Sətəlcəm (pnevmoniya) nədir, xərçəng xəstələrində niyə daha çox rast gəlinir?

Pnevmoniya nədir?

Pnevmoniya ağciyər toxumasının infeksion və ya qeyri-infeksion (dərmanla əlaqəli pnevmonit/ILD, şüa pnevmoniti) iltihabıdır.

Xərçəng müalicələri, neytropeniya və xəstəxana mühiti ilə təmas pnevmoniya riskini artırır.

Pnevmoniyada erkən diaqnoz və “infeksiya, yoxsa pnevmonit?” ayrımının aparılması vacibdir. Müalicəyə erkən başlamaq da həyat qurtarır.

Niyə vacibdir?

Xərçəng xəstələrində pnevmoniya təcili müraciət və reanimasiya şöbəsinə yatışın əsas səbəblərindəndir. Kimyaterapiyadan sonrakı 7–14-cü gün neytropeniyası, mukozit/aspirasiya, mərkəzi kateterlər, uzunmüddətli yatış və yanaşı XOAX, diabet, qidalanma çatışmazlığı kimi hallar riski artırır. Bəzi xərçəng əleyhinə dərmanlar isə qeyri-infeksion pnevmonit/ILD yarada bilər və bu vəziyyət infeksiya ilə qarışdırıla bilər. Buna görə hər tənəffüs şikayəti “mikrob mənşəli pnevmoniya, yoxsa dərmanla əlaqəli pnevmonit?” sualı ilə sürətlə qiymətləndirilməlidir.

Praktik yanaşma üç dayağa əsaslanır: (1) erkən stabilləşdirmə (oksigen, sepsis tədbirləri), (2) sürətli diaqnostik nümunə götürmə və görüntüləmə (kulturalar, virus PCR-i, döş qəfəsinin KT-si), (3) empirik müalicə (infeksiya ehtimalında uyğun antibiotik; pnevmonit ehtimalında dərmanın dayandırılması + steroid). İmmun sistem güclü basdırıldıqda PJP, Aspergillus və CMV kimi fürsətçi törədicilər nəzərə alınmalıdır.

• Mikrobların invaziyası: Bakteriya/virus/göbələklərin alveollara yerləşib çoxalması.
• Orqanizmin müdafiəsinin zəifləməsi: Neytropeniya/limfopeniya, steroidlər, anti-CD20, baryer zədələnməsi.
• Dərmanla əlaqəli iltihab (pnevmonit): İmmun nəzarət nöqtəsi inhibitorları ilə T-hüceyrə vasitəli iltihab; bəzi TKI/ADC/mTOR inhibitorları ilə toksik/hiperhəssaslıq nümunələri.

Qızdırma, öskürək (quru/bəlğəmli), təngnəfəslik, sinə ağrısı, sürətli tənəffüs, oksigenin azalması, halsızlıq. Fürsətçi törədicilərdə (PJP/CMV) qızdırma–quru öskürək–hipoksemiya; dərmanla əlaqəli pnevmonitdə fiziki yükdə təngnəfəslik və KT-də yayılmış buzlu şüşə görünüşü tipikdir.

• Qızdırma: 38.0°C və yuxarı və ya titrəmə; xüsusilə kimyaterapiyadan sonrakı 7–14-cü günlər arasında.
• Təngnəfəslik: İstirahətdə/danışarkən artma, pilləkən qalxa bilməmək, SpO₂ < 94% və ya başlanğıc səviyyədən nəzərəçarpan azalma.
• Sürətli tənəffüs/sinə ağrısı: Tənəffüs sayı ≥22/dəq, batıcı/nəfəs aldıqda artan ağrı.
• Davamlı/artan öskürək və ya irinli (yaşıl/qəhvəyi) bəlğəm, pas rəngli bəlğəm/qanlı öskürək.
• Şüurun qarışması, nəzərəçarpan halsızlıq, maye qəbul edə bilməmək, sidiyin azalması.
• İmmunoterapiya/TKI/ADC alanlarda: Yeni başlayan təngnəfəslik/öskürək; KT-də yayılmış buzlu şüşə görünüşü şübhəsi.
• Radioterapiyadan sonra: Radioterapiya sahəsində öskürək/təngnəfəslik/qızdırma.
• Yüksək riskli qruplar: 65+, XOAX, ürək çatışmazlığı, diabet, böyrək çatışmazlığı, uzunmüddətli steroid; bu qruplar daha erkən müraciət etməlidir.

Təcili xəbərdarlıq əlamətləri: SpO₂ ≤ 90%, güclü təngnəfəslik, dodaqların göyərməsi, şiddətli sinə ağrısı, şüur dəyişikliyi → 112 / təcili yardım şöbəsi.

1. İlk saatlar: Həyati göstəricilər, SpO₂; sepsis şübhəsində sürətli maye dəstəyi + oksigen + antibiotik.
2. Laboratoriya: Tam qan sayımı, CRP, PCT, laktat; immun sistem basdırıldıqda PCT aşağı ola bilər.
3. Görüntüləmə: Ağciyər rentgeni; şübhə olduqda döş qəfəsinin KT-si (konsolidasiya ↔ yayılmış buzlu şüşə görünüşünün fərqləndirilməsi).
4. Mikrobiologiya: Qan/bəlğəm kulturaları; sidik antigenləri (pnevmokok/Legionella); burun-udlaqdan virus PCR-i. İmmunsupressiyada serumda β-D-qlükan, qalaktomannan.
5. Bronxoskopiya/BAL: PJP/CMV/Aspergillus şübhəsi və ya pnevmonitin fərqləndirilməsi üçün.
6. Dərmanların nəzərdən keçirilməsi: Son 3–6 ayda ICI, EGFR/ALK TKI, mTOR inhibitoru, ADC; radioterapiya olubmu?

1. Stabilləşdirmə: Oksigen, lazım olduqda yüksək axın; sepsis qayğı tədbirləri.
2. Empirik müalicə (infeksiyanı dəstəkləyən tapıntı):
   • Xəstəxanadankənar — orta/ağır: β-laktam (ampisillin–sulbaktam/seftriakson) + makrolid və ya respirator xinolon.
   • Xəstəxana/neytropeniya riski: Pseudomonas-a qarşı β-laktam (piperasilin–tazobaktam/meropenem/sefepim) ± MRSA-ya qarşı müalicə (vankomisin/linezolid) ± vəziyyətə uyğun ikiqat qram-mənfi əhatə.
   • PJP şübhəsi: Yüksək dozalı TMP-SMX; hipoksemiyada steroid. CMV/Aspergillus üçün infeksion xəstəliklər mütəxəssisinin konsultasiyası.
3. Dərmanla əlaqəli pnevmonit şübhəsi: Səbəb hesab edilən preparatı dayandırın. CTCAE-yə əsasən:
   • G1: Yaxından izləmə ± müvəqqəti fasilə.
   • G2: Prednizon ~1 mg/kg/gün, 10–14 gündə tədricən azaldın; ICI-yə fasilə verin.
   • G3–4: Metilprednizolon 1–2 mg/kg/gün venadaxili; ICI-ni dayandırın. 48 saatda cavab yoxdursa, MMF/IVIG/infliksimabı* nəzərdən keçirin (infeksiya istisna edilməlidir).

   *İnfliksimab: çoxixtisaslı qərarla, vərəm/infeksiya yoxlamasından sonra.

4. Dəstək: Tənəffüs fizioterapiyası, lazım olduqda bronxodilatator, qidalanma, erkən hərəkətlilik.
5. İzləmə və müalicə əhatəsinin daraldılması: 48–72 saatda klinik/CRP cavabı; kultura nəticəsinə əsasən müalicəni daraldın.

• Ambulator xəstəxanadankənar pnevmoniya: Yüksək dozalı amoksisillin və ya doksisiklin; yerli davamlılıq nümunəsinə görə makrolid əlavə edilə bilər.
• Xəstəxanada: β-laktam + makrolid və ya respirator xinolon; risk amilləri varsa Pseudomonas/MRSA əhatəsi.
• Neytropenik pnevmoniya: Pseudomonas-a qarşı β-laktam ± MRSA; lazım olduqda göbələk/virus əleyhinə dərman əlavə edilir.
• PJP: TMP-SMX (TMP 15–20 mg/kg/gün) 3–4 dozaya bölünür; hipoksemiyada steroid.
• CMV/Aspergillus: Qansiklovir / vorikonazol və s.; mütəxəssis konsultasiyası.
• Dərmanla əlaqəli pnevmonit: Steroid əsaslı müalicə + yenidən başlama meyarları; T-DXd-də yüksək diqqət.

• Vaksinlər: Hər il qrip; pnevmokok (PCV20 və ya PCV15→PPSV23), COVID-19 gücləndirici dozaları.
• PJP profilaktikası: ≥20 mg/gün prednizon ekvivalenti ≥4 həftə, alemtuzumab, temozolomid+radioterapiya kimi rejimlərdə TMP-SMX.
• Dərman və radioterapiyanın planlaşdırılması: ILD riski yüksək preparatlarda (EGFR TKI, T-DXd) erkən KT üçün aşağı hədd və əlamətlərin yaxından yoxlanması.
• Həyat tərzi: Siqareti buraxmaq, aspirasiya riskini azaltmaq (qidalanma və uzanma qaydaları), lazım olduqda udma terapiyası.

Xərçəng xəstələrinin əksəriyyətinə pnevmokok vaksini tövsiyə olunur; çünki immun sistemin basdırılması və xəstəxana ilə təmas səbəbindən pnevmokok pnevmoniyası, sepsis və meningit riski artır. Ətraflı məlumat üçün bu yazımıza baxın.

1. IDSA/ATS Yetkinlərdə xəstəxanadankənar pnevmoniya təlimatları; IDSA Neytropenik qızdırma/infeksiyanın idarə edilməsi.
2. NCCN Prevention and Treatment of Cancer-Related Infections; Management of Immunotherapy-Related Toxicities.
3. ASCO/ESMO immun sistemlə əlaqəli əlavə təsirlərin (irAE) idarə edilməsi üzrə konsensus sənədləri.
4. ESMO CPG: Xərçəng əleyhinə müalicələrə bağlı pnevmonit/ILD (EGFR/ALK TKI, mTOR inhibitorları, ADC, ICI).
5. Trastuzumab derukstekan (T-DXd) ilə əlaqəli ILD-nin idarə edilməsi haqqında praktik tövsiyə sənədləri.
6. ERS/ATS interstisial ağciyər xəstəlikləri və fürsətçi pnevmoniyalar (PJP, CMV, aspergilloz) üzrə təlimatları.