CDK4/6-Hemmer bei Brustkrebs: In der ersten oder zweiten Therapielinie?

Bei der Behandlung von Brustkrebs, inzwischen der weltweit häufigsten Krebsart, gibt es mehr Fortschritte als bei allen anderen Krebsarten. Besonders seit der ersten FDA-Zulassung von CDK4/6-Hemmern 2015 haben Behandlungsmöglichkeiten und Überlebenszeiten deutlich zugenommen. In dieser Klasse sind derzeit 3 Medikamente zugelassen: Palbociclib, Ribociclib und Abemaciclib. Neben der Wirksamkeit müssen jedoch Nebenwirkungen und Kosten berücksichtigt werden, weil sie die Behandlungserfahrung und die mögliche Therapiedauer beeinflussen. Eine neue Studie untersuchte die Auswirkungen dieser verbreiteten neuen Medikamentenklasse auf Überleben, Kosten, Nebenwirkungen und Lebensqualität.

SONIA erregte auf der ASCO 2023 Aufmerksamkeit

Laut der auf der Jahrestagung der American Society of Clinical Oncology, ASCO 2023, vorgestellten Phase-3-Studie SONIA ist der Nutzen von CDK4/6-Hemmern in der ersten Therapielinie nahezu gleichwertig damit, sie für die zweite Linie aufzusparen.

Die als Tabletten eingenommenen CDK4/6-Hemmer werden bei fortgeschrittenem östrogenrezeptorpositivem, HER-negativem Brustkrebs in der ersten und zweiten Linie eingesetzt. In den letzten Jahren wurden CDK4/6-Hemmer bei metastasiertem Brustkrebs im Stadium 4 zunehmend bereits in der ersten Linie verwendet. SONIA zeigte jedoch, dass CDK4/6-Hemmer als Erstlinienbehandlung keinen Vorteil beim progressionsfreien oder beim Gesamtüberleben boten.

Erster direkter Vergleich der ersten und zweiten Therapielinie

Vor dieser klinischen Studie gab es keinen direkten Vergleich beider Linien. Dr. Sonke, der die Studie auf der ASCO 2023 vorstellte, erklärte: „Viele Patienten erreichen in der ersten Linie allein mit endokriner Therapie sehr gute Ergebnisse. Die Kombination mit CDK4/6-Hemmern führt zum Auftreten von Resistenzmustern wie ESR1-Mutationen. Außerdem verursachen CDK4/6-Hemmer zusätzliche Kosten und Nebenwirkungen. Weil Vergleichsdaten zwischen erster und zweiter Linie fehlten, entwarfen wir die SONIA-Studie.“

Einzelheiten der Studie

1050 Frauen vor und nach der Menopause wurden zufällig zwei Studienarmen zugeteilt:

• Versuchsarm: zunächst ein Aromatasehemmer (AI), anschließend in der zweiten Linie CDK4/6i und der Östrogenrezeptorantagonist Fulvestrant
• Kontrollarm: in der ersten Linie AI plus CDK4/6i, anschließend Fulvestrant in der zweiten Linie

Der am häufigsten eingesetzte CDK4/6-Hemmer war mit 91% Palbociclib (Reampla), gefolgt von Ribociclib (Valamor) mit 8% und Abemaciclib (Verzenios) mit 1%.

Ergebnisse

• Nach beiden Therapielinien zeigte sich kein signifikanter Unterschied im progressionsfreien Überleben (PFS), also der Dauer der Krankheitskontrolle: 31 Monate im Versuchsarm gegenüber 26,8 Monaten im Kontrollarm (HR, 0,87; P =0,10). Dieses PFS war der primäre Studienendpunkt.
• Beim Gesamtüberleben als sekundärem Endpunkt betrug das mediane Überleben bei CDK4/6-Hemmern in der ersten Linie 45,9 Monate, bei CDK4/6-Hemmern in der zweiten Linie dagegen 53,7 Monate.

In der Gruppe mit CDK4/6-Hemmern in der ersten Linie traten 42% mehr Nebenwirkungen vom Grad 3 oder höher auf als bei Einsatz in der zweiten Linie. Der durch Nebenwirkungen verursachte Kostenanstieg wurde für jeden Erstlinienpatienten mit CDK4/6i auf etwa 200 Tausend US-Dollar beziffert.

Bei der Lebensqualität bestanden keine signifikanten Unterschiede zwischen den Gruppen.

Nach 37,3 Monaten Nachbeobachtung betrug bei Patienten mit CDK4/6-Hemmern in der ersten Linie die Expositionsdauer gegenüber CDK4/6i 24,6 Monate, bei Patienten mit dieser Therapie in der zweiten Linie dagegen 8,1 Monate.

Kommentar

Diese Daten verlangen eine Neubewertung des Erstlinieneinsatzes von CDK4/6-Hemmern bei fortgeschrittenem hormonrezeptorpositivem, HER2-negativem Brustkrebs. Weitere Studien sollen Untergruppen identifizieren, die besonders von CDK4/6-Hemmern in der ersten Linie profitieren könnten. Vor abschließenden Entscheidungen ist die vollständige Veröffentlichung in einer wissenschaftlichen Zeitschrift wichtig. Sie ermöglicht detailliertere Informationen, insbesondere wenn Untergruppen wie Patienten mit Organmetastasen andere Ergebnisse als die Gesamtgruppe zeigen. CDK4/6-Hemmer bleiben jedoch eine wirksame Erstlinienoption, die die Krankheitskontrolle deutlich verlängert. Viele Onkologen könnten sie deshalb weiterhin als erste Behandlungswahl betrachten.

Die Ergebnisse zeigen, dass Patienten und Behandelnde nicht nur die Wirksamkeit, sondern auch Kosten und mögliche Nebenwirkungen berücksichtigen sollten. Eine Entscheidung unter Einbeziehung aller Faktoren ermöglicht die Wahl der bestgeeigneten Behandlung.