از ریشه کندن: ویلیام هالستد، ماستکتومی رادیکال و جزمِ «هرچه بیشتر، بهتر»
در این مقاله
در پایان قرن نوزدهم، سرطان پستان تقریباً همیشه به معنای مرگ بود. جراحی، تنها سلاحی که جراحان در اختیار داشتند، اغلب نه نجات، بلکه صرفاً به‌تعویق‌انداختن بود: حتی در کارنامهٔ معتبرترین جراحان اروپا، سرطان در بیش از نیمی از بیماران، و در برخی مجموعه‌ها در چهارپنجم آنان، دوباره در همان ناحیه جوانه می‌زد. در چنین تاریکی‌ای، یک جراح آمریکایی خونسرد و وسواس‌گونه با ایده‌ای وارد شد: شاید مشکل این بود که به اندازهٔ کافی عمیق نرفته بودند. ویلیام استوارت هالستد (1852-1922) راه شکست‌دادن سرطان را در «کندن کامل ریشه» می‌دید؛ روش ابداعی او، ماستکتومی رادیکال، با کاهش عود موضعی به یک‌چهارم میزان رایج در زمان خود، واقعاً جان انسان‌ها را نجات داد. اما نظریه‌ای که با همان ظرافت بنا کرده بود — اینکه سرطان فقط بیماری‌ای موضعی است، در حلقه‌های منظم به بیرون گسترش می‌یابد و بنابراین باورِ «هرچه بافت بیشتری برداری، افراد بیشتری را درمان قطعی می‌کنی» — به جزمی بدل شد که هشتاد سال بعدیِ انکولوژی را شکل داد. امروز، در روز 84 این مجموعه، بررسی می‌کنیم که چگونه یک انقلاب می‌تواند به سایه‌ای سنگین، و یک ایدهٔ نجات‌بخش به زندان تبدیل شود؛ و این سایه سرانجام چگونه کنار رفت.
شکل‌گیری یک جراح
ویلیام استوارت هالستد در سال 1852 در خانواده‌ای ثروتمند در نیویورک به دنیا آمد. پس از پایان تحصیلات پزشکی، مانند بسیاری از پزشکان جوان بلندپرواز آن دوره، راهی اروپا شد. بین سال‌های 1878 و 1880 در اتاق‌های عمل وین و آلمان، کنار چهره‌های افسانه‌ای آن عصر — جراح بزرگ تئودور بیلروت، متخصص پوست کاپوزی و آناتومیست تسوکرکاندل — کار کرد. از آنجا نه یک تکنیک، بلکه یک طرز فکر با خود آورد: برخورد ملایم با بافت، توقف دقیق خونریزی و محاسبهٔ هر بخیه مانند یک معمار.
این انضباط او را، در کنار ولشِ آسیب‌شناس، اوسلرِ متخصص داخلی که پدر پزشکی نوین شمرده می‌شود، و کلیِ متخصص زنان، به یکی از «چهار بزرگ» افسانه‌ای بیمارستان تازه‌تأسیس جانز هاپکینز تبدیل کرد. هالستد در آنجا نخستین برنامهٔ دستیاری جراحی آمریکا را بنیان گذاشت؛ شیوهٔ امروزِ پرورش جراحان جوان زیر نظر استادان در سراسر جهان، تا حد زیادی میراث اوست. او همچنین دستکش لاستیکی را وارد اتاق عمل کرد — داستانی که با ماجرای عاشقانهٔ غیرمنتظرهٔ این مرد سختگیر گره خورده است؛ کمی بعد به آن بازمی‌گردیم.
برداشتن یکپارچه، بدون باقی‌گذاشتن کوچک‌ترین ریشه
رویکرد هالستد به سرطان پستان را می‌شد در یک جمله خلاصه کرد: برداشتن بیماری به‌صورت یکپارچه، بدون باقی‌گذاشتن کوچک‌ترین ریشه. او نخستین بار این تکنیک را در سال 1882 در بیمارستان روزولت نیویورک اجرا کرد و سپس در هاپکینز آن را به آموزه‌ای نظام‌مند تبدیل کرد. ماستکتومی رادیکال نامی بود که بر عمل گذاشت؛ در این جراحی فقط بافت پستان برداشته نمی‌شد، بلکه عضلهٔ بزرگ سینه‌ای زیر آن، غدد لنفاوی زیر بغل و اغلب پوست روی آنها نیز نه تکه‌تکه، بلکه به‌صورت یک بلوک واحد خارج می‌شد. در جراحی به این کار رزکسیون «en bloc» می‌گویند: برداشتن کامل تومور همراه با بافت‌های اطراف، بدون جداکردنش از آنها و بدون خطر پخش‌کردن سلول‌ها.
مجموعهٔ پنجاه‌موردی · مقالهٔ بنیان‌گذار جراحی نوین سرطان پستان
در سال 1894، هالستد مجموعهٔ بیمارانی را که در فاصلهٔ 1889-1894 جراحی کرده بود، شامل 50 بیمار در مجلهٔ Annals of Surgery منتشر کرد. نتایج برای آن زمان تکان‌دهنده بود: او میزان عود سرطان در ناحیهٔ جراحی‌شده را تقریباً به %6کاهش داده بود — درحالی‌که این میزان در کارنامهٔ مشهورترین جراحان اروپایی آن عصر بین %51 و %82 بود.
افزون بر این، بیشتر این 50 مورد، بیمارانی با بیماری پیشرفته و انتشار به غدد لنفاوی بودند که در آغاز «ناامیدکننده» محسوب می‌شدند. در دورانی که هیچ درمان مؤثری وجود نداشت، تیغ هالستد واقعاً جان انسان‌ها را نجات می‌داد. از جهتی حق با او بود؛ و دقیقاً همین حقانیت، نظریه‌اش را پرسش‌ناپذیر کرد.
منطق وسوسه‌انگیز یک نظریه
پشت جسارت هالستد نظریه‌ای قرار داشت — نظریه‌ای که قرار بود به یکی از اثرگذارترین و دیرپاترین خطاهای تاریخ انکولوژی بدل شود. به عقیدهٔ هالستد، سرطان پستان به‌صورت بیماری‌ای موضعی آغاز می‌شد. نخست در محل خود رشد می‌کرد، سپس منظم و گام‌به‌گام در حلقه‌هایی که از مرکز به بیرون گسترده می‌شدند — به‌شکلی گریز از مرکز — پیشروی می‌کرد: ابتدا به بافت اطراف، بعد به مجاری لنفاوی و از آنجا به غدد لنفاوی زیر بغل. تصور می‌شد این غدد مانند نوعی سد عمل می‌کنند و سرطان را مدتی نگه می‌دارند. هالستد احتمال انتقال زودهنگام از راه رگ‌های خونی به اندام‌های دوردست را کم‌اهمیت می‌دانست.
مدل گریز از مرکز هالستد. فرض بر این بود که سرطان از مرکز به بیرون، در حلقه‌های منظم پیش می‌رود. چون گره‌های ناحیه‌ای سد محسوب می‌شدند، برداشتن بلوکی به‌اندازهٔ کافی وسیع از بافت «درمان قطعی» تلقی می‌شد؛ انتشار زودهنگام از راه خون نادیده گرفته می‌شد.
📐 «هرچه بیشتر، بهتر» — منطق جزم
نتیجهٔ منطقی مدل ساده و وسوسه‌انگیز بود: اگر سرطان در حلقه‌های منظم به بیرون گسترش می‌یابد، با برداشتن بلوکی از بافت که از وسیع‌ترین حلقهٔ درگیر هم بزرگ‌تر باشد، ریشه را کاملاً کنده‌ای. یعنی هرچه بافت بیشتری برداری، احتمال درمان قطعی بیشتر است.
همین‌جا آن معادلهٔ خطرناک متولد شد که هشتاد سال بعدی انکولوژی را شکل داد. خطر یک جزم فقط در نادرست‌بودن آن نیست، بلکه در این است که بدون پذیرش پرسش، خود را بزرگ‌تر می‌کند .
جراحی گسترش‌یافته و فوق‌رادیکال
یک ایده نه هنگام اثبات‌شدن، بلکه زمانی که مرزهایش بیش از حد رانده شود، خطرناک می‌شود. اگر منطق هالستد درست بود — اگر با کندن بیشترِ ریشه احتمال درمان قطعی افزایش می‌یافت — پس چرا عمیق‌تر نروند؟ نسل پس از هالستد جراحی را پیوسته گسترده‌تر کرد. زنجیره‌های لنفاوی در سطح داخلی دیوارهٔ قفسهٔ سینه، غدد بالای ترقوه و حتی عمق حفرهٔ قفسهٔ سینه نیز هدف قرار گرفتند.
⚠ بهای آن: بدن‌های بریده‌شده و پرسشی که مطرح نشد
این جراحی‌ها که «رادیکال گسترش‌یافته» و «ماستکتومی فوق‌رادیکال» نام داشتند، دیوارهٔ قفسهٔ سینهٔ زنان را تقریباً فرو می‌بردند؛ باعث لنف‌ادم شدیدمی‌شدند که یک بازو را از کار می‌انداخت، و درد ماندگار و بدشکلی عمیق بر جا می‌گذاشتند. زنان حتی اگر زنده می‌ماندند، به بهای فداکردن بخش بزرگی از بدنشان زنده مانده بودند.
منطق بی‌نقص به نظر می‌رسید؛ تنها چیزِ غایب، شواهد بود. زیرا هیچ‌کس پرسش بنیادی را نمی‌پرسید: آیا واقعاً برداشتن این همه بافت اضافی جان‌های بیشتری را نجات می‌داد، یا فقط درد بیشتری ایجاد می‌کرد؟
اسارتِ شخصیِ مردی که فداکاری می‌خواست
هالستد مردی بود که از بیمارانش فداکاری‌های بزرگی می‌خواست؛ معتقد بود ناتوانی جسمی در برابر زندگی بهای ناچیزی است. اما تاریخ طنزی تلخ دارد: جراحی که این‌گونه مرزهای بدن را می‌آزمود، خود اسیر بدنش بود. در میانهٔ دههٔ 1880، هنگام پژوهش دربارهٔ کوکائین به‌عنوان بی‌حس‌کنندهٔ موضعی، آن را روی خود آزمایش کرد و به‌تدریج به کوکائین وابسته شد. در مؤسسه‌ای در پراویدنس درمان شد؛ اما تلاش برای رهایی از وابستگی این بار او را به مورفین کشاند. این چهرهٔ افسانه‌ای جراحی بخش بزرگی از حرفه‌اش را در مبارزه با وابستگی پنهان به مواد گذراند — پشت دقت خونسردانه‌اش، جنگی درونی و پیوسته جریان داشت.
در سایهٔ همان سال‌ها، مهرورزیِ غیرمنتظره‌ای نیز شکل گرفت. دست‌های پرستار اتاق عمل، کارولین همپتون، بر اثر ضدعفونی‌کننده‌های قوی تحریک می‌شد. هالستد برای محافظت از او به یک شرکت لاستیک‌سازی دستکش‌های لاستیکی نازک سفارش داد. کارولین اندکی بعد همسر او شد؛ آن دستکش‌ها نیز به‌مرور استاندارد ایمنی اتاق عمل در سراسر جهان شدند. دستکش استریل جراحی نوین، از یک جهت، از یک داستان عاشقانه زاده شد.
از اعتراض کینز تا انقلاب فیشر
این جزم نیز، مانند هر جزم دیگری، با اعتراض ترک برداشت. حتی در دههٔ 1920، جراح بریتانیایی جفری کینز — نامی جسور که شایستهٔ روزی مستقل در این مجموعه است — نشان داد که در برخی بیماران می‌توان با ترکیب جراحی کمتر و پرتودرمانی با سوزن‌های رادیوم نیز به نتایج مشابه رسید. گسترش پرتودرمانی پس از جنگ جهانی دوم، باورِ «همه‌چیز را ببُر» را به‌تدریج سست کرد.
اما ضربهٔ اصلی از یک جراح آمریکایی، برنارد فیشر، وارد شد. فیشر مدل آناتومیک هالستد را از پایه زیر سؤال برد: به نظر او، سرطان پستان در بسیاری از موارد از همان آغاز بیماری‌ای سیستمیک بود — یعنی هنگام تشخیص ممکن بود سلول‌های سرطانی از راه خون در بدن پخش شده باشند. اگر چنین بود، هرقدر هم دیوارهٔ قفسهٔ سینه را عمیق می‌تراشیدی، درِ اصطبل را وقتی می‌بستی که اسب مدت‌ها پیش گریخته بود.
شواهد تصادفی‌سازی‌شده · «بریدن بیشتر، به زندگی بیشتر نمی‌انجامد»
کارآزمایی‌های بالینی بزرگ و تصادفی‌سازی‌شده‌ای که فیشر رهبری کرد و NSABP B-04 و B-06 نام داشتند، جزم را بر پایهٔ شواهد آزمودند. پیگیری طولانی‌مدت این مطالعات، که ماستکتومی رادیکال را با جراحی محدودتر (و پرتودرمانی) مقایسه می‌کردند، چشمگیر بود.
زنان تحت جراحی حفظ پستان همراه با پرتودرمانی، در مقایسه با زنانی که در ماستکتومی رادیکال تمام پستان و عضله را از دست داده بودند، همان میزان بقا را داشتند. سال‌ها پیگیری نتیجه را تغییر نداد: بریدن بیشتر، به زندگی بیشتر نمی‌انجامید. سرنوشت بیمار را نه وسعت جراحی، بلکه زیست‌شناسی بیماری در آغاز تعیین می‌کرد.
تا پایان دههٔ 1970، جزم هشتادسالهٔ هالستد فروپاشیده بود. زنان دیگر ناچار نبودند برای زنده‌ماندن تمام بدنشان را تسلیم کنند. این یکی از انسانی‌ترین انقلاب‌های تاریخ انکولوژی بود — و به شکلی کنایه‌آمیز، یکی از روشن‌ترین درس‌ها دربارهٔ تبدیل‌شدن یک ایدهٔ زمانی نجات‌بخش به زندان.
جزمِ فروریخته، اصولِ پابرجا
نظریهٔ هالستد دربارهٔ سرطان رد شد؛ اما آنچه به خود جراحی افزود ماندگار شد. بسیاری از اصولی که امروز ستون فقرات جراحی سرطان را می‌سازند، مستقیماً از میز او به ارث رسیده‌اند. حتی نمونه‌برداری از گره لنفاوی نگهبان (سنتینل) که امروز درست نقطهٔ مقابل جراحی رادیکال دانسته می‌شود، به‌شکلی متناقض از این شهود هالستد تغذیه می‌کند که «سرطان منظم در امتداد مسیرهای لنفاوی پیش می‌رود»: نقشه‌برداری لنفاویِ ابداع‌شده توسط جولیانو و گروهش در سال 1994، راه خواندن این نظم را بدون قربانی‌کردن تمام پستان یافت.
↳ آنچه پابرجا ماند
- رزکسیون یکپارچه و اصل حاشیهٔ جراحی پاک
- برخورد ملایم با بافت و هموستاز دقیق
- آموزش ساختاریافتهٔ دستیاری جراحی
- نقشه‌برداری لنفاوی → نمونه‌برداری گره نگهبان
↳ آنچه رد شد
- اینکه سرطان فقط بیماری‌ای «موضعی» است
- اینکه گره‌های ناحیه‌ای نقش «سد» دارند
- معادلهٔ «بافت بیشتر، درمان قطعی بیشتر»
- کم‌اهمیت‌بودن انتشار زودهنگام از راه خون
پارادایم پس از هالستد در روزگار ما
ریشه‌های جراحی نوین در ترکیه نیز به همان دورهٔ نوسازی، از پایان قرن نوزدهم تا آغاز قرن بیستم، می‌رسد؛ پیشگامان جراحی نوین ترکیه را در روزهای آیندهٔ این مجموعه جداگانه بررسی خواهیم کرد. در جراحی سرطان پستان، وضعیت امروز کاملاً در چارچوب پارادایم پس از هالستد است: در مراکز انکولوژی معاصر ترکیه نیز، رویکرد استاندارد برای بیماران مناسب ترکیبِ جراحی حفظ پستان، نمونه‌برداری گره لنفاوی نگهبان و پرتودرمانی است؛ ماستکتومی رادیکال فقط در موارد منتخب و ضروری انجام می‌شود.
مهم‌تر آنکه تصمیم دیگر پشت میز یک جراح گرفته نمی‌شود، بلکه حاصل خرد جمعیِ یک گروه چندتخصصی است: انکولوژی جراحی، پزشکی و پرتویی، آسیب‌شناسی و رادیولوژی در کنار هم. این گروه با هم تصمیم می‌گیرد آیا می‌توان پستان بیمار را حفظ کرد، آیا پیش از عمل درمان سیستمیک لازم است و کدام ویژگی‌های مولکولی درمان را هدایت می‌کنند. باری که هالستد به‌تنهایی حمل می‌کرد، امروز به مسئولیتی مشترک تبدیل شده است — و این ماندگارترین درسِ فروپاشی جزم اوست.
🔪 اوج‌گیری و فروپاشی جراحی رادیکال
🔍 اطلاعات تأییدشده در این نوشته
- ویلیام استوارت هالستد (1852-1922): یکی از «چهار بزرگ» جانز هاپکینز (همراه با ولش، اوسلر و کلی)؛ پیشگام نخستین برنامهٔ دستیاری جراحی آمریکا و دستکش لاستیکی جراحی (1890)؛ آموزش در اروپا (بیلروت، کاپوزی، تسوکرکاندل).
- نخستین ماستکتومی رادیکال: 1882، بیمارستان روزولت، نیویورک؛ در جانز هاپکینز (پس از 1889) نظام‌مند شد.
- مجموعهٔ سال 1894: "The results of operations for the cure of cancer of the breast..." Annals of Surgery؛ 50 مورد (1889-1894)، عود موضعی ~%6؛ در مجموعه‌های اروپایی هم‌دوره %51-82.
- رزکسیون یکپارچه: پستان + عضلهٔ بزرگ سینه‌ای + گره‌های لنفاوی زیر بغل (اغلب همراه با پوست) در یک بلوک واحد.
- نظریهٔ گریز از مرکز / هالستدی: سرطان موضعی آغاز می‌شود، منظم و مرحله‌به‌مرحله در امتداد مسیرهای لنفاوی گسترش می‌یابد و گره‌های ناحیه‌ای نقش «سد» دارند؛ انتشار زودهنگام از راه خون کم‌اهمیت دانسته می‌شد.
- گسترش دامنه: ماستکتومی رادیکال گسترش‌یافته (زنجیرهٔ مامری داخلی) و فوق‌رادیکال (بالای ترقوه)؛ لنف‌ادم شدید و بدشکلی.
- تراژدی شخصی: کوکائین (خودآزمایی در 1884-85) → وابستگی → درمان → وابستگی به مورفین؛ در سراسر دوران حرفه‌ای ادامه یافت.
- پیدایش دستکش: دستکش‌های لاستیکی سفارش‌داده‌شده برای درماتیت ناشی از ضدعفونی‌کننده‌ها در دست‌های پرستار کارولین همپتون؛ هالستد با او ازدواج کرد.
- فروپاشی: جفری کینز (دههٔ 1920، جراحی کمتر + رادیوم) → نظریهٔ سیستمیک برنارد فیشر → NSABP B-04 و B-06 (پیگیری‌های طولانی‌مدت، NEJM 2002): جراحی حفظ پستان + پرتودرمانی، با بقایی برابر با ماستکتومی رادیکال.
- گره نگهبان: جولیانو و همکاران، 1994، نقشه‌برداری لنفاوی و لنفادنکتومی نگهبان (Annals of Surgery).
- نقل‌قول هالستد: دیدگاه او در سال 1907، هنگام دفاع از جراحی رادیکال، دربارهٔ ناچیزبودن ناتوانی جسمی در مقایسه با زندگی؛ در متن به‌صورت ترجمهٔ مفهومی به ترکی ارائه شده است.
روی تاریک پرتو شفابخش: سرطان‌زاییِ تابش و پیشگامانی که بها را پرداختند
پرتودرمانی (روز 83) چون معجزه‌ای زاده شد که می‌توانست سرطان‌های پیشرفته را درمان کند؛ اما همان پرتوهای نامرئی روی دیگری هم داشتند. درماتیتِ ظاهرشده در دست‌های رادیولوژیست‌های نخستین و سپس سرطان پوست؛ تومورهای ثانویه‌ای که سال‌ها پس از دوز بیش‌ازحد ایجاد می‌شدند؛ و این واقعیت که خود تابش می‌تواند سرطان‌زا باشد... درمان و آسیب از یک سرچشمه جاری بودند. در روز 85، ماهیت دوگانهٔ تابش را که هم سرطان را درمان می‌کند و هم می‌تواند ایجاد کند، پیشگامانی که به‌خاطر علم بها پرداختند و علم نوین ایمنی پرتوییِ حاصل از آن بررسی خواهیم کرد.
یادداشت نویسنده: نقل‌قول هالستد در این نوشته، اقتباسی مفهومی به ترکی از دیدگاه‌های او در دفاع از جراحی رادیکال است. تقدم تاریخیِ «نخستین ماستکتومی رادیکال» به بیمارستان روزولت در سال 1882 نسبت داده می‌شود؛ پیشگامان دیگری (مور، بنکس، کوستر) نیز جراحی رادیکال‌تر را پیشنهاد می‌کردند، اما هالستد این تکنیک را به آموزه‌ای نظام‌مند و نتیجه‌ای سنجش‌پذیر تبدیل کرد. نظریهٔ سیستمیک برنارد فیشر و انقلاب درمان کمکی نیز در روزهای بعدی این مجموعه، در عنوان‌هایی جداگانه دربارهٔ فروپاشی جراحی رادیکال و پیروزی جراحی حفظ پستان، به‌تفصیل بررسی خواهد شد.
منابع و مطالعهٔ بیشتر
- Halsted WS. The results of operations for the cure of cancer of the breast performed at the Johns Hopkins Hospital from June, 1889, to January, 1894. Annals of Surgery 1894;20(5):497-555. (مقالهٔ بنیان‌گذار ماستکتومی رادیکال.)
- Fisher B, Jeong JH, Anderson S, et al. Twenty-five-year follow-up of a randomized trial comparing radical mastectomy, total mastectomy, and total mastectomy followed by irradiation (NSABP B-04). New England Journal of Medicine 2002;347(8):567-575.
- Fisher B, Anderson S, Bryant J, et al. Twenty-year follow-up of a randomized trial comparing total mastectomy, lumpectomy, and lumpectomy plus irradiation for invasive breast cancer (NSABP B-06). New England Journal of Medicine 2002;347(16):1233-1241.
- Giuliano AE, Kirgan DM, Guenther JM, Morton DL. Lymphatic mapping and sentinel lymphadenectomy for breast cancer. Annals of Surgery 1994;220(3):391-401.
- Cotlar AM, Dubose JJ, Rose DM. History of surgery for breast cancer: radical to the sublime. Current Surgery 2003;60(3):329-337.
- Mukherjee S. The Emperor of All Maladies: A Biography of Cancer. New York: Scribner, 2010. (اوج‌گیری و فروپاشی جزم هالستدی؛ ترکی: İmparatorluğun Kralı، انتشارات Domingo.)
این نوشته روز 84 از مجموعهٔ تاریخ سرطان در 365 روز است. ماستکتومی رادیکال ویلیام هالستد، در دورانی که هیچ درمان مؤثری وجود نداشت، انقلابی جراحی بود که واقعاً جان انسان‌ها را نجات می‌داد؛ اما نظریهٔ زیربنایی آن که «سرطان فقط موضعی است»، به جزمی بدل شد که هشتاد سال جراحی‌های پیوسته گسترده‌تر و ویرانگرتر را توجیه می‌کرد. نظریهٔ سیستمیک با پیشگامی برنارد فیشر و مطالعات تصادفی‌سازی‌شدهٔ NSABP با نشان‌دادن اینکه «بریدن بیشتر به زندگی بیشتر نمی‌انجامد»، این جزم را فروپاشاند و راه جراحی حفظ پستان را گشود. امروزه رویکرد استاندارد، ترکیبی از جراحی حفظ پستان، نمونه‌برداری گره لنفاوی نگهبان، پرتودرمانی و درمان‌های سیستمیکِ متناسب با زیست‌شناسی بیماری است که با تصمیم گروهی چندتخصصی برنامه‌ریزی می‌شود. این نوشته با نگاهی تاریخی و عمومی تهیه شده است و راهنمای تشخیص یا درمان نیست. سرطان پستان برای بسیاری از خوانندگان تجربه‌ای شخصی یا خانوادگی است؛ ازاین‌رو موضوع با زبانی حساس و ملاحظه‌گر بررسی شده است. برای هر تصمیم دربارهٔ سلامت خود با گروه انکولوژی‌تان مشورت کنید. تمام تاریخ‌ها، نام‌ها و داده‌های این نوشته با مقالهٔ هالستد در Annals of Surgery در سال 1894، پیگیری‌های طولانی‌مدت NSABP B-04/B-06 فیشر (NEJM 2002)، جولیانو 1994 و منابع دانشگاهی جدید راستی‌آزمایی شده‌اند.
آیا این مقاله برای شما مفید بود؟
بازخورد شما به بهبود محتوای ما کمک می‌کند.
نظرهای خوانندگان
نظر خود را بنویسید
نام و دیدگاه شما فقط پس از تأیید مدیر منتشر می‌شود. نشانی ایمیل شما هرگز به بازدیدکنندگان نمایش داده نمی‌شود.
اولین نظر را شما بنویسید.