ذات‌الریه یا پنومونی چیست و چرا در بیماران سرطان شایع‌تر است؟
در این مقاله
پنومونی چیست؟
پنومونی التهاب عفونی یا غیرعفونی بافت ریه است؛ از جمله پنومونیت یا ILD مرتبط با دارو و پنومونیت پرتویی.
درمان‌های سرطان، نوتروپنی و مواجهه بیمارستانی، خطر پنومونی را افزایش می‌دهند.
در پنومونی، تشخیص زودهنگام و تفکیک «عفونت است یا پنومونیت؟» اهمیت دارد. شروع زودهنگام درمان پنومونی نیز نجات‌بخش است.
چرا اهمیت دارد؟
پنومونی در بیماران سرطان از علت‌های اصلی مراجعه اورژانسی و بستری در مراقبت‌های ویژه است. نوتروپنی در روزهای 7–14 پس از شیمی‌درمانی، موکوزیت یا آسپیراسیون، کاتترهای مرکزی، بستری طولانی و بیماری‌های همراه مانند بیماری انسدادی مزمن ریه، دیابت و سوءتغذیه، خطر را بالا می‌برند. بعضی داروهای ضدسرطان نیز می‌توانند پنومونیت یا ILD غیرعفونی ایجاد کنند که با عفونت اشتباه می‌شود. بنابراین هر شکایت تنفسی باید سریع با این پرسش ارزیابی شود: «پنومونی میکروبی است یا پنومونیت مرتبط با دارو؟» تا تفاوت آن‌ها روشن شود.
رویکرد عملی سه ستون دارد: (1) پایدارسازی زودهنگام با اکسیژن و بسته مراقبت سپسیس؛ (2) نمونه‌گیری تشخیصی و تصویربرداری سریع با کشت، PCR ویروسی و سی‌تی‌اسکن قفسه سینه؛ (3) درمان تجربی شامل آنتی‌بیوتیک مناسب در شواهد عفونت، یا قطع دارو + استروئید در شواهد پنومونیت. در سرکوب ایمنی پیشرفته باید عوامل فرصت‌طلبی مانند PJP، Aspergillus و CMV را در نظر داشت.
پنومونی چگونه ایجاد می‌شود؟
- تهاجم میکروبی: استقرار و تکثیر باکتری، ویروس یا قارچ در آلوئول‌ها.
- ضعف دفاع میزبان: نوتروپنی یا لنفوپنی، استروئیدها، ضد-CD20 و آسیب سدهای دفاعی.
- التهاب مرتبط با دارو؛ پنومونیت: التهاب با واسطه سلول T بر اثر مهارکننده‌های نقاط وارسی ایمنی؛ الگوهای سمی یا حساسیت بیش‌ازحد با برخی TKI، ADC یا mTORi.
طبقه‌بندی متداول
| نوع | تعریف کوتاه | نمونه‌های معمول در سرطان |
|---|---|---|
| پنومونی اکتسابی از جامعه | بیرون بیمارستان ایجاد می‌شود. | Strep. pneumoniae، آنفلوانزا و RSV؛ در سالمندان یا بیماران انسدادی مزمن ریه شایع است. |
| پنومونی اکتسابی بیمارستانی | پس از ≥48–72 ساعت بستری. | Pseudomonas، Acinetobacter و MRSA؛ مراقبت ویژه و کاتتر. |
| پنومونی مرتبط با دستگاه تنفس مصنوعی | پس از ≥48 ساعت لوله‌گذاری. | گرم‌منفی‌های مقاوم به چند دارو و MRSA. |
| پنومونی‌های فرصت‌طلب | در سرکوب ایمنی. | PJP، آسپرژیلوز تهاجمی، CMV و Nocardia. |
| پنومونیت مرتبط با دارو؛ ILD | التهاب غیرعفونی. | ICI، T-DXd، مهارکننده‌های EGFR/ALK، mTORi، بلئومایسین و دیگران. |
| پنومونیت پرتویی یا یادآوری پرتویی | التهاب در میدان پرتودرمانی؛ ممکن است با بعضی داروها تحریک شود. | یادآوری پرتویی با EGFR TKI، جمسیتابین و تاکسان‌ها ممکن است. |
علائم و نشانه‌ها
تب، سرفه خشک یا خلط‌دار، تنگی نفس، درد قفسه سینه، تندنفسی، افت اکسیژن و ضعف. در عوامل فرصت‌طلب PJP/CMV، تب، سرفه خشک و هیپوکسمی مطرح‌اند؛ در پنومونیت دارویی، تنگی نفس هنگام فعالیت و نمای منتشر شیشه مات در سی‌تی‌اسکن معمول است.
چه زمانی باید به پنومونی شک کرد و به پزشک مراجعه کرد؟
- تب: 38.0°C و بالاتر یا لرز؛ به‌ویژه در روزهای 7–14 پس از شیمی‌درمانی.
- تنگی نفس: افزایش در حالت استراحت یا هنگام صحبت، ناتوانی از بالا رفتن از پله، SpO₂ < 94% یا افت محسوس نسبت به مقدار پایه.
- تنفس سریع یا درد قفسه سینه: تعداد تنفس ≥22/dk؛ درد خنجری یا تشدیدشونده با تنفس.
- سرفه مداوم یا رو به افزایش یا خلط چرکی سبز یا قهوه‌ای، خلط زنگاری یا خلط خونی.
- گیجی، ضعف محسوس، ناتوانی از نوشیدن مایعات یا کاهش ادرار.
- در دریافت‌کنندگان ایمنی‌درمانی، TKI یا ADC: تنگی نفس یا سرفه تازه‌شروع‌شده؛ شک به نمای منتشر شیشه مات در سی‌تی‌اسکن.
- پس از پرتودرمانی: سرفه، تنگی نفس یا تب در محدوده میدان پرتودرمانی.
- گروه‌های پرخطر: سن 65+، بیماری انسدادی مزمن ریه، نارسایی قلب، دیابت، نارسایی کلیه یا مصرف طولانی استروئید؛ این گروه‌ها باید زودتر مراجعه کنند.
علائم هشدار فوری: SpO₂ ≤ 90%، تنگی نفس شدید، کبودی لب، درد شدید قفسه سینه یا تغییر هوشیاری ← تماس با 112 یا مراجعه به اورژانس.
عفونی است یا مرتبط با دارو؟
- ساعت‌های نخست: علائم حیاتی و SpO₂؛ اگر سپسیس مطرح است، مایعات سریع + اکسیژن + آنتی‌بیوتیک.
- آزمایش‌ها: CBC، CRP، PCT و لاکتات؛ در سرکوب ایمنی، PCT ممکن است پایین باشد.
- تصویربرداری: عکس ساده ریه؛ در صورت شک، سی‌تی‌اسکن قفسه سینه برای تفکیک تراکم ریوی ↔ شیشه مات منتشر.
- میکروب‌شناسی: کشت خون یا خلط؛ آنتی‌ژن ادرار پنوموکوک یا Legionella؛ PCR ویروسی از نازوفارنکس. در سرکوب ایمنی، آزمایش سرمی β-D-گلوکان, گالاکتومانان.
- برونکوسکوپی یا BAL: برای شک به PJP/CMV/Aspergillus یا تفکیک پنومونیت.
- بازبینی داروها: آیا در 3–6 ماه اخیر ICI، مهارکننده EGFR/ALK، mTORi، ADC یا پرتودرمانی وجود داشته است؟
کدام داروهای سرطان می‌توانند پنومونی یا پنومونیت ایجاد کنند؟
| گروه یا دارو | نکته‌ها؛ خطر ILD یا پنومونیت و سرنخ‌های بالینی |
|---|---|
| مهارکننده‌های نقاط وارسی ایمنی PD-1/PD-L1/CTLA-4 | پنومونیت مرتبط با ایمنی irAE، %2–5؛ با ترکیب ICI افزایش می‌یابد. عفونت باید رد شود؛ استروئید بر اساس درجه. |
| مهارکننده‌های تیروزین‌کیناز EGFR اوسیمرتینیب، ارلوتینیب و جفیتینیب | ILD نادر اما جدی؛ یادآوری التهاب ناشی از پرتودرمانی ممکن است. |
| مهارکننده‌های تیروزین‌کیناز ALK/ROS1 آلکتینیب، بریگاتینیب و کریزوتینیب | با بریگاتینیب، تنگی نفس یا هیپوکسمی زودهنگام؛ افزایش تدریجی دوز. |
| مهارکننده‌های mTOR اورولیموس و تمسیرولیموس | پنومونیت غیرعفونی تحت‌حاد؛ کاهش دوز یا قطع دارو + استروئید. |
| کونژوگه‌های آنتی‌بادی–دارو؛ ADC (به‌ویژه تراستوزوماب دروکستکان) | ILD مهم است؛ غربالگری فعال و در صورت علامت، قطع فوری دارو + استروئید زودهنگام. |
| شیمی‌درمانی‌های متداول بلئومایسین، جمسیتابین، متوترکسات و مانند آن | بلئومایسین: خطر فیبروز؛ جمسیتابین یا پرتودرمانی: سمیت ریوی؛ MTX: پنومونیت حساسیتی. |
| دیگر موارد مهارکننده‌های CDK4/6 و MEK و برخی TKIها | گزارش‌های نادر ILD؛ در تنگی نفس جدید باید در تشخیص افتراقی باشند. |
مدیریت پنومونی در بیمار مبتلا به سرطان
- پایدارسازی: اکسیژن و در صورت نیاز اکسیژن پُرجریان؛ بسته مراقبت سپسیس.
- درمان تجربی؛ در شواهد به نفع عفونت:
- اکتسابی از جامعه؛ متوسط یا شدید: بتالاکتام، مانند آمپی‌سیلین–سولباکتام یا سفتریاکسون، + ماکرولید یا کینولون تنفسی.
- خطر بیمارستانی یا نوتروپنی: بتالاکتام ضد سودوموناس، مانند پیپراسیلین–تازوباکتام، مروپنم یا سفپیم، ± پوشش MRSA با وانکومایسین یا لینزولید، ± پوشش دوگانه گرم‌منفی بر حسب شرایط.
- شک به PJP: دوز بالای TMP-SMX؛ در هیپوکسمی، استروئید. برای CMV/Aspergillus مشاوره عفونی.
- شک به پنومونیت مرتبط با دارو: داروی مظنون را متوقف کنید. بر اساس CTCAE:
- G1: پایش نزدیک ± قطع موقت.
- G2: پردنیزون ~1 mg/kg در روز؛ کاهش تدریجی طی 10–14 روز؛ ICI موقتاً متوقف شود.
- G3–4: متیل‌پردنیزولون 1–2 mg/kg در روز از راه وریدی iv؛ ICI را قطع کنید. اگر طی 48 ساعت پاسخ نبود، MMF/IVIG/اینفلیکسیماب* بررسی شود؛ عفونت باید رد شود.
*اینفلیکسیماب: با تصمیم چندتخصصی و پس از غربالگری سل و عفونت.
- حمایت: فیزیوتراپی تنفسی، در صورت نیاز گشادکننده برونش، تغذیه و تحرک زودهنگام.
- پایش و کاهش گستره درمان: پاسخ بالینی و CRP طی 48–72 ساعت؛ بر اساس کشت، گستره درمان محدود شود.
درمان پنومونی
- پنومونی اکتسابی از جامعه در بیمار سرپایی: آموکسی‌سیلین با دوز بالا یا داکسی‌سایکلین؛ بر اساس الگوی مقاومت محلی می‌توان ماکرولید اضافه کرد.
- در بیمارستان: بتالاکتام + ماکرولید یا کینولون تنفسی؛ در صورت عوامل خطر، پوشش Pseudomonas/MRSA.
- پنومونی نوتروپنیک: بتالاکتام ضد سودوموناس ± پوشش MRSA؛ در صورت نیاز ضدقارچ یا ضدویروس افزوده می‌شود.
- PJP: TMP-SMX؛ دوز TMP برابر 15–20 mg/kg در روز در 3–4 نوبت تقسیم شود؛ در هیپوکسمی، استروئید.
- CMV/Aspergillus: گانسیکلوویر یا وریکونازول و مانند آن؛ مشاوره تخصصی.
- پنومونیت مرتبط با دارو: درمان بر پایه استروئید + معیارهای شروع مجدد؛ هوشیاری بالا در T-DXd.
پیشگیری دارویی و اقدامات پیشگیرانه
- واکسن‌ها: آنفلوانزا سالانه؛ پنوموکوک، PCV20 یا PCV15→PPSV23؛ و دوزهای یادآور COVID-19.
- پیشگیری PJP: در رژیم‌هایی مانند معادل پردنیزون ≥20 mg در روز به‌مدت ≥4 هفته، آلمتوزوماب یا تموزولوماید + پرتودرمانی، TMP-SMX تجویز می‌شود.
- برنامه‌ریزی دارو و پرتودرمانی: در داروهای دارای خطر بالای ILD، مانند EGFR TKI و T-DXd، آستانه پایین برای سی‌تی‌اسکن زودهنگام و غربالگری دقیق علائم.
- سبک زندگی: ترک سیگار، کاهش خطر آسپیراسیون با اصول تغذیه و وضعیت خوابیدن، و در صورت نیاز درمان اختلال بلع.
برای بیشتر بیماران سرطان، واکسن پنوموکوک توصیه می‌شود؛ زیرا به‌دلیل سرکوب ایمنی و مواجهه بیمارستانی، خطر پنومونی پنوموکوکی، سپسیس و مننژیت افزایش می‌یابد. برای اطلاعات بیشتر، این مقاله ما را بخوانید.
منابع
- IDSA/ATS راهنماهای پنومونی اکتسابی از جامعه در بزرگسالان؛ IDSA مدیریت تب نوتروپنیک و عفونت.
- NCCN Prevention and Treatment of Cancer-Related Infections; Management of Immunotherapy-Related Toxicities.
- ASCO/ESMO مدارک اجماع مدیریت عوارض مرتبط با ایمنی؛ irAE.
- ESMO CPG: پنومونیت یا ILD ناشی از درمان‌های ضدسرطان؛ EGFR/ALK TKI، mTORi، ADC و ICI.
- بیانیه‌های عملی مدیریت ILD مرتبط با تراستوزوماب دروکستکان؛ T-DXd.
- ERS/ATS راهنماهای بیماری‌های بینابینی ریه و پنومونی‌های فرصت‌طلب؛ PJP، CMV و آسپرژیلوز.
آیا این مقاله برای شما مفید بود؟
بازخورد شما به بهبود محتوای ما کمک می‌کند.
نظرهای خوانندگان
نظر خود را بنویسید
نام و دیدگاه شما فقط پس از تأیید مدیر منتشر می‌شود. نشانی ایمیل شما هرگز به بازدیدکنندگان نمایش داده نمی‌شود.
اولین نظر را شما بنویسید.