Ce tratament se alege în cancerul de prostată nou diagnosticat în stadiul 4.?

Nou diagnosticat, fără tratament hormonal anterior, metastatic , cancerul de prostată este definit drept hormonosensibil. Grupul cuprinde pacienți cu metastaze osoase și în alte organe și cei care nu primiseră anterior pentru cancerul de prostată niciun tratament hormonal , dar fuseseră operați ori tratați prin radioterapie locală și ulterior avuseseră recidivă cu boală metastatică.

În ultimii ani au existat două progrese importante în cancerul de prostată metastatic recidivat ori nou diagnosticat, netratat hormonal:

• primul este adăugarea la hormonoterapia clasică a chimioterapicului docetaxel , ca tratament suplimentar,
• iar celălalt, la hormonoterapia clasică, a acetatului de abirateronă , terapie hormonală de nouă generație.

Ambele strategii au fost superioare hormonoterapiei clasice folosite de ani la risc înalt. Noile descoperiri au adus și o întrebare importantă.

-Subiect asociat: Ce este clasificarea riscului cancerului de prostată?

Care dintre aceste două metode trebuie aleasă?

De aproape 80 de ani, terapiile de suprimare a androgenilor, testosteronului, sunt standard în cancerul metastatic hormonosensibil. Medicamentele opresc stimulul cerebral spre testicule, axa hipotalamus-hipofiză-testicul. Se alege un analog ori antagonist GnRH care blochează stimulul. Administrate la fiecare trei luni, aceste terapii opresc producția androgenică testiculară, metoda fiind numită castrare medicală . Altă metodă este îndepărtarea chirurgicală a testiculelor, rar preferată din cauza traumei psihologice; în locul ei se practică varianta medicală cu eficacitate similară.

Castrarea medicală produce răspuns la %80-90 dintre pacienți. Controlul bolii durează însă 2 ani, iar supraviețuirea mediană este de 40-50 de luni. Este mai lungă la încărcătură metastatică mică sau scor Gleson scăzut, dar poate fi mai scurtă la risc înalt.

Cauza principală a pierderii controlului în timp este ceea ce celulele dezvoltă față de suprimarea hormonală, numită castrare, rezistența.

Studiile arată că principala cauză a rezistenței este adaptarea celulei prostatice la cantități foarte mici de androgen suprarenalian, produs în afara testiculelor. Două grupe importante de medicamente noi au încercat și au reușit depășirea rezistenței. Prima dintre aceste hormonoterapii de nouă generație este abiraterona, Zytiga. Acționând asupra suprarenalei, oprește producția cortizolului și androgenilor din colesterol. Asocierea cu castrarea medicală elimină androgenul necesar celulelor canceroase. Nu oprește numai secreția suprarenaliană, ci și androgenul produs autonom în timp de celula tumorală. Se administrează concomitent cortizon în doză mică pentru înlocuirea cortizolului absent și corectarea deficitului vital.

Dezvoltată începând din anii 1990, abiraterona a avut primul succes după chimioterapie la pacienți rezistenți la castrare medicală și a primit în 2006 FDA ca autoritate de aprobare. Ulterior a fost folosită înaintea chimioterapiei la cei rezistenți, iar în final, în studiile LATİTUDE și STAMPEDE, ca primă linie în cancerul metastatic hormonosensibil.

Rezultatele acestor studii au putut detrona aproape 80 de ani de hormonoterapie unică, mai ales la risc înalt. În LATİTUDE, față de mediana de 15 luni, abiraterona a adus 33 de luni de control, mai mult decât dublu, și reducerea semnificativă a riscului de deces cu %37.

Succesul abirateronei în cancerul metastatic hormonosensibil a ridicat întrebarea:

Poate hormonoterapia orală înlocui chimioterapia în tratamentul cancerului de prostată metastatic hormonosensibil?

După 2014 au apărut date pozitive din asocierea docetaxelului cu castrarea medicală. În CHAARTED și STAMPEDE, adăugarea lui a prelungit supraviețuirea cu peste 10 luni. Viața celor nou diagnosticați cu cancer metastatic hormonosensibil s-a apropiat astfel de 60 de luni, aproape 5 ani. Diferența era mai clară la încărcătură tumorală mare și mai mică la metastaze mai puține.

Ambele strategii au adus beneficii grupurilor cu risc înalt și au fost similare ca eficacitate în analizele cu comparații indirecte, dar aveau profiluri diferite de reacții adverse , după cum a fost demonstrat.

Profilurile specifice de reacții adverse pot ghida selecția pacienților.

Deși abiraterona este bine tolerată, au crescut reacțiile cardiace, hepatice și vasculare; cu docetaxel se pot observa valori sanguine reduse și infecții,febră neutropenică, leziuni nervoase ale mâinilor și picioarelor,neuropatie periferică, și rar decese asociate tratamentului.

Cu docetaxel, costul este mai mic; abiraterona variază după țară, dar costă semnificativ mai mult. În martie 2018 însă, JCO a publicat un studiu clinic faza-2 care arată că, dacă abiraterona este luată cu o dietă săracă în grăsimi , în loc de doza normală zilnică de 1000 mg (4 comprimate), se pot lua 250 mg (1 comprimat). Printr-o simplă schimbare alimentară, costul poate fi redus, din 4 părți, cu 3.

Experiența medicului, preferința pacientului și rambursarea instituțională sunt alți factori importanți pentru alegerea docetaxelului ori abirateronei.

În plus, accesul la tratamente, sprijinul social al pacientului și familiei și controlul bolilor asociate sunt determinante importante.

Este îmbucurătoare schimbarea pozitivă și creșterea surprinzătoare a opțiunilor pentru cancerul de prostată metastatic.

Este esențial ca medicii implicați să urmărească și să asimileze rapid datele științifice în schimbare, iar pacienții și familiile să aibă încredere în practicienii medicinei moderne care le cunosc și să fie conștienți de opțiunile tot mai numeroase.

SUBIECTE ASOCIATE

Noutăți în tratamentul cancerului de prostată – 2017 și 2018

Rezultate eficiente cu terapia alfa cu actiniu în cancerul de prostată stadiul 4.

Deficitul de testosteron: simptome, tratament, andropauză și cancer de prostată

Cum stimulează o dietă grasă răspândirea cancerului de prostată?