При раке молочной железы ингибиторы CDK4/6 следует применять в первой или второй линии?

Прогресс в лечении рака молочной железы, ставшего самым распространённым видом рака в мире, превосходит достижения при других опухолях. Особенно заметно расширились варианты лечения и увеличилась продолжительность жизни после появления ингибиторов CDK4/6, впервые одобренных FDA (Управлением по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных средств США) в 2015 году. Сейчас в классе одобрены 3 препарата: палбоциклиб, рибоциклиб и абемациклиб. Однако наряду с эффективностью необходимо учитывать побочные эффекты и стоимость: они влияют на опыт пациента во время лечения и возможность его продолжать. Новое исследование изучило влияние этого широко применяемого класса препаратов на выживаемость, затраты, побочные эффекты и качество жизни.

Исследование SONIA привлекло внимание на ASCO 2023

Согласно исследованию фазы 3 SONIA, представленному на ежегодной встрече Американского общества клинической онкологии (ASCO 2023), польза ингибиторов CDK4/6 в первой линии лечения почти равна пользе при сохранении этих препаратов для второй линии.

Ингибиторы CDK4/6 — новый метод лечения в виде таблеток для приёма внутрь — применяют в первой и второй линиях при распространённом эстроген-рецептор-положительном, HER-негативном раке молочной железы. В последние годы мы были склонны назначать CDK4/6 в первой линии при метастатическом раке молочной железы (4-я стадия). Однако SONIA показало, что применение ингибиторов CDK4/6 в первой линии не обеспечивает преимущества ни в выживаемости без прогрессирования, ни в общей выживаемости.

Первое исследование, сравнившее первую и вторую линии

До этого клинического исследования прямого сравнения первой и второй линий не проводили. Представивший результаты на ASCO 2023 доктор Sonke сказал: «Многие пациенты получают очень хорошие результаты только с эндокринной терапией в первой линии. Комбинация с ингибиторами CDK4/6 приводит к появлению устойчивых вариантов, например мутаций ESR1. Кроме того, CDK4/6 создают дополнительные затраты и побочные эффекты. Поскольку сравнительных данных между первой и второй линиями не было, мы разработали SONIA.»

Подробности исследования

В исследовании 1050 женщин до и после менопаузы случайным образом распределили в две группы:

• Исследуемая группа: ингибитор ароматазы (ИА) в первой линии, затем CDK4/6i и антагонист эстрогеновых рецепторов фулвестрант во второй.
• Контрольная группа: ИА плюс CDK4/6i в первой линии и фулвестрант во второй.

Чаще всего использовали ингибитор CDK4/6 palbocsiklib (Reampla) — в 91% случаев; далее следовали рибоциклиб (Valamor) в 8% и abemaciclib (Verzenios) в 1% случаев.

Результаты

• После двух линий лечения значимого различия выживаемости без прогрессирования (PFS), то есть времени контроля болезни лечением, не наблюдали: 31 месяц в исследуемой группе и 26,8 месяца в контрольной (HR 0,87; P =0,10). Эта PFS была основным результатом, который планировалось измерить.
• Общая выживаемость была вторичной целью исследования. Её медиана составляла 45,9 месяца при применении CDK4/6 в первой линии и достигала 53,7 месяца при применении CDK4/6 во второй.

В группе CDK4/6 в первой линии побочные эффекты 3-й степени и выше наблюдались на 42% чаще, чем при назначении этих препаратов во второй линии. Сообщалось, что дополнительная стоимость, связанная с побочными эффектами, составляла около 200 тысяч долларов на каждого пациента, получавшего CDK4/6i в первой линии.

Значимых различий качества жизни между двумя группами не было.

После наблюдения длительностью 37,3 месяца время воздействия CDK4/6i составляло 24,6 месяца у получавших ингибиторы CDK4/6 в первой линии и 8,1 месяца у получавших эту терапию во второй.

Комментарий

Эти данные требуют пересмотреть необходимость применения ингибиторов CDK4/6 в первой линии при распространённом гормон-рецептор-положительном, HER2-негативном раке молочной железы. Ожидаются новые исследования для определения подгрупп, которым первая линия CDK4/6 может приносить большую пользу. До окончательных решений важно дождаться публикации полного текста в научном журнале. Это позволит получить более подробную информацию, особенно если результаты отдельных подгрупп, например пациентов с метастазами во внутренних органах, отличаются от общих. Вместе с тем CDK4/6 остаются очень эффективным вариантом первой линии, значительно продлевающим контроль заболевания. Поэтому многие онкологи могут продолжать рассматривать их как первый выбор.

Результаты показывают, что при оценке вариантов терапии пациентам и медицинским специалистам следует учитывать не только эффективность, но и связанные с лечением затраты и возможные побочные эффекты. Учёт всех этих факторов позволит принять оптимальное решение о лечении.