Wie viele Menschen sind tatsächlich durch das Coronavirus gestorben?

Während sich die Pandemie verschärft, fällt es Forschenden schwer, die Todesstatistiken zu berechnen. Hier erfahren Sie die tatsächliche Bilanz der durch das neuartige Coronavirus verursachten COVID-19-Pandemie und wie sie diese messen!

Anfang März wurde Andrew Noymer, Demograf (Bevölkerungsstatistiker) an der University of California in Irvine, misstrauisch. Er beobachtete, wie Länder in Europa und Nordamerika die ersten durch COVID-19 verursachten Todesfälle erfassten, und wusste, dass diese Daten problematisch sein könnten.

Andrew Noymer ist der Ansicht, dass selbst in einem normalen Winter einige Todesfälle durch eine bekannte Krankheit wie die Grippe (Influenza) fälschlich als bakterielle Pneumonie (Lungenentzündung) eingestuft werden. Daher sei es sicher, dass durch COVID-19 verursachte Todesfälle nicht gemeldet würden, und es werde wirklich schwierig sein, dies den Menschen zu erklären.

Als die nationalen Statistikämter im März und April begannen, Todeszahlen zu veröffentlichen, bestätigten sich seine Vermutungen: Die Pandemie tötete viel mehr Menschen, als die COVID-19-Zahlen allein vermuten ließen.

In Zeiten von Umbrüchen wie Kriegen, Naturkatastrophen und Epidemien müssen Forschende Todesfälle schnell berechnen und greifen häufig auf eine zwar ungenaue, aber verlässliche Messgröße zurück: die Übersterblichkeit!

Übersterblichkeit wird üblicherweise als Differenz zwischen der Zahl der in bestimmten Zeiträumen beobachteten Todesfälle und der Zahl der in denselben Zeiträumen erwarteten Todesfälle definiert (Übersterblichkeit = tatsächliche – erwartete Todesfälle). Dabei werden die erwarteten mit den tatsächlich eingetretenen Todesfällen verglichen. Für viele Wissenschaftler ist dies die zuverlässigste Methode, die Auswirkungen der Pandemie zu messen. Sie kann Epidemiologen helfen, Länder miteinander zu vergleichen. Da sie schnell berechnet werden kann, lassen sich damit sogar nur mittelbar mit COVID-19 verbundene Todesfälle erkennen, die sonst unentdeckt blieben. Daten aus mehr als 30 Ländern, für die Schätzungen der Übersterblichkeit vorliegen, zufolge gab es zwischen dem Beginn der Pandemie und Ende Juli in diesen Ländern ungefähr 600.000 Todesfälle mehr als erwartet (davon wurden 413.041 offiziell COVID-19 zugeschrieben).

Diese Berechnung der Übersterblichkeit hat allerdings auch einige Schwächen.

• Sie kann nicht zwischen Menschen unterscheiden, die an COVID-19 starben, und Menschen, die anderen pandemiebedingten Faktoren erlagen, etwa weil sie keine medizinische Hilfe suchten oder weil Störungen der regulären Gesundheitsversorgung ihre Behandlung verzögerten.
• Sie beruht auf der korrekten und rechtzeitigen Meldung von Todesfällen, die durch unzureichende Sterberegister eingeschränkt oder sogar absichtlich geheim gehalten werden kann.
• Wie so vieles in der Pandemie wurde auch die Statistik politisiert; sie wurde zu einem Mittel, mit dem Länder ihre Überlegenheit gegenüber anderen beanspruchen.

Fachleute befürchten, dass einfache Berichte zur Übersterblichkeit zu verfrühten oder fehlerhaften Vergleichen der Reaktionen verschiedener Länder auf die Pandemie führen und dass wegen fehlender Daten die Lage in Ländern mit niedrigem und mittlerem Einkommen weitgehend übersehen wird.

Es gibt differenziertere Möglichkeiten, die Sterblichkeit einzuordnen, um festzustellen, wie viele Menschen unmittelbar an einer Infektion mit SARS-CoV-2 (dem neuartigen Coronavirus) und wie viele an anderen pandemiebedingten Faktoren gestorben sind. Schließlich werden Demografen und Forschende im öffentlichen Gesundheitswesen die dafür nötigen Informationen aus den Sterbeurkunden gewinnen. Anschließend können sie bewerten, welche Maßnahmen am besten gewirkt haben, um die Reaktion auf künftige Pandemien zu verbessern.

Viele Medien berechnen die Daten bereits und ziehen solche Schlussfolgerungen. Manche Statistiker vertreten die Ansicht, dass die Maßnahmen verschiedener Regierungen verglichen werden können und sollten, während die erste Pandemiewelle vielerorts abklingt, um ihren möglichen Einfluss auf die Sterblichkeit zu untersuchen. Viele Fachleute sagen jedoch, dass es im Verlauf der Pandemie noch zu früh sei, dies mit der nötigen Sorgfalt zu tun. Jennifer Dowd, Demografin und Epidemiologin an der University of Oxford im Vereinigten Königreich, erklärt, dass einige frühe Ausbrüche sich zufällig ausbreiteten, während andere eingedämmt wurden. Dies könne die Betrachtung verzerren und die Analyse zu einem schwierigen, langen Weg machen, bis die Pandemie ihren Verlauf abgeschlossen habe.

Ein stumpfes Messer

Als sich Todesfälle in Europa ausbreiteten, gehörte Lasse Vestergaard zu den Ersten, die dies bemerkten. Vestergaard, Epidemiologe am Statens Serum Institut in Kopenhagen, bündelt wöchentliche Daten zu Todesfällen aller Ursachen aus 24 europäischen Ländern oder Regionen im Europäischen Projekt zur Überwachung der Sterblichkeit (EuroMOMO), das er leitet. Zwischen März und April zeigte die EuroMOMO-Beobachtung Zehntausende Todesfälle mehr als erwartet (ungefähr 25% mehr als die offiziellen COVID-19-Todeszahlen). Infektionen blieben unbemerkt, weil Tests fehlten und verschiedene Länder Todesfälle unterschiedlich zählten, etwa ohne Todesfälle in Pflege- oder Altenheimen einzubeziehen. Es war beinahe unmöglich, ein realistisches Bild der Lage in den Ländern zu gewinnen.

Deshalb wandten sich Forschende, Journalisten und Politiker der Berechnung der Übersterblichkeit zu. Statt sich an der Ursache festzubeißen, vergleicht dieses Datensystem alle Todesfälle in einer bestimmten Woche oder einem bestimmten Monat mit der Zahl, die Statistiker ohne die Pandemie erwartet hätten, üblicherweise anhand des Durchschnitts der vorangegangenen fünf Jahre. Ausgefeiltere Versionen modellieren, wie eine Bevölkerung altert oder sich durch Zu- und Abwanderung verändert. Diese Ergänzungen können Ländervergleiche allerdings erschweren. Einige Analysen der Übersterblichkeit, etwa der am 30. Juli veröffentlichte Bericht des britischen Statistikamts, standardisieren die Sterberaten, um Unterschiede in der Altersstruktur der Bevölkerung verschiedener Länder zu berücksichtigen. Da Behörden einen Todesfall relativ schnell erfassen können, wenn sie seine Ursache nicht sofort bei Eintritt registrieren, lassen sich diese Statistiken viel schneller zusammenstellen als ursachenspezifische Daten.

Nature sammelte Zahlen aus mehreren demografischen Datenbanken sowie aus den Beobachtungen der Financial Times und des Economist, die zwei der umfassendsten Datensätze zur Übersterblichkeit verwalten. Die Daten sind zwar nicht weltweit vollständig, listen jedoch 32 Länder (überwiegend in Europa) und 4 große Weltstädte auf, umfassen zahlreiche Länder mit großen Ausbrüchen und machen ungefähr zwei Drittel der bis Ende Juli offiziell COVID-19 zugeschriebenen weltweiten Todeszahlen aus.

Nature zeigt in seiner Analyse, dass es sehr große Unterschiede zwischen den Ländern bei der Übersterblichkeit gibt. In den Vereinigten Staaten und Spanien, zwei der bisher am stärksten betroffenen Länder, erscheinen ungefähr 25% beziehungsweise 35% der zusätzlichen Todesfälle nicht in der offiziellen COVID-19-Todesstatistik. Noch größer ist die Abweichung beispielsweise in Peru, wo 74% der zusätzlichen Todesfälle nicht durch die gemeldeten COVID-19-Todesfälle erklärt werden. Einige Länder wie Bulgarien verzeichneten während der Pandemie bisher sogar eine negative Übersterblichkeit. Trotz des Virus starben dort in diesem Jahr also weniger Menschen als erwartet.

Die Daten im Detail untersuchen

Nach Ansicht der meisten Demografen ist die Übersterblichkeit als eine Art stumpfes Messer das beste Werkzeug während der Pandemie. Mit der Zeit können sie Rückblicke und detailliertere Daten nutzen, um den von der Pandemie verursachten Schaden besser zu verstehen.

Schließlich lassen sich die Todesfälle in 3 Kategorien einteilen:

1. Direkte Todesfälle, bei denen COVID-19 als Ursache eingetragen wurde
2. Todesfälle, für die das Virus unmittelbar verantwortlich war, die aber nicht offiziell registriert wurden
3. Indirekte Todesfälle, die durch andere pandemiebedingte Veränderungen entstanden

Registrierte, unmittelbar durch das Coronavirus verursachte Todesfälle finden sich gewöhnlich in Pandemie-Übersichten mit Fall- und Todeszahlen, die lokale und nationale Gesundheitsbehörden täglich aktualisieren. Doch Maimuna Majumder, Epidemiologin an der Harvard Medical School in Boston, Massachusetts, warnt davor, dass selbst diese Zahl nicht so eindeutig ist, wie sie erscheint.

Es kann schwierig sein, zwischen Menschen zu unterscheiden, die an COVID-19 gestorben sind, und Infizierten, die aus anderen Gründen starben. Majumder sagt: "Dies wird ein äußerst entscheidender Teil der gesamten Betrachtung sein. Wenn zwei Erkrankungen gleichzeitig vorliegen, wie wird das eingestuft?" Majumder erklärt, dass zur Unterscheidung dieser Todesfälle ein Klassifikationssystem nötig wäre, das Grunderkrankungen berücksichtigt, die die Wahrscheinlichkeit erhöhen, an COVID-19 zu sterben. Ein solches System würde bedeuten, auf die vollständig zusammengestellten Todesursachendaten zu warten, was ungefähr ein Jahr dauert.

Forschende blicken bereits auf die ersten 6 Monate der Pandemie zurück und ergänzen damals falsch eingestufte Todesfälle. Mehrere große Ausbruchsgebiete, darunter Wuhan in China und New York City, korrigierten ihre Todesbilanzen im April nach oben, um vermutlich falsch kodierte Todesfälle zu berücksichtigen.

Hinzu kommen unmittelbar durch das Coronavirus verursachte, aber nicht gezählte Todesfälle, die übersehen wurden, weil Betroffene Symptome zeigten, die nicht als COVID-19 erkannt wurden. Natalie Dean, Biostatistikerin an der University of Florida in Gainesville, sagt: "Wir versuchen noch immer zu verstehen, wie sich die Krankheit genau äußert". Schlaganfälle und Lungenembolien (ein Krankheitsbild, bei dem ein Blutgerinnsel eine der Arterien, die Blut vom Herzen zur Lunge transportieren, teilweise oder vollständig verschließt) seien zwei potenziell tödliche Komplikationen des Virus, die anfangs übersehen worden sein könnten, erklärt sie.

Ein kleiner Teil der zusätzlichen Todesfälle ist indirekt, also eine Folge der durch die Auswirkungen der Pandemie geschaffenen Umstände und nicht des Virus selbst. Manche Krankenhäuser berichten, dass Menschen mit Krebs und chronischen Erkrankungen ihre regelmäßigen Kontrolluntersuchungen auslassen, was ihre Gesundheit gefährden könnte. Mancherorts nahmen Berichte über häusliche Gewalt zu. Forschende im Bereich der psychischen Gesundheit sorgen sich um Beschäftigte an vorderster Front und Menschen in Quarantäne. Ob dadurch die Zahl der Todesfälle gestiegen ist, ist bislang jedoch unklar.

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Einem Bericht der US-amerikanischen Zentren für Krankheitskontrolle und Prävention (US-CDC) zufolge gingen die Besuche in den Notaufnahmen der Vereinigten Staaten in den ersten Tagen der Pandemie um mehr als 40% zurück. Majumder erklärt, dass die Krankenhäuser selbst dann überlastet seien, wenn Menschen gesundheitliche Hilfe benötigten. "Du bist an etwas anderem gestorben, aber der Grund, warum du daran stirbst, ist, dass die ursprünglich für deine Versorgung eingerichteten Systeme nicht mehr leistungsfähig genug sind." Die ersten, noch unvollständigen Daten der CDC geben einen Einblick in diese indirekten Todesfälle: Im April waren in den USA die Todesfälle durch Diabetes um 20-45% höher als im 5-Jahres-Durchschnitt; die Todesfälle durch ischämische Herzkrankheit lagen um 6% bis 29% über dem Normalwert.

Fälle mit gesunkener Sterblichkeit

Positiv ist, dass das Zuhausebleiben und Verhaltensänderungen wie das Tragen von Masken und Händewaschen Todesfälle durch andere Ursachen, insbesondere andere Infektionskrankheiten wie die Grippe, verhindert haben könnten. Da weltweit sehr viele Menschen zu Hause blieben, dürften zudem die Todesfälle durch Verkehrsunfälle und zwischenmenschliche Gewalt abgenommen haben. Diese Rückgänge könnten einen Teil der Zunahme der durch COVID-19 verursachten Todesfälle verdecken.

Einige dieser Effekte werden in den Daten bereits sichtbar. Das weltweite Überwachungssystem FluNet stellte fest, dass die diesjährige Grippesaison, vermutlich wegen des Zuhausebleibens und verbesserter Hygiene, um mehr als einen Monat verkürzt wurde. In Südafrika ermöglicht ein während des Höhepunkts der AIDS-Epidemie eingeführtes System zur Erfassung von Todesfällen Epidemiologen, zwischen natürlichen Ursachen wie Krankheiten und unnatürlichen Ursachen wie zwischenmenschlicher Gewalt zu unterscheiden. Ein Team um Debbie Bradshaw vom South African Medical Research Council in Kapstadt zeigte, dass Ende März die Zahl unnatürlicher Todesfälle infolge der Ausgangsbeschränkungen auf die Hälfte des normalen Werts sank. Als die Beschränkungen Ende Mai gelockert wurden, kehrten diese Todesfälle auf das erwartete Niveau zurück.

Noymer sagt, dass Demografen die endgültige Bilanz der Pandemie vermutlich niemals genau kennen werden. "Man kann kein Rubbellos freirubbeln und unter der grauen Kunststoffschicht die wahren Werte finden." Wenn die Pandemie abklingt, wird es Monate oder sogar Jahre dauern, die drei Arten von Todesfällen auseinanderzuhalten und festzustellen, wie viele davon auch ohne das Virus eingetreten wären. "Wir haben uns noch nicht einmal darauf geeinigt, wie viele Menschen bei der großen Spanischen Grippe von 1918 starben, und hatten 100 Jahre Zeit, die Zahlen zu klären.", sagt er.

Bestandsaufnahme

Derzeit helfen Statistiken zur Übersterblichkeit dabei, den Verlauf der Pandemie an verschiedenen Orten darzustellen. Anhand vollständiger Todesursachendaten werden Forschende künftig die Auswirkungen von Ausgangsbeschränkungen und anderen Maßnahmen untersuchen können, indem sie die direkte und indirekte Sterblichkeit in den Ländern betrachten. Noymer hält es für riskant, dies jetzt zu tun, solange die Pandemie andauert und ihre endgültige Bilanz unbekannt ist. "Uns fehlt noch eine realistische Perspektive, weil wir uns weiterhin auf der ansteigenden Welle befinden. Das ist, als würde man mitten in einem Hurrikan die gesamte Niederschlagsmenge abschätzen wollen.", sagt er.

Auch nach dem Sturm werden solche Analysen nur in Ländern mit hohem Einkommen möglich sein, die über leistungsfähige Systeme verfügen, bekannt als Personenstandsregister und Vitalstatistiken (CRVS), die Geburten und Todesfälle erfassen. Irina Dincu, Expertin für ein solches Programm am International Development Research Centre in Ottawa, sagt, dass Todesfälle in Ländern mit niedrigem und mittlerem Einkommen viel leichter zu zählen seien. "Weltweit werden ungefähr 50% der Todesfälle eines bestimmten Jahres registriert. Die übrigen 50% existieren überhaupt nicht, sie sind unsichtbar.", sagt sie.

CRVS-Beraterin Gloria Mathenge kann sich viele Gründe vorstellen, warum diese Todesfälle verborgen bleiben. In ihrer Tätigkeit bei der Pacific Community, einer internationalen Entwicklungsorganisation in Nouméa, Neukaledonien, hilft Mathenge dabei, die Datensysteme von pazifischen Inselstaaten wie Kiribati und Tonga zu stärken. Selbst wenn sich die Lage verbessert, bleiben in der Region durchschnittlich 20% der Todesfälle unregistriert.

Viele der bestehenden Systeme gehen auf die koloniale Vergangenheit ihrer Länder zurück. Mathenge erklärt, dass sie deshalb die heutigen kulturellen und gesellschaftlichen Gegebenheiten nicht widerspiegelten, etwa dass viele Menschen in Ländern mit niedrigem und mittlerem Einkommen nicht im Krankenhaus sterben. Zusätzlich zu den fehlenden COVID-19-Todesfällen gibt es somit keine verlässliche Möglichkeit, eine Grundlage zur Berechnung der Übersterblichkeit zu schaffen.

Um die Zahl der Todesfälle in diesen Ländern zu schätzen, müssten Demografen auf weniger genaue Methoden wie Befragungen von Tür zu Tür zurückgreifen, sagt Stéphane Helleringer, Demograf an der New York University in Abu Dhabi. "Diese finden aber selten statt, und wenn wir sie durchführen, sind sie bereits überholt.", sagt er.

Für manche Demografen spielt es keine Rolle, ob jemand an der Krankheit selbst oder daran gestorben ist, dass die Kapazitäten des Gesundheitssystems überschritten wurden. Ihrer Ansicht nach lassen sich alle Todesfälle in irgendeiner Weise mit der Pandemie in Verbindung bringen. Noymer sagt: "Irgendwann muss man sagen: Das hängt irgendwie mit COVID zusammen, weil COVID das Gesundheitssystem gestört hat." Er hält die Frage, wie 2020 ohne dieses Ereignis ausgesehen hätte, für ein Gedankenexperiment.

Andere Forschende möchten Todesfälle, die unmittelbar durch das Virus verursacht wurden, von solchen unterscheiden, die auf andere pandemiebedingte Umstände zurückgehen, um ein genaues Bild davon zu gewinnen, wie tödlich das Virus selbst tatsächlich ist.

Für solche Analysen bleibt derzeit allerdings wenig Zeit. Die Pandemie hat die Belastung der Sterberegister und die Aufmerksamkeit, der sie ausgesetzt sind, stark erhöht. Politiker, Medien und Öffentlichkeit verlangen tägliche oder wöchentliche Statistiken, deren Zusammenstellung gewöhnlich Monate dauern würde. Das beunruhigt manche Bevölkerungsforscher. Wegen des Zeit- und Arbeitsaufwands für das Zusammenstellen und Auswerten von Sterbeurkunden erklärt Noymer: "Die Sterblichkeit verstehen wir am besten im Rückblick. Aber alle wollen sie in Echtzeit erfahren.", sagt er.

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