Ce este pneumonia și de ce apare mai frecvent la pacienții oncologici?

Ce este pneumonia?

Pneumonia este inflamația țesutului pulmonar de cauză infecțioasă sau neinfecțioasă (pneumonită/ILD asociată medicamentelor, pneumonită de iradiere).

Tratamentele anticanceroase, neutropenia și expunerea la mediul spitalicesc cresc riscul de pneumonie.

În evaluarea pneumoniei sunt importante diagnosticul precoce și distincția „infecție sau pneumonită?” . În plus, începerea precoce a tratamentului pneumoniei salvează vieți.

De ce este importantă?

La pacienții oncologici, pneumonia este una dintre principalele cauze ale prezentării la urgență și internării în terapie intensivă. Neutropenia din zilele 7–14 după chimioterapie, mucozita/aspirația, cateterele centrale, spitalizările prelungite și afecțiunile asociate precum BPOC, diabetul sau malnutriția cresc riscul. Unele medicamente anticanceroase pot provoca pneumonită/ILD neinfecțioasă, care poate fi confundată cu o infecție. De aceea, orice simptom respirator trebuie evaluat rapid, pornind de la întrebarea „este pneumonie microbiană sau pneumonită asociată medicamentelor?” .

Abordarea practică se bazează pe trei piloni: (1) Stabilizare precoce (oxigen, pachet de îngrijire pentru sepsis), (2) Recoltare rapidă de probe diagnostice și investigații imagistice (culturi, PCR viral, CT toracic), (3) Tratament empiric (antibiotic adecvat dacă datele sugerează infecție; oprirea medicamentului + corticosteroid dacă sugerează pneumonită). În imunosupresia avansată trebuie avuți în vedere agenții oportuniști precum PJP, Aspergillus și CMV.

• Invazie microbiană: Pătrunderea și multiplicarea bacteriilor/virusurilor/fungilor în alveole.
• Deficit al apărării gazdei: Neutropenie/limfopenie, corticosteroizi, anti-CD20, lezarea barierelor.
• Inflamație asociată medicamentelor (pneumonită): Inflamație mediată de celulele T în cazul inhibitorilor punctelor de control imun; tipare toxice/de hipersensibilitate în cazul anumitor TKI/ADC/mTORi.

Febră, tuse (seacă/productivă), dispnee, durere toracică, tahipnee, scăderea oxigenării, astenie. Agenții oportuniști (PJP/CMV) pot provoca febră-tuse seacă-hipoxemie; în pneumonita asociată medicamentelor sunt tipice dispneea de efort și opacitățile difuze de tip sticlă mată la CT.

• Febră: 38.0°C sau mai mult sau frisoane; în special între zilele 7–14 după chimioterapie.
• Dispnee: Accentuată în repaus/în timpul vorbirii, imposibilitatea de a urca scările, SpO₂ < 94% sau o scădere importantă față de valoarea inițială.
• Respirație rapidă/durere toracică: Frecvență respiratorie ≥22/min, durere înțepătoare/accentuată la respirație.
• Tuse persistentă/în agravare sau spută purulentă (verde/maronie), spută ruginie/expectorație cu sânge.
• Confuzie, astenie marcată, imposibilitatea de a bea lichide, scăderea diurezei.
• La persoanele care primesc imunoterapie/TKI/ADC: Dispnee/tuse nou apărută; suspiciune de opacități difuze de tip sticlă mată la CT.
• După radioterapie: Tuse/dispnee/febră legate de câmpul RT.
• Grupuri cu risc crescut: 65+, BPOC, insuficiență cardiacă, diabet, insuficiență renală, corticoterapie prelungită; aceste persoane trebuie să solicite ajutor mai devreme .

Semnale de urgență: SpO₂ ≤ 90%, dispnee severă, cianoză a buzelor, durere toracică intensă, alterarea stării de conștiență → 112 / serviciul de urgență.

1. Primele ore: Semne vitale, SpO₂; la suspiciunea de sepsis, administrare rapidă de lichide + oxigen + antibiotic.
2. Analize: Hemoleucogramă, CRP, PCT, lactat; PCT poate fi scăzută în imunosupresie.
3. Imagistică: Radiografie pulmonară; în caz de suspiciune, CT toracic (diferențiere între consolidare ↔ opacități difuze de tip sticlă mată).
4. Microbiologie: Hemoculturi/culturi din spută; antigene urinare (pneumococ/Legionella); PCR viral nazofaringian. La imunodeprimați: ser β-D-glucan, galactomanan.
5. Bronhoscopie/BAL: Pentru suspiciune de PJP/CMV/Aspergillus sau diferențierea pneumonitei.
6. Revizuirea medicației: ICI, EGFR/ALK TKI, mTORi, ADC în ultimele 3–6 luni; a fost efectuată RT?

1. Stabilizare: Oxigen, la nevoie cu debit mare; pachet de îngrijire pentru sepsis.
2. Tratament empiric (date care susțin infecția):
   • Comunitară – moderată/severă: β-lactam (ampicilină-sulbactam/ceftriaxonă) + macrolid sau fluorochinolonă respiratorie.
   • Risc nosocomial/neutropenic: β-lactam antipseudomonal (piperacilină-tazobactam/meropenem/cefepim) ± acoperire MRSA (vancomicină/linezolid) ± acoperire dublă pentru Gram-negative, în funcție de situație.
   • Suspiciune de PJP: Doză mare de TMP-SMX; corticosteroid în hipoxemie. Consult de boli infecțioase pentru CMV/Aspergillus.
3. Suspiciune de pneumonită asociată medicamentelor: Agentul suspectat se oprește. Conform CTCAE:
   • G1: Monitorizare atentă ± întrerupere temporară.
   • G2: Prednison ~1 mg/kg/zi, scădere treptată în 10–14 zile; suspendarea ICI.
   • G3–4: Metilprednisolon 1–2 mg/kg/zi IV; ICI se oprește. Dacă nu există răspuns în 48 de ore, evaluați MMF/IVIG/infliximab* (infecția trebuie exclusă).

   *Infliximab: decizie multidisciplinară, după screening pentru tuberculoză/infecții.

4. Suport: Fizioterapie respiratorie, bronhodilatatoare la nevoie, nutriție, mobilizare precoce.
5. Monitorizare și dezescaladare: Răspuns clinic/CRP în 48–72 de ore; restrângerea spectrului conform rezultatului culturilor.

• Pneumonie comunitară tratată ambulatoriu: Amoxicilină în doză mare sau doxiciclină; se poate adăuga un macrolid în funcție de rezistența locală.
• În spital: β-lactam + macrolid sau fluorochinolonă respiratorie; acoperire Pseudomonas/MRSA în prezența factorilor de risc.
• Pneumonie în neutropenie: β-lactam antipseudomonal ± acoperire MRSA; la nevoie se adaugă antifungic/antiviral.
• PJP: TMP-SMX (TMP 15–20 mg/kg/zi) împărțit în 3–4 doze; corticosteroid în hipoxemie.
• CMV/Aspergillus: Ganciclovir / voriconazol etc.; consult de specialitate.
• Pneumonită asociată medicamentelor: Tratament bazat pe corticosteroizi + criterii pentru reluare; vigilență sporită cu T-DXd.

• Vaccinuri: Antigripal anual; antipneumococic (PCV20 sau PCV15→PPSV23), doze de rapel COVID-19.
• Profilaxie PJP: În scheme cu ≥20 mg/zi echivalent prednison timp de ≥4 săptămâni, alemtuzumab, temozolomidă+RT, TMP-SMX.
• Planificarea medicației și RT: Prag redus pentru CT precoce și evaluarea atentă a simptomelor la agenții cu risc mare de ILD (EGFR TKI, T-DXd).
• Stil de viață: Renunțarea la fumat, reducerea riscului de aspirație (reguli de alimentație și poziționare), terapie a deglutiției la nevoie.

Pentru majoritatea pacienților oncologici, vaccinarea antipneumococică este recomandată; deoarece imunosupresia și expunerea la mediul spitalicesc cresc riscul de pneumonie pneumococică, sepsis și meningită . Pentru informații detaliate, consultați articolul nostru.

1. IDSA/ATS Ghidurile privind pneumonia comunitară la adulți; IDSA Gestionarea febrei/infecției în neutropenie.
2. NCCN Prevention and Treatment of Cancer-Related Infections; Management of Immunotherapy-Related Toxicities.
3. ASCO/ESMO documente de consens privind gestionarea reacțiilor adverse imune (irAE).
4. ESMO CPG: Pneumonită/ILD asociată tratamentelor anticanceroase (EGFR/ALK TKI, mTORi, ADC, ICI).
5. Recomandări practice privind gestionarea ILD asociate cu trastuzumab deruxtecan (T-DXd).
6. ERS/ATS ghiduri privind bolile pulmonare interstițiale și pneumoniile oportuniste (PJP, CMV, aspergiloză).