ما العلاج بالهرمونات البديلة؟ وأي النساء ينبغي أن يستخدمنه ومتى؟

حُدِّث دليل العلاج الهرموني بعد انقطاع الطمث، الذي يهم نساء كثيرات وتُتابع تطوراته اللافتة خصوصًا منذ آخر 15 سنة. ويُسمى هذا الاستخدام لتقليل شكاوى انخفاض الهرمونات الأنثوية بعد انقطاع الطمث العلاج التعويضي الهرموني (HRT) أو العلاج بالهرمونات البديلة أيضًا. وأعلنت جمعية أمريكا الشمالية لانقطاع الطمث تحديث دليلها المنشور سابقًا عام 2012 مجددًا، في ضوء أبحاث صحة المرأة ونتائج الدراسات السريرية الجديدة خلال آخر 5 سنوات. وقبل مناقشة فوائد العلاج ومخاطره، يفيد عرض معلومات أساسية.

توجد ثلاث مراحل معيارية لانقطاع الطمث الطبيعي:

• ما حول انقطاع الطمث (أو الانتقال إلى انقطاع الطمث)؛ يبدأ باضطراب الحيض ويستمر 1-2 سنة.
• انقطاع الطمث؛ يبدأ بعد 1 سنة (12 شهرًا) من نهاية الدورة الشهرية.
• ما بعد انقطاع الطمث؛ يشمل الفترة التالية لانقطاع الطمث.

للعلاج الهرموني نوعان أساسيان:

• الإستروجين وحده: الإستروجين أكثر الهرمونات تخفيفًا لأعراض انقطاع الطمث. ويُوصى به للنساء اللواتي أُزيل رحمهن جراحيًا باستئصال الرحم.
• الإستروجين مع البروجستيرون: يُضاف البروجستيرون للإستروجين لدى من لديهن رحم للحماية من زيادة خطر سرطان بطانة الرحم بسبب استخدام الإستروجين وحده.

إضافة إلى كونه أهم خيار لشكاوى تضر جودة حياة نساء كثيرات، كالهبات الساخنة والخفقان والتعرق والتململ وجفاف المهبل، يُعد العلاج البديل من أكثر العلاجات فعالية للوقاية من فقدان العظم والكسور. لكنه لا يُعطى لجميع النساء بعد انقطاع الطمث بسبب مخاطره وآثاره الجانبية. وتختلف المخاطر بحسب نوعه (استخدام البروجستيرون من عدمه) والجرعة ووقت البدء ومدة الاستخدام.

أمراض القلب وازدياد هشاشة العظام بعد انقطاع الطمث والاعتقاد بأن نقص الإستروجين سببهما أدت إلى شيوع العلاج الهرموني الوقائي للنساء في سنوات 1990. لكن تغير الفهم بعد دراسة عام 2002 أظهرت أن الإستروجين المستخدم خلال انقطاع الطمث لا يحمي النساء من أمراض القلب والأوعية. ولذلك اليوم لا تُعطى علاجات الإستروجين للنساء بعد انقطاع الطمث للوقاية من أمراض القلب.

فوائد العلاج بالهرمونات البديلة

وافقت إدارة الغذاء والدواء الأمريكية (FDA) على العلاجات الهرمونية بعد انقطاع الطمث في 4 حالات، هي:

1. وجود شكاوى مزعجة مرتبطة بانقطاع الطمث تُضعف جودة الحياة (كالهبات والخفقان والتعرق)
2. الوقاية من فقدان العظم (ولتقليل الكسور أيضًا)
3. تعويض الإستروجين المنخفض مدة معينة لدى من لا يعمل مبيضاهن أو دخلن انقطاع الطمث مبكرًا بالجراحة؛ لتخفيف فقدان العظم واضطرابات الإدراك والمزاج وغيرها من شكاوى انقطاع الطمث (عند عدم وجود مرض يمنع الاستخدام)
4. الشكاوى المتعلقة بالأعضاء التناسلية والمسالك البولية (المنطقة التناسلية البولية)، لتحسين البنية التشريحية التناسلية وتخفيف جفاف المهبل وحرقة وتهيجه وزيادة خلاياه وحفظ توازن حموضته وتقليل حرقة البول وعدوى المسالك؛ وهي حالات وافقت فيها على العلاج الهرموني.

من فوائد العلاج الهرموني الأخرى المحسنة لـ جودة الحياة الحفاظ على الوظيفة الجنسية وعلاج اضطراب النوم وزيادة جودة النوم ، وتخفيف التوتر العصبي وآلام المفاصل وحماية الجلد من الجفاف والترقق والتجعد والشعر من التساقط.

مخاطر العلاج بالهرمونات البديلة

أظهرت الدراسات أن تلقي العلاج الهرموني لا يغير بشكل مهم خطر أمراض مختلفة لدى النساء السليمات. لكن يُدَّعى أنه قد يزيد سرطان الثدي وبطانة الرحم وانسداد الأوعية وأمراض المرارة لدى ذوات التاريخ العائلي أو الاستعداد الشخصي. سرطان الثدي رغم الادعاء بأن زيادة خطره قد ترتبط بالاستخدام الطويل للعلاج الهرموني، تشير بعض الدراسات إلى عدم زيادته، بل إلى خطر مشابه لمنخفضات النشاط البدني وذوات السمنة . وإصابة مستخدمة العلاج الهرموني بسرطان الثدي تجعلها تلومه فورًا بطبيعة الحال. لكن سرطان الثدي يظهر لدى نحو امرأة من كل 8، وليس لمعظم المصابات تاريخ استخدام له. وفي دراسات محدودة، لدى ذوات التاريخ العائلي و طفرة جين BRCA 1-2 أُظهر أن استخدام العلاج الهرموني بعد إزالة المبيضين لا يزيد خطر سرطان الثدي.

العلاج الهرموني، من حيث تأثيره في زيادة سرطان الرحم ، يظهر بعد إضافة البروجستيرون إلى الإستروجين زيادة تكاد تماثل النساء السليمات. وينبغي إجراء خزعة بطانة الرحم عند الحاجة لدى صاحبات السماكة المشتبهة. ويُوصى خصوصًا لذوات التاريخ العائلي للسرطان أو سماكة الرحم بتلقي العلاج البديل مع متابعة طبية منتظمة. وللعلاج الهرموني في سرطان الأمعاء الغليظة (القولون والمستقيم) تأثير إيجابي. وأظهرت الدراسات أن بدء العلاج خصوصًا في بداية انقطاع الطمث يقلل سرطان القولون. ويُعد تأثيره في سرطان الرئة محايدًا.

قد يزيد خطر انسداد الأوعية (الخثار) والسكتة (الشلل). ويُدَّعى أن خطر الانسداد المرتفع في السنوات الأولى من العلاج الذي يبدأ فور انقطاع الطمث يقل بعد السنة الأولى.

وبحسب الدليل الجديد لعام 2017، عمومًا؛

• لضبط شكاوى انقطاع الطمث، ينبغي إعطاء أقل جرعة تحقق الراحة لأقصر مدة.
• يُعد بدء العلاج لدى النساء دون سن 60 أو خلال أول 10 سنوات من انقطاع الطمث الفترة الأعلى فائدة في تخفيف الشكاوى والأعلى أمانًا من حيث الآثار الجانبية. وقد رُصد خصوصًا في هذه المجموعة انخفاض خطر مرض القلب والوفاة من جميع الأسباب.
• أُفيد بأن المخاطر قد تفوق الفوائد بعد عشر سنوات من بدء انقطاع الطمث أو لدى من فوق سن 60، بسبب الزيادة الواضحة في خطر الأذية القلبية الوعائية، ومنها مرض الشرايين التاجية والانصمام الخثاري الوريدي، والخرف.
• عمومًا، لا توجد أدلة كافية تمنع العلاج الهرموني للنساء بعد انقطاع الطمث فوق سن 65. وينبغي البدء لديهن، كغيرهن، بعد تقييم دقيق لجميع الفوائد والمخاطر الصحية الفردية.
• للمرشحات المناسبات اللواتي دخلن انقطاع الطمث مبكرًا بالأدوية أو الجراحة قبل سن 45 (خصوصًا 40)، يُوصى ببدء العلاج الهرموني مبكرًا واستمراره حتى 52 عامًا على الأقل، للوقاية من الأمراض القلبية الوعائية وهشاشة العظم واضطرابات المزاج والوظيفة الجنسية.
• لدى مريضات سرطان الرحم المستأصل جراحيًا ومريضات سرطان الثدي (خصوصًا الحساس لمستقبل الإستروجين)، إذا استمرت الهبات والخفقان المرتبطان بانقطاع الطمث، لا يُوصى عادةً بالعلاج الهرموني، لكن يمكن استخدام وسائل تكميلية (مثل الوخز بالإبر). وينبغي للمريضات مناقشة خيارات علاج هذه الشكاوى مع أطباء الأورام.

أهم هدف للعلاج الهرموني تحسين جودة الحياة. ولذلك يجب تخصيصه تمامًا وبناؤه على تحليل الفائدة والمخاطر. كما تُوصى المتابعة الطبية الدورية لاحقًا، فقد تتغير خيارات العلاج بعدها أو يُوقَف العلاج أحيانًا.