Welche Behandlung bei neu diagnostiziertem Prostatakrebs im Stadium 4?

Neu diagnostizierter, zuvor nicht hormonell behandelter metastasierter Prostatakrebs heißt hormonsensitiver Prostatakrebs. Dazu gehören Patienten mit Knochen- oder anderen Organmetastasen sowie zuvor operierte oder örtlich bestrahlte Patienten ohne vorherige Hormontherapie , die später einen metastasierten Rückfall entwickeln.

Bei hormonell unbehandeltem rezidiviertem oder neu diagnostiziertem metastasiertem Prostatakrebs gab es zuletzt zwei wichtige Fortschritte:

• Erstens die Ergänzung klassischer Hormontherapie um das Chemotherapeutikum Docetaxel ,
• zweitens die Ergänzung um die neue Hormontherapie Abirateronacetat .

Beide Strategien übertrafen bei Hochrisikopatienten die langjährige klassische Hormontherapie. Dadurch entstand eine wichtige Frage.

-Verwandtes Thema: Was ist die Risikoeinteilung bei Prostatakrebs?

Welche dieser beiden Behandlungen sollte gewählt werden?

Seit fast 80 Jahren ist Androgen- beziehungsweise Testosteronunterdrückung Standard bei hormonsensitivem metastasiertem Prostatakrebs. Medikamente unterbrechen Signale vom Gehirn zum Hoden über Hypothalamus, Hypophyse und Hodenachse. Dazu werden GnRH-Analoga oder -Antagonisten gewählt. Die alle drei Monate verabreichte Hormontherapie stoppt die Androgenbildung der Hoden und heißt medikamentöse Kastration . Auch operative Hodenentfernung ist möglich, wird aber wegen psychischer Belastung seltener gewählt. Stattdessen erfolgt die ähnlich wirksame medikamentöse Kastration.

Darauf sprechen %80-90 an. Die Krankheitskontrolle hält jedoch etwa 2 Jahre, das mediane Überleben liegt bei 40-50 Monaten. Bei geringer Metastasenlast oder niedrigem Gleason-Score kann es länger sein, bei hohem Risiko kürzer.

Hauptgrund für den späteren Kontrollverlust ist die gegen die hormonunterdrückende Kastration entwickelte Resistenzder Prostatakrebszellen.

Studien zeigen als Hauptgrund, dass Krebszellen sich mit kleinen, außerhalb der Hoden in der Nebenniere gebildeten Androgenmengen begnügen. Zwei neue Medikamentengruppen sollen diese Resistenz überwinden, mit Erfolg. Erstes Hormonmedikament der neuen Generation ist Abirateron (Zytiga). Es stoppt in der Nebenniere die Bildung von Cortisol und Androgenen aus Cholesterin. Zusammen mit medikamentöser Kastration entzieht es Krebszellen die nötigen Androgene. Es hemmt auch die mit zunehmender Autonomie entstehende Androgen-Eigenproduktion der Krebszellen. Niedrig dosiertes Kortison ersetzt das fehlende Cortisol und behebt den lebenswichtigen Mangel.

Die Entwicklung begann in den 1990er-Jahren. Erste Erfolge zeigte Abirateron nach Chemotherapie bei kastrationsresistenten Patienten und erhielt 2006 eine FDA- Zulassung. Später wurde es vor Chemotherapie bei Kastrationsresistenz und schließlich in LATİTUDE und STAMPEDE als Erstlinie bei hormonsensitivem metastasiertem Prostatakrebs geprüft.

Die Erfolge beider Studien stellten besonders bei hohem Risiko die fast 80 Jahre lang alleinige Hormontherapie infrage. LATİTUDE verlängerte mit Abirateron die mediane Krankheitskontrolle von 15 auf 33 Monate, also mehr als doppelt so lang, und senkte das Sterberisiko signifikant um %37.

Der Erfolg bei hormonsensitivem metastasiertem Prostatakrebs warf eine wichtige Frage auf:

Kann die als Tablette eingenommene Hormontherapie bei hormonsensitivem metastasiertem Prostatakrebs die Chemotherapie ersetzen?

Seit 2014 ergaben Studien mit zusätzlichem Docetaxel positive Daten. CHAARTED und STAMPEDE verlängerten das Überleben durch Ergänzung medikamentöser Kastration um mehr als 10 Monate. Das Überleben neu diagnostizierter hormonsensitiver metastasierter Patienten näherte sich damit 60 Monaten, also fast 5 Jahren. Bei hoher Tumorlast war der Vorteil besonders deutlich, bei geringer Metastasenlast kleiner.

Beide Strategien nützten Hochrisikopatienten. Indirekte Vergleiche fanden ähnliche Wirksamkeit, aber unterschiedliche Nebenwirkungs- profile.

Behandlungsspezifische Nebenwirkungen können die Patientenauswahl leiten.

Abirateron wurde gut vertragen, zeigte aber mehr Herz-, Leber- und Gefäßnebenwirkungen. Bei Docetaxel können niedrige Blutwerte und Infektionen (neutropenisches Fieber), Nervenschäden an Händen und Füßen (periphere Neuropathie) und selten behandlungsbedingte Todesfälle auftreten.

Die durch Docetaxel entstehenden Kosten sind niedriger. Abirateron ist je nach Land deutlich teurer. Eine im März 2018 in JCOveröffentlichte Phase-2-Studie zeigte jedoch, dass Abirateron mit fettarmer Ernährung statt der üblichen täglich 1000 mg (4 Tabletten) mit 250 mg (1 Tablette) eingenommen werden kann. Allein eine Ernährungsänderung könnte die Kosten also bei 4 Anteilen um 3 senken.

Weitere wichtige Auswahlfaktoren sind ärztliche Erfahrung, Patientenwunsch und Erstattung.

Auch Zugang, soziale Unterstützung durch Patient und Familie sowie Kontrolle von Begleiterkrankungen bestimmen die Therapiewahl.

Erfreulich sind die erstaunlichen Verbesserungen und stark erweiterten Optionen bei metastasiertem Prostatakrebs.

Behandelnde Ärzte müssen die rasch wechselnden Daten aufmerksam verfolgen und verstehen. Patienten und Familien sollten moderner Medizin mit entsprechender Fachkenntnis vertrauen und die erweiterten Möglichkeiten kennen.

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