Zatürre (Pnömoni) Nedir, Kanser Hastalarında Neden Daha Sık Görülür?
Pnömoni Nedir?
Pnömoni, akciğer dokusunun enfeksiyöz veya non-enfeksiyöz (ilaç-ilişkili pnömonit/ILD, radyasyon pnömoniti) inflamasyonudur.
Kanser tedavileri, nötropeni ve hastane maruziyeti pnömoni riskini artırır.
Pnömoni için erken tanı, “enfeksiyon mu, pnömonit mi?” ayrımı önemlidir. Ayrıca pnömoni için tedaviye erken başlamak yaşam kurtarıcıdır.
Neden Önemli?
Kanser hastalarında pnömoni; acil başvuruların ve yoğun bakım yatışlarının başlıca nedenlerindendir. Kemoterapi sonrası 7–14. gün nötropenisi, mukozit/aspirasyon, santral kateterler, uzun yatışlar ve eşlik eden KOAH, diyabet, malnütrisyon gibi durumlar riski yükseltir. Bazı antikanser ilaçlar ise non-enfeksiyöz pnömonit/ILD yapabilir ve bu tablo enfeksiyonla karışır. Bu nedenle her solunum şikâyeti, “mikrobiyal pnömoni mi, yoksa ilaç-ilişkili pnömonit mi?” sorusuyla hızla değerlendirilmelidir.
Pratik yaklaşım üç sütun üzerine kurulur: (1) Erken stabilizasyon (oksijen, sepsis paketi), (2) Hızlı tanısal örnekleme ve görüntüleme (kültürler, viral PCR, toraks BT), (3) Ampirik tedavi (enfeksiyon lehinde uygun antibiyotik; pnömonit lehinde ilaç kesimi + steroid). İleri immünsüpresyonda PJP, Aspergillus, CMV gibi fırsatçı etkenler akılda tutulmalıdır.
Pnömoni Nasıl Oluşur?
- Mikrobiyal invazyon: Bakteri/virüs/mantarların alveollere yerleşip çoğalması.
- Konak savunma zafiyeti: Nötropeni/lenfopeni, steroidler, anti-CD20, bariyer hasarı.
- İlaç-ilişkili inflamasyon (pnömonit): İmmün kontrol noktası inhibitörleriyle T-hücre aracılı inflamasyon; bazı TKI/ADC/mTORi ile toksik/hipersensitivite paternleri.
Klasik Sınıflama
| Tür | Kısa tanım | Kanserde tipik örnekler |
|---|---|---|
| Toplum kökenli pnömoni | Hastane dışı gelişir. | Strep. pneumoniae, influenza, RSV; yaşlı/KOAH’lı hastada sık. |
| Hastane kökenli pnömoni | Yatış ≥48–72 saat sonra. | Pseudomonas, Acinetobacter, MRSA; yoğun bakım, kateter. |
| Ventilatör ilişkili pnömoni | Entübasyon ≥48 saat sonra. | Çok ilaca dirençli Gram negatifler, MRSA. |
| Oportunistik pnömoniler | İmmünsüpresyonda. | PJP, invaziv aspergilloz, CMV, Nocardia. |
| İlaç-ilişkili pnömonit (ILD) | Non-enfeksiyöz inflamasyon. | ICI, T-DXd, EGFR/ALK TKI, mTORi, bleomisin vd. |
| Radyasyon pnömoniti/recall | RT alanında inflamasyon; bazı ilaçlarla tetiklenebilir. | EGFR TKI, gemcitabin, taksanlar ile recall olası. |
Belirti–Bulgular
Ateş, öksürük (kuru/balgamlı), nefes darlığı, göğüs ağrısı, taşipne, oksijen düşüklüğü, halsizlik. Oportunistik etkenlerde (PJP/CMV) ateş-kuru öksürük-hipoksemi; ilaç-ilişkili pnömonitte efor dispnesi ve BT’de yaygın mat cam tipiktir.
Ne Zaman Pnömoniden Şüphelenmeli ve Doktora Başvurmalı?
- Ateş: 38.0°C ve üzeri veya titreme; özellikle kemoterapiden 7–14. günler arasında.
- Nefes darlığı: İstirahatte/konuşurken artma, merdiven çıkamama, SpO₂ < 94% ya da bazale göre belirgin düşüş.
- Hızlı soluma/göğüs ağrısı: Solunum sayısı ≥22/dk, batıcı/nefesle artan ağrı.
- Kalıcı/artan öksürük veya iltihaplı (yeşil/kahverengi) balgam, pas rengi balgam/kan tükürme.
- Kafa karışıklığı, belirgin halsizlik, sıvı alamama, idrar azalması.
- İmmünoterapi/TKI/ADC kullananlarda: Yeni başlayan dispne/öksürük; BT’de yaygın mat cam şüphesi.
- Radyoterapi sonrası: RT alanı içinde öksürük/dispne/ateş.
- Yüksek riskli gruplar: 65+, KOAH, kalp yetmezliği, diyabet, böbrek yetmezliği, uzun süreli steroid; bu gruplar daha erken başvurmalıdır.
Acil uyarılar: SpO₂ ≤ 90%, ciddi nefes darlığı, dudakta morarma, şiddetli göğüs ağrısı, bilinç değişikliği → 112 / acil servis.
Enfeksiyöz mü, İlaç-İlişkili mi?
- İlk saatler: Vital bulgular, SpO₂; sepsis şüphesinde hızlı sıvı + oksijen + antibiyotik.
- Laboratuvar: CBC, CRP, PCT, laktat; immünsüpresyonda PCT düşük olabilir.
- Görüntüleme: Akciğer grafisi; şüphede toraks BT (konsolidasyon ↔ yaygın mat cam ayrımı).
- Mikrobiyoloji: Kan/balgam kültürleri; idrar antijenleri (Pnömokok/Legionella); nazofarengeal viral PCR. İmmünsüprese: serum β-D-glukan, galaktomannan.
- Bronkoskopi/BAL: PJP/CMV/Aspergillus şüphesi veya pnömonit ayırımı için.
- İlaç incelemesi: Son 3–6 ay ICI, EGFR/ALK TKI, mTORi, ADC; RT var mı?
Hangi Kanser İlaçları Pnömoni/Pnömonit Yapabilir?
| Sınıf / İlaç | Notlar (ILD/pnömonit riski, klinik ipuçları) |
|---|---|
| İmmün kontrol noktası inhibitörleri (PD-1/PD-L1/CTLA-4) | irAE pnömonit %2–5; kombine ICI ile ↑. Enfeksiyon dışlanmalı; grade’e göre steroid. |
| EGFR TKI (osimertinib, erlotinib, gefitinib) | Nadir fakat ciddi ILD; RT ile “recall” olabilir. |
| ALK/ROS1 TKI (alektinib, brigatinib, krizotinib) | Brigatinib’de erken dispne/hipoksemi; kademeli doz artışı. |
| mTOR inhibitörleri (everolimus, temsirolimus) | Subakut non-enfeksiyöz pnömonit; doz azalt/kes + steroid. |
| ADC (özgün olarak trastuzumab deruxtecan) | ILD kritik; aktif tarama, semptomda ilacı derhal kes + erken steroid. |
| Klasik kemoterapiler (bleomisin, gemcitabin, metotreksat vb.) | Bleomisin: fibroz riski; gemcitabin/RT ile akciğer toksisitesi; MTX: hipersensitivite pnömoniti. |
| Diğer (CDK4/6, MEK i., bazı TKI’lar) | Nadir ILD bildirimleri; yeni dispnede ayırıcıya eklenmeli. |
Kanser Hastasında Pnömoni Yönetimi
- Stabilizasyon: Oksijen, gerekirse yüksek akım; sepsis bakım paketi.
- Ampirik tedavi (enfeksiyon lehine bulgu):
- Toplum kökenli – orta/ağır: β-laktam (ampisilin-sulbaktam/seftriakson) + makrolid veya solunum kinolonu.
- Hastane/nötropenik risk: Antipsödomonal β-laktam (piperasilin-tazobaktam/meropenem/sefepim) ± MRSA örtüsü (vankomisin/linezolid) ± çift Gram-negatif örtüsü duruma göre.
- PJP şüphesi: Yüksek doz TMP-SMX; hipoksemide steroid. CMV/Aspergillus için enfeksiyon hastalıkları konsültasyonu.
- İlaç-ilişkili pnömonit şüphesi: Suçlanan ajanı durdur. CTCAE’ye göre:
- G1: Yakın izlem ± geçici duraklatma.
- G2: Prednizon ~1 mg/kg/gün, 10–14 günde kademeli azalt; ICI duraklat.
- G3–4: Metilprednizolon 1–2 mg/kg/gün iv; ICI kes. 48 saatte yanıt yoksa MMF/IVIG/infliksimab* değerlendir (enfeksiyon dışlanmalı).
*Infliksimab: çok-disipliner kararla, tüberküloz/enfeksiyon taraması sonrası.
- Destek: Solunum fizyoterapisi, bronkodilatör gereğinde, beslenme, erken mobilizasyon.
- İzlem ve de-eskalasyon: 48–72 saatte klinik/CRP yanıtı; kültür sonucuna göre daralt.
Pnömoni Tedavisi
- Ayaktan TKP: Amoksisilin yüksek doz veya doksisiklin; yerel direnç paternine göre makrolid eklenebilir.
- Hastanede: β-laktam + makrolid veya solunum kinolonu; risk faktörlerinde Pseudomonas/MRSA kapsamı.
- Nötropenik pnömoni: Antipsödomonal β-laktam ± MRSA; gerekirse antifungal/antiviral eklenir.
- PJP: TMP-SMX (TMP 15–20 mg/kg/gün) 3–4 doza böl; hipoksemide steroid.
- CMV/Aspergillus: Gansiklovir / vorikonazol vb.; uzmanlık konsültasyonu.
- İlaç-ilişkili pnömonit: Steroid temelli tedavi + yeniden başlatma kriterleri; T-DXd’de yüksek uyanıklık.
Profilaksi ve Önleme
- Aşılar: İnfluenza yıllık; pnömokok (PCV20 veya PCV15→PPSV23), COVID-19 güçlendiriciler.
- PJP profilaksisi: ≥20 mg/gün prednizon eşdeğeri ≥4 hafta, alemtuzumab, temozolomid+RT gibi rejimlerde TMP-SMX.
- İlaç ve RT planlama: ILD riski yüksek ajanlarda (EGFR TKI, T-DXd) erken BT eşiği ve yakın semptom taraması.
- Yaşam tarzı: Sigarayı bırakma, aspirasyon riskini azaltma (beslenme ve yatış kuralları), yutma terapisi gerekirse.
Çoğu kanser hastası için pnömokok aşısı önerilir; çünkü immünsüpresyon ve hastane maruziyeti nedeniyle pnömokok zatürresi, sepsis ve menenjit riski artar. Ayrıntılı bilgi için bu yazımıza göz atın.
Kaynakça
- IDSA/ATS Yetişkin Toplum Kökenli Pnömoni Kılavuzları; IDSA Nötropenik Ateş/Enfeksiyon Yönetimi.
- NCCN Prevention and Treatment of Cancer-Related Infections; Management of Immunotherapy-Related Toxicities.
- ASCO/ESMO immün-ilişkili yan etki (irAE) yönetimi konsensus dokümanları.
- ESMO CPG: Antikanser tedavilere bağlı pnömonit/ILD (EGFR/ALK TKI, mTORi, ADC, ICI).
- Trastuzumab deruxtecan (T-DXd) ile ilişkili ILD yönetimine dair uygulama bildirileri.
- ERS/ATS interstisyel akciğer hastalıkları ve fırsatçı pnömoniler (PJP, CMV, aspergilloz) rehberleri.
