Yeni tanı 4. evre prostat kanserinde hangi tedavi seçilmeli?

Yeni tanı hormonal tedavi uygulanmamış metastatik prostat kanseri, hormona duyarlı prostat kanseri olarak tanımlanır. Bu hasta grubunu, kemik ve diğer organlara metastaz yapmış hastalar ve daha öncesinde prostat kanseri nedeni ile hiçbir hormonal tedavi almadan ameliyat ya da bölgesel radyoterapi almış, sonrasında nüks (yineleme) saptanmış metastatik hastalar oluşturur.

Son yıllarda, hormonal tedavi almamış nüks veya yeni tanı konmuş metastatik prostat kanseri tedavisinde iki önemli gelişme oldu:

• bunlardan ilki, klasik hormonal tedaviye dosetaksel adlı kemoterapinin eklenmesi,
• diğeri klasik hormonal tedaviye abirateron asetat adlı yeni nesil hormonal tedavi ilave edilmesidir.

Bu iki tedavi stratejisinin yüksek riskli hastalarda yıllardır uygulanagelen klasik hormonal tedaviye üstünlük sağladığı gösterildi. Bu iki yeni keşif önemli bir soruyu da gündeme taşıdı.

-İlgili konu: Prostat kanseri risk sınıflaması nedir?

Bu iki tedavi yönteminden hangisi seçilmeli?

Neredeyse 80 yıla yakın zamandır androjen (testosteron) baskılayıcı tedaviler hormona duyarlı metastatik prostat kanserinde standart tedavi olarak kabul edilir ve uygulanır. Androjen baskılamak amacı ile kullanılan tedavi beyinden testise gelen (hipotalamus, hipofiz ve testis aksı) uyarıyı durduran ilaçlardır. Tedavide, bu uyarıyı durduran ilaçlardan olan GnRH anlogları veya antagonistlerinden birisi tercih edilir. Hastalara üç ayda bir bu hormon tedavileri yapılarak testislerin androjen üretimleri durdurulur ve bu tedavi yöntemine tıbbi kastrasyon adı verilir. Bir diğer yöntem de testislerin ameliyatla alınmasıdır ki bu yöntem hastalarda psikolojik travma oluşturması nedeni ile sıklıkla tercih edilmez, yerine benzer düzeyde etkin olan tıbbi kastrasyon yapılır.

Tıbbi kastrasyon ile hastaların %80-90’ında yanıt alınır. Ancak hastalığın kontrol altında tutulma süresi 2 yıl, ortanca yaşam süreleri ise 40-50 aylar düzeyindedir. Bu süre metastaz yükü az veya Gleson skoru düşük hastalarda daha uzun iken yüksek riskli hastalarda süre kısalabilmektedir.

Hastalığın zaman içinde kontrol altına alınamamasındaki temel neden prostat kanseri hücrelerinin kastrasyon olarak adlandırılan hormon baskılama yöntemine karşı geliştirdiği dirençtir.

Yapılan çalışmalarda hormonal tedaviye direnç gelişmesinin ana nedeni, prostat kanseri hücresinin testisler dışında üretilen çok az miktardaki böbrek üstü bezi kaynaklı androjen ile yetiniyor olmaya başlamasıdır. Son yıllarda geliştirilen iki önemli ilaç grubu ile bu direnç aşılmaya çalışıldı ve başarılı da olundu. Yeni nesil hormonal tedavi olarak adlandırabileceğimiz bu ilaçlardan ilki abiraterondur (piyasa adı Zytiga). Bu ilaç böbrek üstü bezine etki ederek kolesterolden sentezlenen kortizol ve androjen yapımını durdurur. Hastalarda tıbbi kastrasyon ile birlikte abirateron kullanıldığında prostat kanseri hücrelerinin ihtiyaç duyduğu androjen ortadan kaldırılır. Abirateron sadece böbrek üstü bezinden salınan androjeni kesmekle kalmaz prostat kanseri hücresinin zamanla otonomi kazanıp kendi ürettiği androjen yapımını da önler. Hastalara abirateron ile birlikte düşük dozda kortizon verilerek böbrek üstü bezinde yapılamayan kortizol yerine konularak oluşan hayati eksiklik giderilir.

1990’lı yıllarda geliştirilmeye başlanan abirateron ilk başarısını tıbbi kastrasyona dirençli hastalarda kemoterapi sonrası gösterdi ve 2006 yılında FDA onayı aldı. Sonraki çalışmalarda tıbbi kastrasyona dirençli hastalarda kemoterapi öncesi kullanıldı ve son olarak da LATİTUDE, STAMPEDE adlı çalışmalarda hormona duyarlı metastatik prostat kanserli hastalarda ilk sıra tedavi olarak denendi.

Bu iki çalışmadan elde edilen başarılı sonuçlar özellikle yüksek riskli hormona duyarlı prostat kanserli hastaların tedavisinde neredeyse 80 yıla yakın zamandır uygulanan tek tip hormonal tedaviyi tahtından edecek düzeyde bulundu. LATİTUDE çalışmasında abirateron ile hastalığın kontrol altında tutulma süresinde ortanca 15 aya karşın 33 ay gibi neredeyse iki katından daha fazla bir başarı, ölüm riskinde ise %37 oranında anlamlı bir azalma elde edildi.

Hormona duyarlı metastatik prostat kanserinin abirateron ile tedavisinde elde edilen başarı önemli bir soruyu da gündeme getirdi:

Ağızdan hap olarak kullanılan hormon tedavisi hormona duyarlı metastatik prostat kanseri tedavisinde kemoterapinin yerini alabilecek mi?

2014 yılından sonra dosetaksel adlı kemoterapi ilacının tıbbi kastrasyona ilave edilmesi ile yapılan çalışmalardan olumlu veriler elde edildi. CHAARTED, STAMPEDE adlı çalışmalarda tıbbi kastrasyona dosetakselin ilave edilmesi ile 10 aydan fazla sağkalım artışı elde edildi. Böylece yeni tanı almış hormona duyarlı metastatik prostat kanserli hastaların yaşam süresi 60 aya yani neredeyse 5 yıla yaklaşmış oldu. Özellikle tümör yükü fazla olan hastalarda yaşam farkı daha da belirgin hale gelirken, metastaz düzeyi fazla olmayan hastalarda farkın azaldığı saptandı.

Her iki tedavi stratejisinin de olumlu fark yarattığı hasta grupları yüksek riskli hastalardı ve yapılan indirekt karşılaştırmaların yer aldığı analizlerde etkinlik olarak benzer bulunmakla birlikte farklı yan etki profillerine sahip oldukları ortaya konuldu.

Hasta seçiminde, tedavilere özel yan etki profilleri yol gösterici olabilir.

Abirateron alan hastaların ilacı iyi tolere etmesine karşın kalp, karaciğer ve damar yan etkilerinde artış gözlenirken dosetaksel alan hastalarda kan değer düşüklüğü ve enfeksiyon (nötropenik ateş), el ve ayaklarda sinir hasarı (periferik nöropati) ve nadirde olsa tedaviye bağlı yaşam kayıpları gözlenebilmektedir.

Dosetaksel kullanımından doğan maliyet daha düşük iken abirateron maliyeti ülkelere göre değişmekle birlikte belirgin olarak yüksek olduğunu da vurgulamalıyız. Bununla birlikte Mart 2018'de JCO'da yayımlanan bir faz-2 klinik araştırmada, abirateronun düşük yağlı bir diyetle alındığında normal doz olan günlük 1000 mg (4 tablet) yerine 250 mg (1 tablet) alınabileceği gösterilmiştir. Bu da abirateron maliyetinin sadece bir diyet değişikliği ile 4'te 3 oranında azaltılabileceği anlamına gelmektedir.

Dosetaksel ya da abirateron seçiminde hekimin tecrübesi, hastaların tercihi ve geri ödeme kurumlarının ödemesi göz önüne alınması gerekli olan diğer önemli unsurlardır.

Tüm bunlara karşın tedavilere ulaşabilirlik, hasta ve ailesinin sosyal destekleri, hastanın eşlik eden hastalıklarının kontrol altında olup olmaması tedavi seçiminde önemli belirleyicilerindendir.

Sevindirici olan metastatik prostat kanserli hastaların tedavisinde olumlu değişim ve tedavi seçeneklerinde artışın şaşırtıcı düzeyde olmasıdır.

Prostat kanseri ile ilgilenen tüm hekimlerin hızla değişen bilimsel verileri yakından takip etmesi ve özümsemesi, hasta ve ailelerinin ise bu süreçlere hakim olan modern tıp uygulayıcılarına güvenmeleri, tedavi seçeneklerindeki artışın farkındalığı son derece önemlidir.

İLGİLİ KONULAR

Prostat kanseri tedavisinde yenilikler – 2017 ve 2018

Aktinyum alfa tedavisi ile 4. evre prostat kanserinde etkili sonuçlar

Testosteron eksikliği belirtileri, tedavisi, andropoz ve prostat kanseri

Yağlı bir diyet prostat kanserinin yayılmasını nasıl tetikler?