد أن النتائج الناجحة لهاتين الدراستين كافية لإزاحة العلاج الهرموني الموحد المطبق منذ نحو 80 عامًا، خاصة في علاج مرضى سرطان البروستاتا الحساس للهرمونات مرتفعي الخطورة. ففي دراسة LATİTUDE، تحقق مع أبيراتيرون نجاح تجاوز الضعف تقريبًا في مدة السيطرة على المرض، بوسيط 15 شهرًا مقابل 33 شهرًا، وانخفاض مهم في خطر الوفاة بنسبة %37.

أثار النجاح المحقق بأبيراتيرون في علاج سرطان البروستاتا النقيلي الحساس للهرمونات سؤالًا مهمًا أيضًا:

هل يستطيع العلاج الهرموني الذي يُتناول أقراصًا عن طريق الفم أن يحل محل العلاج الكيميائي في علاج سرطان البروستاتا النقيلي الحساس للهرمونات؟

بعد عام 2014، حُصل على بيانات إيجابية من دراسات أضافت دواء العلاج الكيميائي دوسيتاكسيل إلى الإخصاء الدوائي. ففي دراستي CHAARTED وSTAMPEDE، أضاف دوسيتاكسيل إلى الإخصاء الدوائي زيادة في البقاء تجاوزت 10 أشهر. وبذلك اقتربت مدة بقاء مرضى سرطان البروستاتا النقيلي الحساس للهرمونات المشخّص حديثًا من 60 شهرًا، أي نحو 5 سنوات. وكان فرق البقاء أوضح خاصة لدى المرضى ذوي العبء الورمي الكبير، بينما وُجد أنه يقل لدى ذوي الانتشار النقيلي الأقل.

كانت فئات المرضى التي استفادت من كلتا الاستراتيجيتين هي الفئات مرتفعة الخطورة، وفي التحليلات التي تضمنت مقارنات غير مباشرة وُجدت فعالية متشابهة، لكن مع اختلاف في ملامح الآثار الجانبية .

قد تساعد ملامح الآثار الجانبية الخاصة بكل علاج في اختيار المرضى.

رغم تحمل المرضى الذين يتناولون أبيراتيرون الدواء جيدًا، لوحظ ازدياد الآثار الجانبية القلبية والكبدية والوعائية، بينما قد تُلاحظ لدى متلقي دوسيتاكسيل قلة قيم الدم والعدوى (حمى نقص العدلات)، وأذية الأعصاب في اليدين والقدمين (الاعتلال العصبي المحيطي)، ووفيات مرتبطة بالعلاج وإن كانت نادرة.

الناتجة عن استخدام دوسيتاكسيل تكون التكلفة أقل، بينما ينبغي التأكيد أن تكلفة أبيراتيرون أعلى بوضوح، وإن اختلفت بحسب البلد. ومع ذلك، في مارس 2018 نُشرت في JCOدراسة سريرية من المرحلة-2 أظهرت أنه عند تناول أبيراتيرون مع غذاء منخفض الدهون يمكن بدل الجرعة المعتادة اليومية البالغة 1000 mg (4 أقراص) تناول 250 mg (1 قرص). وهذا يعني إمكانية تخفيض تكلفة أبيراتيرون بمجرد تغيير النظام الغذائي بمقدار من أصل 4 أجزاء، 3 أجزاء.

خبرة الطبيب وتفضيل المريض وتغطية مؤسسات السداد من العناصر المهمة الأخرى التي يجب مراعاتها عند الاختيار بين دوسيتاكسيل وأبيراتيرون.

ورغم ذلك، فإن إمكانية الوصول إلى العلاجات والدعم الاجتماعي للمريض وعائلته، وما إذا كانت الأمراض المصاحبة مضبوطة، من المحددات المهمة لاختيار العلاج.

ما يبعث على السرور هو أن التغير الإيجابي في علاج مرضى سرطان البروستاتا النقيلي وزيادة الخيارات العلاجية بلغا مستوى مدهشًا.

من المهم جدًا أن يتابع جميع الأطباء المعنيين بسرطان البروستاتا البيانات العلمية سريعة التغير عن كثب ويستوعبوها، وأن يثق المرضى وعائلاتهم بممارسي الطب الحديث الملمين بهذه العمليات، وأن يدركوا زيادة الخيارات العلاجية.

مواضيع ذات صلة

الجديد في علاج سرطان البروستاتا – 2017 و2018

نتائج فعالة في سرطان البروستاتا في المرحلة 4. باستخدام علاج الأكتينيوم ألفا

أعراض نقص التستوستيرون وعلاجه وإياس الذكور وسرطان البروستاتا

كيف يحفز الغذاء الدهني انتشار سرطان البروستاتا؟