Что такое пневмония и почему она чаще встречается у пациентов с раком?

Что такое пневмония?

Пневмония — инфекционное или неинфекционное воспаление лёгочной ткани: лекарственный пневмонит/ILD, лучевой пневмонит.

Противоопухолевое лечение, нейтропения и пребывание в больнице повышают риск пневмонии.

Важны раннее выявление и различение: «Инфекция или пневмонит?» Раннее начало лечения пневмонии также спасает жизни.

Почему это важно?

У пациентов с раком пневмония — одна из главных причин неотложных обращений и госпитализации в реанимацию. После химиотерапии на 7–14-й день нейтропения, мукозит/аспирация, центральные катетеры, длительное пребывание в больнице, ХОБЛ, диабет и недостаточное питание повышают риск. Некоторые противоопухолевые препараты вызывают неинфекционный пневмонит/ILD , который можно спутать с инфекцией. Поэтому любую дыхательную жалобу нужно быстро оценивать с вопросом: «Это микробная пневмония или лекарственный пневмонит?» И своевременно различать их.

Практический подход имеет три основы: (1) Ранняя стабилизация — кислород, комплекс мер при сепсисе; (2) Быстрое получение диагностического материала и визуализация — посевы, вирусная ПЦР, КТ грудной клетки; (3) Эмпирическое лечение : при инфекции подходящий антибиотик; при пневмоните отмена препарата + стероид. При выраженном подавлении иммунитета помнить об оппортунистических возбудителях: PJP, Aspergillus, CMV.

• Микробная инвазия: Бактерии/вирусы/грибки попадают в альвеолы и размножаются.
• Ослабление защиты организма: Нейтропения/лимфопения, стероиды, анти-CD20, повреждение барьеров.
• Лекарственное воспаление — пневмонит: T-клеточное воспаление при ингибиторах иммунных контрольных точек; токсические/гиперчувствительные варианты при некоторых TKI/ADC/mTORi.

Лихорадка, сухой/продуктивный кашель, одышка, боль в груди, учащённое дыхание, снижение кислорода, слабость. При PJP/CMV характерны лихорадка, сухой кашель, гипоксемия; при лекарственном пневмоните — одышка при нагрузке и распространённое «матовое стекло» на КТ.

• Температура: 38.0°C и выше или озноб, особенно после химиотерапии на 7–14-й день .
• Одышка: Усиление в покое/при разговоре, невозможность подняться по лестнице, SpO₂ < 94% либо выраженное снижение относительно исходного уровня.
• Учащённое дыхание/боль в груди: Частота дыхания ≥22/мин, колющая или усиливающаяся при дыхании боль.
• Стойкий/усиливающийся кашель или гнойная зелёная/коричневая мокрота, ржавая мокрота/кровохарканье.
• Спутанность сознания, выраженная слабость, невозможность пить, уменьшение мочи.
• При иммунотерапии/TKI/ADC: Новая одышка/кашель, подозрение на распространённое «матовое стекло» на КТ.
• После лучевой терапии: Кашель/одышка/лихорадка, связанные с полем облучения.
• Группы высокого риска: 65+, ХОБЛ, сердечная недостаточность, диабет, почечная недостаточность, длительные стероиды: им следует обращаться раньше .

Неотложные признаки: SpO₂ ≤90%, тяжёлая одышка, синюшность губ, сильная боль в груди, изменение сознания → 112 / отделение неотложной помощи.

1. Первые часы: Жизненные показатели, SpO₂; при подозрении на сепсис быстро жидкости + кислород + антибиотик.
2. Лаборатория: Общий анализ крови, CRP, PCT, лактат; при подавленном иммунитете PCT может быть низким.
3. Визуализация: Рентген лёгких, при сомнении — КТ грудной клетки для различения консолидации и распространённого матового стекла.
4. Микробиология: Посевы крови/мокроты, антигены мочи — пневмококк/Legionella, — назофарингеальная вирусная ПЦР. При подавленном иммунитете в сыворотке — β-D-глюкан, галактоманнан.
5. Бронхоскопия/БАЛ: При подозрении на PJP/CMV/Aspergillus или для различения пневмонита.
6. Оценка лекарств: Были ли в последние 3–6 месяцев ICI, EGFR/ALK TKI, mTORi, ADC, облучение?

1. Стабилизация: Кислород, при необходимости высокопоточный; комплекс помощи при сепсисе.
2. Эмпирическое лечение при признаках инфекции:
   • Внебольничная, умеренная/тяжёлая: β-лактам — ампициллин-сульбактам/цефтриаксон — + макролид или респираторный хинолон.
   • Госпитальный/нейтропенический риск: Антисинегнойный β-лактам — пиперациллин-тазобактам/меропенем/цефепим — ± покрытие MRSA ванкомицином/линезолидом ± двойное покрытие грамотрицательных по ситуации.
   • Подозрение на PJP: Высокие дозы TMP-SMX; при гипоксемии стероид. При CMV/Aspergillus — консультация инфекциониста.
3. Подозрение на лекарственный пневмонит: Предполагаемый виновный препарат приостановить. По CTCAE:
   • Степень 1: Тщательное наблюдение ± временная приостановка.
   • Степень 2: Преднизон около 1 mg/kg/сут, постепенно уменьшать за 10–14 дней; приостановить ICI.
   • Степень 3–4: Метилпреднизолон 1–2 mg/kg/сут внутривенно; ICI отменить. При отсутствии ответа через 48 часов рассмотреть MMF/IVIG/инфликсимаб*, исключив инфекцию.

   *Инфликсимаб: по мультидисциплинарному решению после обследования на туберкулёз/инфекцию.

4. Поддержка: Дыхательная физиотерапия, бронходилататор при необходимости, питание, ранняя мобилизация.
5. Наблюдение и деэскалация: Через 48–72 часа клинический ответ/CRP; сузить лечение по результату посева.

• Амбулаторная внебольничная пневмония: Высокодозный амоксициллин или доксициклин; макролид можно добавить по местной устойчивости.
• В больнице: β-лактам + макролид или респираторный хинолон; при факторах риска покрывать Pseudomonas/MRSA.
• Нейтропеническая пневмония: Антисинегнойный β-лактам ± MRSA; при необходимости добавить противогрибковое/противовирусное.
• PJP: TMP-SMX: TMP 15–20 mg/kg/сут разделить на 3–4 дозы; при гипоксемии стероид.
• CMV/Aspergillus: Ганцикловир / вориконазол и другие; консультация специалиста.
• Лекарственный пневмонит: Стероидное лечение + критерии возобновления; особая настороженность при T-DXd.

• Вакцины: Грипп ежегодно; пневмококк — PCV20 или PCV15→PPSV23, бустеры COVID-19.
• Профилактика PJP: При эквиваленте преднизона ≥20 mg/сут ≥4 недель, схемах с алемтузумабом, темозоломидом + облучением — TMP-SMX.
• Планирование лекарств и облучения: При высоком риске ILD — EGFR-TKI, T-DXd — низкий порог для ранней КТ и тщательное отслеживание симптомов.
• Образ жизни: Отказ от курения, уменьшение риска аспирации — правила питания и положения тела; при необходимости терапия глотания.

Большинству пациентов с раком пневмококковая вакцинация рекомендована, поскольку иммуносупрессия и пребывание в больнице повышают риск пневмококковой пневмонии, сепсиса и менингита . Подробнее читайте в нашей статье.

1. IDSA/ATS Рекомендации по внебольничной пневмонии у взрослых; IDSA Ведение пациентов с фебрильной нейтропенией и инфекциями.
2. NCCN Prevention and Treatment of Cancer-Related Infections; Management of Immunotherapy-Related Toxicities.
3. ASCO/ESMO согласительные документы по ведению иммуноопосредованных нежелательных явлений (irAE).
4. ESMO CPG: пневмонит/интерстициальная болезнь лёгких, связанные с противоопухолевой терапией (EGFR/ALK TKI, mTORi, ADC, ICI).
5. Практические рекомендации по ведению интерстициальной болезни лёгких, связанной с трастузумабом дерукстеканом (T-DXd).
6. ERS/ATS рекомендации по интерстициальным болезням лёгких и оппортунистическим пневмониям (PJP, CMV, аспергиллёз).