Was ist eine Lungenentzündung (Pneumonie), und warum tritt sie bei Krebs häufiger auf?

Was ist eine Pneumonie?

Eine Pneumonie ist eine infektiöse oder nichtinfektiöse Entzündung des Lungengewebes (medikamentenbedingte Pneumonitis/ILD, Strahlenpneumonitis).

Krebsbehandlungen, Neutropenie und Krankenhausaufenthalte erhöhen das Pneumonierisiko.

Für die frühe Diagnose ist die Unterscheidung „Infektion oder Pneumonitis?“ wichtig. Ein frühzeitiger Behandlungsbeginn kann bei einer Pneumonie zudem Leben retten.

Warum ist das wichtig?

Bei Krebserkrankten gehört die Pneumonie zu den häufigsten Ursachen für Notfallvorstellungen und Aufnahmen auf die Intensivstation. Eine Neutropenie am 7.–14. Tag nach der Chemotherapie, Mukositis/Aspiration, zentrale Katheter, lange Krankenhausaufenthalte und Begleiterkrankungen wie COPD, Diabetes oder Mangelernährung erhöhen das Risiko. Einige Krebsmedikamente können eine nichtinfektiöse Pneumonitis/ILD auslösen, die mit einer Infektion verwechselt werden kann. Deshalb muss jede Atemwegsbeschwerde rasch unter der Fragestellung „Mikrobielle Pneumonie oder medikamentenbedingte Pneumonitis?“ abgeklärt werden.

Das praktische Vorgehen beruht auf drei Säulen: (1) Frühe Stabilisierung (Sauerstoff, Sepsis-Bündel), (2) Rasche diagnostische Probenentnahme und Bildgebung (Kulturen, Virus-PCR, Thorax-CT), (3) Empirische Behandlung (bei Hinweisen auf eine Infektion geeignete Antibiotika; bei Pneumonitis Absetzen des Medikaments + Steroide). Bei ausgeprägter Immunsuppression sind opportunistische Erreger wie PJP, Aspergillus und CMV zu berücksichtigen.

• Mikrobielle Invasion: Bakterien/Viren/Pilze siedeln sich in den Alveolen an und vermehren sich.
• Geschwächte körpereigene Abwehr: Neutropenie/Lymphopenie, Steroide, Anti-CD20, Schädigung von Schutzbarrieren.
• Medikamentenbedingte Entzündung (Pneumonitis): T-Zell-vermittelte Entzündung durch Immuncheckpoint-Inhibitoren; toxische/Überempfindlichkeitsmuster bei manchen TKI/ADC/mTORi.

Fieber, Husten (trocken/mit Auswurf), Atemnot, Brustschmerzen, Tachypnoe, niedrige Sauerstoffsättigung, Schwäche. Bei opportunistischen Erregern (PJP/CMV) sind Fieber, trockener Husten und Hypoxämie typisch; bei medikamentenbedingter Pneumonitis Belastungsdyspnoe und im CT ausgedehnte Milchglastrübungen typisch.

• Fieber: 38.0°C oder mehr oder Schüttelfrost; besonders zwischen dem 7.–14. Tag nach der Chemotherapie.
• Atemnot: Zunehmend in Ruhe/beim Sprechen, Unfähigkeit zum Treppensteigen, SpO₂ < 94% oder ein deutlicher Abfall gegenüber dem Ausgangswert.
• Schnelle Atmung/Brustschmerzen: Atemfrequenz ≥22/min, stechende oder beim Atmen zunehmende Schmerzen.
• Anhaltender/zunehmender Husten oder eitriger (grüner/brauner) Auswurf, rostfarbener Auswurf/Bluthusten.
• Verwirrtheit, ausgeprägte Schwäche, Unfähigkeit zu trinken, verminderte Urinmenge.
• Unter Immuntherapie/TKI/ADC: Neu auftretende Atemnot/Husten; Verdacht auf ausgedehnte Milchglastrübungen im CT.
• Nach Strahlentherapie: Husten/Atemnot/Fieber im Zusammenhang mit dem Bestrahlungsfeld.
• Hochrisikogruppen: 65+, COPD, Herzinsuffizienz, Diabetes, Niereninsuffizienz, längerfristige Steroidgabe; diese Gruppen sollten früher ärztliche Hilfe suchen.

Notfallzeichen: SpO₂ ≤ 90%, schwere Atemnot, bläuliche Lippen, starke Brustschmerzen, Bewusstseinsveränderung → 112 / Notaufnahme.

1. Erste Stunden: Vitalparameter, SpO₂; bei Sepsisverdacht rasch Flüssigkeit + Sauerstoff + Antibiotika.
2. Labor: Blutbild, CRP, PCT, Laktat; bei Immunsuppression kann PCT niedrig sein.
3. Bildgebung: Röntgenaufnahme der Lunge; bei Verdacht Thorax-CT (Unterscheidung zwischen Konsolidierung und ausgedehnten Milchglastrübungen).
4. Mikrobiologie: Blut-/Sputumkulturen; Urinantigene (Pneumokokken/Legionellen); nasopharyngeale Virus-PCR. Bei Immunsuppression im Serum: β-D-Glucan, Galactomannan.
5. Bronchoskopie/BAL: Bei Verdacht auf PJP/CMV/Aspergillus oder zur Abgrenzung einer Pneumonitis.
6. Medikamentenanamnese: ICI, EGFR/ALK-TKI, mTORi, ADC in den letzten 3–6 Monaten; erfolgte eine RT?

1. Stabilisierung: Sauerstoff, bei Bedarf High-Flow; Sepsis-Behandlungsbündel.
2. Empirische Behandlung (Hinweise auf Infektion):
   • Ambulant erworben – mittelschwer/schwer: β-Laktam (Ampicillin-Sulbactam/Ceftriaxon) + Makrolid oder respiratorisches Fluorchinolon.
   • Nosokomial/Neutropenierisiko: Antipseudomonales β-Laktam (Piperacillin-Tazobactam/Meropenem/Cefepim) ± MRSA-Abdeckung (Vancomycin/Linezolid) ± doppelte Abdeckung gramnegativer Erreger je nach Situation.
   • PJP-Verdacht: Hoch dosiertes TMP-SMX; bei Hypoxämie Steroide. Bei CMV/Aspergillus infektiologische Mitbeurteilung.
3. Verdacht auf medikamentenbedingte Pneumonitis: Das verdächtige Medikament absetzen. Nach CTCAE:
   • G1: Engmaschige Kontrolle ± vorübergehende Unterbrechung.
   • G2: Prednison ~1 mg/kg/Tag, über 10–14 Tage ausschleichen; ICI pausieren.
   • G3–4: Methylprednisolon 1–2 mg/kg/Tag i. v.; ICI absetzen. Ohne Ansprechen nach 48 Stunden MMF/IVIG/Infliximab* erwägen (Infektion ausschließen).

   *Infliximab: nach multidisziplinärer Entscheidung und Tuberkulose-/Infektionsscreening.

4. Unterstützung: Atemphysiotherapie, bei Bedarf Bronchodilatatoren, Ernährung, frühe Mobilisierung.
5. Kontrolle und Deeskalation: Nach 48–72 Stunden klinisches/CRP-Ansprechen prüfen; entsprechend den Kulturergebnissen gezielter behandeln.

• Ambulante Behandlung einer ambulant erworbenen Pneumonie: Hoch dosiertes Amoxicillin oder Doxycyclin; je nach lokaler Resistenzlage kann ein Makrolid ergänzt werden.
• Im Krankenhaus: β-Laktam + Makrolid oder respiratorisches Fluorchinolon; bei Risikofaktoren Pseudomonas/MRSA abdecken.
• Pneumonie bei Neutropenie: Antipseudomonales β-Laktam ± MRSA-Abdeckung; bei Bedarf antimykotische/antivirale Therapie ergänzen.
• PJP: TMP-SMX (TMP 15–20 mg/kg/Tag), auf 3–4 Dosen verteilt; bei Hypoxämie Steroide.
• CMV/Aspergillus: Ganciclovir / Voriconazol usw.; fachärztliche Mitbeurteilung.
• Medikamentenbedingte Pneumonitis: Steroidbasierte Behandlung + Kriterien für die Wiederaufnahme; besondere Wachsamkeit bei T-DXd.

• Impfungen: Influenza jährlich; Pneumokokken (PCV20 oder PCV15→PPSV23), COVID-19-Auffrischungen.
• PJP-Prophylaxe: Bei ≥20 mg/Tag Prednisonäquivalent für ≥4 Wochen sowie Regimen wie Alemtuzumab oder Temozolomid+RT TMP-SMX.
• Planung von Medikamenten und RT: Bei Wirkstoffen mit hohem ILD-Risiko (EGFR-TKI, T-DXd) niedrige Schwelle für ein frühes CT und engmaschige Symptomerfassung.
• Lebensstil: Rauchstopp, Aspirationsrisiko senken (Regeln für Ernährung und Liegeposition), bei Bedarf Schlucktherapie.

Für die meisten Krebserkrankten wird eine Pneumokokkenimpfung empfohlen; denn durch Immunsuppression und Krankenhausaufenthalte steigt das Risiko für Pneumokokkenpneumonie, Sepsis und Meningitis an. Weitere Informationen finden Sie in diesem Beitrag.

1. IDSA/ATS Yetişkin Toplum Kökenli Pnömoni Kılavuzları; IDSA Nötropenik Ateş/Enfeksiyon Yönetimi.
2. NCCN Prevention and Treatment of Cancer-Related Infections; Management of Immunotherapy-Related Toxicities.
3. ASCO/ESMO Konsensusdokumente zur Behandlung immunvermittelter Nebenwirkungen (irAE).
4. ESMO CPG: Pneumonitis/ILD durch Krebsbehandlungen (EGFR/ALK-TKI, mTORi, ADC, ICI).
5. Praxisempfehlungen zum Umgang mit Trastuzumab-Deruxtecan-(T-DXd-)assoziierter ILD.
6. ERS/ATS Leitlinien zu interstitiellen Lungenerkrankungen und opportunistischen Pneumonien (PJP, CMV, Aspergillose).