مهارکننده‌های CDK4/6 در درمان سرطان پستان باید در خط اول باشند یا خط دوم؟

پیشرفت‌ها در درمان سرطان پستان که به شایع‌ترین نوع سرطان در جهان تبدیل شده، بیش از دیگر سرطان‌هاست. به‌ویژه پس از مهارکننده‌های CDK4/6 که نخستین تأیید FDA (سازمان غذا و داروی آمریکا) را در 2015 گرفتند — و اکنون 3 داروی تأییدشده در این گروه وجود دارد (پالبوسیکلیب، ریبوسیکلیب، آبماسیکلیب) — گزینه‌های درمان سرطان پستان و طول عمر بیماران به‌طور مشخص افزایش یافتند. اما افزون بر اثربخشی درمان، باید عوارض و هزینه آن را هم در نظر گرفت، زیرا این عوامل بر تجربه بیمار از فرایند درمان و مدت توان ادامه آن اثر می‌گذارند. مطالعه‌ای تازه اثر این گروه دارویی جدید و پرکاربرد در سرطان پستان را بر طول عمر، هزینه، عوارض و کیفیت زندگی بررسی کرده است.

مطالعه SONIA در ASCO 2023 توجه را جلب کرد

طبق مطالعه فاز 3 به نام SONIA که در نشست سالانه انجمن انکولوژی بالینی آمریکا (ASCO 2023) ارائه شد، فایده استفاده از مهارکننده‌های CDK4/6 در نخستین خط درمان — که در انکولوژی «خط اول» می‌نامیم — تقریباً معادل نگه داشتن این داروها برای خط دوم است.

مهارکننده‌های CDK4/6 که روشی تازه‌اند و به شکل قرص خوراکی مصرف می‌شوند، در بیماران سرطان پستان پیشرفته با گیرنده استروژن مثبت و HER منفی در خط اول و دوم به کار می‌روند. با این حال، در سال‌های اخیر گرایش داشتیم از مهارکننده‌های CDK4/6 در خط اول سرطان پستان متاستاتیک (مرحله 4) استفاده کنیم. اما مطالعه SONIA نشان داد که کاربرد مهارکننده‌های CDK4/6 در خط اول، مزیتی در بقای بدون پیشرفت یا بقای کلی بیماران ایجاد نکرد.

نخستین پژوهش مقایسه‌کننده خط اول و دوم

تا پیش از این کارآزمایی، مقایسه مستقیمی میان درمان خط اول و دوم انجام نشده بود. دکتر سونکه که مطالعه را در ASCO 2023 ارائه کرد می‌گوید: «بسیاری از بیماران در خط اول تنها با درمان غدد درون‌ریز نتایج بسیار خوبی می‌گیرند. ترکیب درمان با مهارکننده‌های CDK4/6 سبب ظهور الگوهای مقاوم مانند جهش ESR1 می‌شود. افزون بر این، مهارکننده‌های CDK4/6 مشکل هزینه اضافی و عوارض هم دارند. چون داده مقایسه‌ای میان خط اول و دوم وجود نداشت، کارآزمایی SONIA را طراحی کردیم."

جزئیات مطالعه

در مطالعه، 1050 زن پیش از یائسگی و پس از یائسگی به‌طور تصادفی به دو بازو تقسیم شدند:

• بازوی آزمایش: در خط اول با یک مهارکننده آروماتاز (Aİ) درمان شد و در خط دوم CDK4/6i و فولوسترانت، آنتاگونیست گیرنده استروژن، دریافت کرد
• بازوی کنترل: در خط اول Aİ همراه با CDK4/6i و در خط دوم فولوسترانت دریافت کرد.

مهارکننده CDK4/6 که در این مطالعه بیش از همه استفاده شد، palbocsiklib (Reampla) با 91% بود؛ پس از آن ریبوسیکلیب (Valamor) با 8% و abemaciclib (Verzenios) با 1% قرار داشتند.

نتایج

• پس از درمان در دو خط، تفاوت معناداری در بقای بدون پیشرفت (PFS)، یعنی مدت کنترل بیماری با درمان، دیده نشد: 31 ماه برای بازوی آزمایش و 26,8 ماه برای بازوی کنترل (HR، 0,87؛ P =0,10). این داده PFS پیامد اصلی مورد سنجش مطالعه بود.
• اگر به داده بقای کلی که هدف ثانویه مطالعه بود نگاه کنیم، می‌بینیم هنگام استفاده از مهارکننده CDK4/6 در خط اول، میانه بقای کلی 45,9 ماه بود، اما با کاربرد مهارکننده CDK4/6 در خط دوم این مدت به 53,7 ماه رسید.

از نظر عوارض، در گروه دریافت‌کننده مهارکننده CDK4/6 در خط اول، 42% عوارض درجه 3 یا بالاتر، بیشتر از گروه دریافت‌کننده در خط دوم دیده شد. گفته شد افزایش هزینه ناشی از عوارض برای هر بیمار دریافت‌کننده CDK4/6i در خط اول حدود 200 هزار دلار بود.

در سنجش کیفیت زندگی، تفاوت معناداری میان دو گروه وجود نداشت.

پس از پیگیری 37,3 ماهه، مدت مواجهه با CDK4/6i در بیماران دریافت‌کننده مهارکننده CDK4/6 در خط اول 24,6 ماه و در دریافت‌کنندگان آن در خط دوم 8,1 ماه بود.

دیدگاه

این داده‌ها ایجاب می‌کنند ضرورت استفاده از مهارکننده‌های CDK4/6 در خط اول درمان بیماران سرطان پستان پیشرفتهِ هورمون‌مثبت و HER2 منفی را دوباره ارزیابی کنیم. در پرتو این مطالعه، انتظار می‌رود پژوهش‌های تازه برای شناسایی زیرگروه‌هایی انجام شوند که ممکن است از کاربرد مهارکننده‌های CDK4/6 در خط اول بیشتر سود ببرند. پیش از تصمیم قطعی، انتشار متن کامل مطالعه در مجله علمی اهمیت دارد. این کار، به‌ویژه وقتی نتایج تحلیل زیرگروه‌هایی مانند بیماران با متاستاز احشایی ممکن است با نتایج کلی متفاوت باشند، اطلاعات دقیق‌تری فراهم می‌کند. با این حال، مهارکننده‌های CDK4/6 در خط اول به‌عنوان گزینه درمانی بسیار مؤثر، مدت کنترل بیماری را به‌طور مشخص طولانی می‌کنند. بنابراین بسیاری از انکولوژیست‌ها ممکن است همچنان این داروها را نخستین گزینه درمان بیماران خود بدانند.

نتایج این مطالعه نشان می‌دهند بیماران و ارائه‌دهندگان خدمات سلامت هنگام ارزیابی گزینه‌های درمانی باید نه‌فقط اثربخشی، بلکه هزینه‌ها و عوارض احتمالی درمان را نیز در نظر بگیرند. به این ترتیب هنگام انتخاب بهترین گزینه درمان، می‌توان با در نظر گرفتن همه عوامل بهترین تصمیم را گرفت.