در سرطان پروستات مرحله 4 تازه‌تشخیص‌داده‌شده کدام درمان باید انتخاب شود؟

سرطان پروستات تازه‌تشخیص‌داده‌شده و بدون سابقه هورمون‌درمانی، در صورت متاستاتیک بودن، سرطان پروستات حساس به هورمون نامیده می‌شود. این گروه شامل بیمارانی با متاستاز به استخوان و دیگر اعضا و بیماران متاستاتیکی است که قبلاً به علت سرطان پروستات بدون هیچ هورمون‌درمانی عمل جراحی یا پرتودرمانی موضعی گرفته‌اند و سپس عود در آن‌ها شناسایی شده است.

در سال‌های اخیر، دو پیشرفت مهم در درمان سرطان پروستات متاستاتیک تازه‌تشخیص‌داده‌شده یا عودکرده که هورمون‌درمانی نگرفته است رخ داد:

• نخستین مورد، افزودن داروی شیمی‌درمانی دوستاکسل به هورمون‌درمانی متعارف است،
• و دیگری افزودن هورمون‌درمانی نسل جدید به نام آبیراترون استات به هورمون‌درمانی متعارف است.

نشان داده شد که این دو راهبرد درمانی در بیماران پرخطر بر هورمون‌درمانی متعارفی که سال‌ها اجرا می‌شد برتری دارند. این دو کشف تازه پرسش مهمی را نیز مطرح کردند.

-موضوع مرتبط: طبقه‌بندی خطر سرطان پروستات چیست؟

کدام‌یک از این دو روش درمانی باید انتخاب شود؟

نزدیک به 80 سال است که درمان‌های سرکوب‌کننده آندروژن (تستوسترون)، درمان استاندارد سرطان پروستات متاستاتیک حساس به هورمون محسوب و اجرا می‌شوند. درمان مورد استفاده برای سرکوب آندروژن شامل داروهایی است که پیام مغز به بیضه (محور هیپوتالاموس، هیپوفیز و بیضه) را متوقف می‌کنند. در درمان، یکی از آنالوگ‌ها یا آنتاگونیست‌های GnRH که این پیام را متوقف می‌کنند انتخاب می‌شود. با تجویز این هورمون‌درمانی‌ها هر سه ماه یک بار، تولید آندروژن در بیضه‌ها متوقف می‌شود و این روش درمانی اخته‌سازی دارویی نامیده می‌شود. روش دیگر برداشتن بیضه‌ها با جراحی است که به علت ایجاد آسیب روانی در بیماران اغلب ترجیح داده نمی‌شود و به جای آن اخته‌سازی دارویی با اثربخشی مشابه انجام می‌شود.

با اخته‌سازی دارویی در %80-90 بیماران پاسخ به دست می‌آید. اما مدت کنترل بیماری 2 سال و میانه بقا در حد 40-50 ماه است. این مدت در بیمارانی با بار متاستازی کم یا امتیاز گلیسون پایین طولانی‌تر است، در حالی که در بیماران پرخطر ممکن است کوتاه‌تر شود.

علت اصلی ناتوانی در کنترل بیماری در گذر زمان، آن چیزی است که سلول‌های سرطان پروستات در برابر روش سرکوب هورمون موسوم به اخته‌سازی ایجاد می‌کنند: یعنی مقاومتدر برابر درمان.

در مطالعات، علت اصلی ایجاد مقاومت به هورمون‌درمانی این است که سلول سرطان پروستات شروع به قانع‌شدن به مقدار بسیار کم آندروژنِ منشأگرفته از غده فوق‌کلیه می‌کند که بیرون از بیضه‌ها تولید می‌شود. در سال‌های اخیر با دو گروه مهم دارویی تلاش شد بر این مقاومت غلبه شود و موفقیت هم حاصل شد. نخستین داروی این گروه که می‌توان آن‌ها را هورمون‌درمانی نسل جدید نامید، آبیراترون است (نام تجاری Zytiga). این دارو با اثر بر غده فوق‌کلیه، تولید کورتیزول و آندروژنِ ساخته‌شده از کلسترول را متوقف می‌کند. وقتی آبیراترون همراه اخته‌سازی دارویی استفاده شود، آندروژن مورد نیاز سلول‌های سرطان پروستات حذف می‌شود. آبیراترون نه‌فقط آندروژن ترشح‌شده از فوق‌کلیه را قطع می‌کند، بلکه مانع تولید آندروژنی نیز می‌شود که سلول سرطان پروستات با کسب خودمختاری در گذر زمان خود تولید می‌کند. همراه آبیراترون، کورتون با دوز پایین به بیماران داده می‌شود تا کورتیزولی که در فوق‌کلیه ساخته نمی‌شود جایگزین و کمبود حیاتی ایجادشده برطرف شود.

آبیراترون که توسعه آن در دهه 1990 آغاز شد، نخستین موفقیت خود را پس از شیمی‌درمانی در بیماران مقاوم به اخته‌سازی دارویی نشان داد و در سال 2006 تأییدیه FDA را دریافت کرد. در مطالعات بعدی، پیش از شیمی‌درمانی در بیماران مقاوم به اخته‌سازی دارویی استفاده شد و سرانجام در مطالعات LATİTUDE و STAMPEDE به‌عنوان درمان خط اول بیماران سرطان پروستات متاستاتیک حساس به هورمون آزمایش شد.

نتایج موفق این دو مطالعه، به‌ویژه در درمان بیماران مبتلا به سرطان پروستات حساس به هورمون و پرخطر، در حدی بود که می‌توانست درمان هورمونی یگانه‌ای را که نزدیک به 80 سال اجرا می‌شد از جایگاه خود پایین بکشد. در مطالعه LATİTUDE، میانه مدت کنترل بیماری با آبیراترون در برابر 15 ماه به 33 ماه رسید؛ موفقیتی تقریباً بیش از دو برابر، همراه با کاهش معنی‌دار %37 در خطر مرگ.

موفقیت حاصل از درمان سرطان پروستات متاستاتیک حساس به هورمون با آبیراترون، پرسش مهمی را نیز مطرح کرد:

آیا هورمون‌درمانی خوراکی به شکل قرص می‌تواند در درمان سرطان پروستات متاستاتیک حساس به هورمون جای شیمی‌درمانی را بگیرد؟

پس از سال 2014، داده‌های مثبتی از مطالعات افزودن داروی شیمی‌درمانی دوستاکسل به اخته‌سازی دارویی به دست آمد. در مطالعات CHAARTED و STAMPEDE، افزودن دوستاکسل به اخته‌سازی دارویی بیش از 10 ماه افزایش بقا ایجاد کرد. بدین ترتیب، طول عمر بیماران مبتلا به سرطان پروستات متاستاتیک حساس به هورمون و تازه‌تشخیص‌داده‌شده به 60 ماه، یعنی تقریباً 5 سال نزدیک شد. در حالی که تفاوت بقا به‌ویژه در بیماران با بار توموری زیاد آشکارتر بود، مشخص شد در بیمارانی با میزان متاستاز کمتر تفاوت کاهش می‌یابد.

گروه‌هایی که هر دو راهبرد درمانی در آن‌ها تفاوت مثبت ایجاد کردند، بیماران پرخطر بودند و در تحلیل‌های شامل مقایسه‌های غیرمستقیم، با وجود اثربخشی مشابه، مشخص شد الگوهای متفاوتی از عوارض جانبی دارند.

در انتخاب بیمار، الگوهای عوارض جانبی ویژه هر درمان می‌تواند راهنما باشد.

با وجود تحمل خوب دارو در بیماران دریافت‌کننده آبیراترون، افزایش عوارض قلبی، کبدی و عروقی مشاهده می‌شود؛ در دریافت‌کنندگان دوستاکسل کاهش شمارش سلول‌های خون و عفونت (تب نوتروپنیک)، آسیب عصبی دست‌ها و پاها (نوروپاتی محیطی) و هرچند به‌ندرت، مرگ مرتبط با درمان قابل مشاهده است.

ناشی از مصرف دوستاکسل، هزینه کمتر است، در حالی که باید تأکید کنیم هزینه آبیراترون با وجود تفاوت میان کشورها به‌وضوح بیشتر است. بااین‌حال، در مارس 2018 در JCOیک پژوهش بالینی فاز 2 منتشر شد که نشان داد وقتی آبیراترون با رژیم غذایی کم‌چرب مصرف شود، می‌توان به جای دوز معمول روزانه 1000 mg (4 قرص)، 250 mg (1 قرص) مصرف کرد. این یعنی هزینه آبیراترون را می‌توان تنها با تغییر رژیم غذایی از هر 4 بخش، 3 بخش کاهش داد.

تجربه پزشک، ترجیح بیماران و پرداخت نهادهای بازپرداخت، دیگر عوامل مهمی هستند که در انتخاب دوستاکسل یا آبیراترون باید در نظر گرفته شوند.

با وجود همه این‌ها، دسترسی به درمان، حمایت اجتماعی بیمار و خانواده و کنترل‌بودن یا نبودن بیماری‌های همراه بیمار، از تعیین‌کننده‌های مهم انتخاب درمان هستند.

نکته خوشحال‌کننده، تغییر مثبت در درمان بیماران سرطان پروستات متاستاتیک و افزایش شگفت‌انگیز گزینه‌های درمانی است.

پیگیری دقیق و درک داده‌های علمیِ به‌سرعت در حال تغییر توسط همه پزشکان مرتبط با سرطان پروستات، اعتماد بیماران و خانواده‌ها به پزشکان طب مدرن مسلط بر این روندها و آگاهی از افزایش گزینه‌های درمانی، بسیار مهم است.

موضوعات مرتبط

تازه‌های درمان سرطان پروستات ـ 2017 و 2018

نتایج مؤثر درمان آلفای اکتینیوم در سرطان پروستات مرحله 4

علائم کمبود تستوسترون، درمان، آندروپوز و سرطان پروستات

رژیم غذایی پرچرب چگونه گسترش سرطان پروستات را تحریک می‌کند؟