Neuerungen bei der Behandlung von Prostatakrebs – 2017 und 2018

Prostatakrebs ist die häufigste Krebserkrankung bei Männern. Krebsfrüherkennung und onkologische Bildgebung ermöglichen durch verbesserte Verfahren bei %90 der Patienten eine frühe Diagnose. Dank Fortschritten bei örtlichen Behandlungen und neuer Medikamente beträgt die 5-Jahres-Überlebenswahrscheinlichkeit bei Prostatakrebs %99. Betrachten wir die zuletzt besonders bedeutsamen Studien:

1. Bei Verdacht auf Prostatakrebs ist die multiparametrische MRT wichtig (März 2018)

Prostatabiopsie ist ein Routineverfahren bei erhöhtem prostataspezifischem Antigen (PSA) im Blut oder einem verdächtigen Untersuchungsbefund. Wegen der Nachbarschaft der Prostata zum Enddarm erfolgt die Biopsie mithilfe des transrektalen Ultraschalls. Mit dem technischen Fortschritt erwies sich die neu entwickelte MRT in Form der multiparametrischen Bildgebung in Verbindung mit einer Biopsie gegenüber der standardmäßigen ultraschallgestützten rektalen Biopsie als überlegen. Eine Studie zeigte, dass die multiparametrisch MRT-gestützte Biopsie klinisch bedeutsame Prostatakarzinome mit höherem Gleason-Score erkannte. Gleichzeitig konnten unnötige Biopsien vermieden werden.

Wir meinen, dass ein tatsächlicher Zugang unserer Patienten zur Technologie die richtige Diagnose beim richtigen Patienten und damit die am besten geeignete Behandlung ermöglichen kann.

2. Eine neue Behandlungsmöglichkeit bei Prostatakrebs: Actinium-Alphatherapie

Technische Neuerungen ermöglichen, radioaktive Stoffe an Rezeptoren zu binden, die für eine bestimmte Krebsart spezifisch sind, und damit Krebsherde sowohl sichtbar zu machen als auch zu behandeln. Die meisten Prostatakrebszellen tragen ebenfalls das prostataspezifische Membranantigen (PSMA) an ihrer Oberfläche.

Bei Männern mit fortgeschrittenem, metastasiertem kastrationsresistentem, also gegen Hormonunterdrückung resistentem Prostatakrebs sind die Behandlungsmöglichkeiten begrenzt.

Molekulare Anwendungen der Nuklearmedizin ermöglichen Bildgebung und Behandlung durch Bindung radioaktiver Stoffe an zellspezifische Rezeptoren. Die meisten Prostatakrebszellen tragen das prostataspezifische Membranantigen (PSMA) auf ihrer Oberfläche. Bei der Actinium-Therapie bindet das Isotop Actinium-225, das zelltötende kurzwellige Alphastrahlung aussendet, über ein Trägermolekül an PSMA auf der Prostatakrebszelle und zerstört die Krebszelle.

In einer Studie bei bereits mehrfach vorbehandeltem, hormonresistentem metastasiertem Prostatakrebs wurden ein Überlebensvorteil und ein Rückgang des PSA-Spiegels um %50 beobachtet. Dadurch etablierte sich die Actinium-Therapie als neue Behandlungsoption bei Prostatakrebs.

3. Enzalutamid und Apatinib zeigten Wirksamkeit bei hormonresistentem Prostatakrebs im lokalen Stadium

Bei nicht in den Körper gestreutem hormonresistentem Prostatakrebs kann das prostataspezifische Antigen (PSA) trotz hormonunterdrückender Behandlung weiter steigen. Dann besteht ein hohes Risiko der Ausbreitung in andere Körperbereiche. Zwei verschiedene Medikamente unterdrücken bei Prostatakrebs die Hormonwirkung auf Rezeptor -Ebene. Ihre Studien zeigten, dass sie bei diesen Patienten die Zeit bis zur Ausbreitung der Erkrankung verlängern.

Enzalutamid hatte seine Wirksamkeit bei bereits gestreutem hormonresistentem Prostatakrebs gezeigt und war klinisch eingeführt worden. Die PROSPER-Studie fragte nach der Wirksamkeit ohne bereits erfolgte Ausbreitung und fand eine signifikante Verlängerung der Zeit bis zur Metastasierung.

Ein ähnlicher Wirkmechanismus besteht bei Apalutamid (Erleada) . In seiner Studie mit 1200 Patienten verzögerte es die Ausbreitung um zusätzliche 25 Monate. Auf dieser Grundlage erhielt es im Februar 2018 die Zulassung zum Einsatz bei nicht metastasiertem hormonresistentem Prostatakrebs zusammen mit üblichen hormonunterdrückenden Medikamenten durch die FDA . Es ist die erste von der FDA zugelassene Behandlung für nicht metastasierten, hormonresistenten Prostatakrebs.

4. Abirateron erhielt die FDA-Zulassung bei hormonsensitivem metastasiertem Prostatakrebs (Februar 2018)

Am 7. Februar 2018 genehmigte die US-amerikanische Lebensmittel- und Arzneimittelbehörde FDA Abirateron (Handelsname Zytiga) bei metastasiertem Hochrisiko-Prostatakrebs mit Hormonsensitivität.

Männliche Hormone, Androgene, regen Wachstum und Vermehrung von Prostatakrebszellen an. Nach Entdeckung dieses Zusammenhangs in den 1940er-Jahren wurden Medikamente zur Hormonunterdrückung zur Grundlage der Prostatakrebsbehandlung. Sie verhindern die Bindung von Androgenen, insbesondere Testosteron, an Krebszellen oder die Testosteronproduktion. Krebszellen sind jedoch nicht stabil; ihre Biologie kann sich mit der Zeit ändern und Behandlungsresistenz entwickeln. Anfangs hormonabhängige Zellen können sich teilweise später unabhängig von Hormonen vermehren. Dies heißt kastrations- oder hormonresistenter Prostatakrebs. Abirateron ist eine Hormontherapie neuer Generation, die die Androgenproduktion in den Nebennieren hemmt. Es erhielt 2011 die FDA-Zulassung bei metastasiertem hormonresistentem Prostatakrebs. Nach diesem Erfolg stellte sich die Frage, ob eine frühere Gabe vor Entstehung der Hormonresistenz die Ergebnisse verbessern könnte. Eine Studie hierzu mit 1200 Patienten mit metastasiertem hormonsensitivem Prostatakrebs zeigte sowohl längeres Überleben als auch ein um %38 geringeres krebsbedingtes Sterberisiko. Danach genehmigte die FDA im Februar 2018 den Einsatz von Abirateron bei hormonsensitivem Prostatakrebs.

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5. Vorsicht bei aktiver Überwachung von Prostatakrebs mit mittlerem Risiko und geringer Tumorlast 

Bei bestimmten Patientengruppen mit frühem Prostatakrebs besteht die Möglichkeit, statt einer Operation, gleichwertigen Strahlentherapie oder nichtoperativen interventionellen Verfahren zunächst zu überwachen und erst bei Progressionsrisiko zu behandeln. Bei ausgewählten Patienten unterscheidet sich das Überleben zwischen beiden Vorgehensweisen nicht. Retrospektive Untersuchungen zeigten jedoch, dass Patienten mit geringem Tumorvolumen und mittlerem Risiko bei sofortiger Operation ungünstigere pathologische Merkmale aufwiesen als die Niedrigrisikogruppe. Patienten für eine Überwachung müssen daher sorgfältig ausgewählt werden. Die Entscheidung sollte gemeinsam getroffen und diese Option nur bei Patienten angewendet werden, die Überwachungsprotokolle einhalten können.

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6. Bedeutung genetischer Tests bei Prostatakrebs

Es gibt mehrere Gene für eine Krebsveranlagung, die Prostatakrebs verursachen können. Studien fanden bei %10 dieser Patienten Schäden an DNA-Reparaturgenen. Heutige zielgerichtete Medikamente ermöglichen personalisierte Behandlungen. Insbesondere bei einer Krebsanamnese mehrerer Verwandter ersten oder zweiten Grades sollten genetische Tests erfolgen. Das Ergebnis ist sowohl für die Behandlungsentscheidung als auch für Krebsfrüherkennungsmaßnahmen bei nahen Angehörigen wichtig.

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7. Bei frühem Prostatakrebs ist eine Operation nicht besser als aktive Überwachung (Juli 2017)

Laut einer wichtigen, fast 20 Jahre dauernden Studie verringert eine Operation bei frühem Prostatakrebs mit niedrigem Risiko die Sterberate nicht stärker als alleinige aktive Überwachung. Die Operationsergebnisse sind also nicht besser als Beobachtung. Bei 731 Patienten zeigte sich nach durchschnittlich 12.7 Jahren Nachbeobachtung kein Unterschied der Sterblichkeit zwischen Überwachung und Operation bei frühem Prostatakrebs.

Nach fast 20-jähriger Nachbeobachtung bei lokalem beziehungsweise frühem Prostatakrebs ist die Operation einer aktiven Überwachung weder bei der Gesamtsterblichkeit noch bei prostatakrebsbedingten Todesfällen überlegen. Operationen scheinen bei dieser Gruppe zwar das örtliche Rückfallrisiko zu verringern, doch diese Rückfälle verursachen meist keine Beschwerden. Außerdem hat die Operation bei frühem Prostatakrebs mehr Nebenwirkungen als Beobachtung.

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