Cabometyx-ით (კაბოზანტინიბი) და Opdivo-თი (ნივოლუმაბი) მკურნალობის რეჟიმი
კითხვის ხელსაწყოები
ამ სტატიაში
1) რა არის კაბოზანტინიბი + ნივოლუმაბი?
კაბოზანტინიბი (Cabometyx®)ტიროზინკინაზების, მათ შორის სისხლძარღვთა ენდოთელური ზრდის ფაქტორის რეცეპტორების (VEGFR), MET და AXL -ის ინჰიბირებით მოქმედი მიზანმიმართული თერაპია (TKI) არის. ნივოლუმაბი (Opdivo®) კი T უჯრედის PD-1 საკონტროლო წერტილს ბლოკავს და სიმსივნის საწინააღმდეგო იმუნურ პასუხს აძლიერებს. ის იმუნოთერაპიაა. ორკომპონენტიანი რეჟიმი შორს წასული/მეტასტაზური თირკმელუჯრედოვანი კარცინომის (RCC) მქონე პაციენტებისთვის პირველი ხაზის მკურნალობის ერთ-ერთი არჩევანია.
2) როგორ მოქმედებს?
- კაბოზანტინიბი: VEGFR-2/3-ის, MET-ისა და AXL-ის მეშვეობით ანგიოგენეზს თრგუნავს; სიმსივნის მიკროგარემოში იმუნოსუპრესიულ სიგნალიზაციას ამცირებს და სიმსივნური უჯრედების ინვაზიას/მიგრაციას ასუსტებს.
- ნივოლუმაბი: T უჯრედის ზედაპირზე PD-1-ის ბლოკირებით სიმსივნის „იმუნური მუხრუჭის“ მექანიზმს ხსნის და სიმსივნის საწინააღმდეგო T უჯრედულ აქტივობას ზრდის.
- დასაბუთება (სინერგია): TKI სისხლძარღვოვანი და სტრომული ბარიერის შესუსტებით იმუნური სისტემისთვის სიმსივნემდე მიღწევას აადვილებს; PD-1-ის ბლოკადა კი T უჯრედის მოქმედების შენარჩუნებას უწყობს ხელს.
3) რა მიზნები აქვს ამ მკურნალობას?
- პროგრესირების გარეშე გადარჩენის (PFS) გახანგრძლივება და საერთო გადარჩენის (OS) გაუმჯობესება.
- ობიექტური პასუხის მაჩვენებლის (ORR) გაზრდა და უფრო ღრმა/ხანგრძლივი პასუხების მიღება.
- სიმპტომური დაავადების ტვირთის სწრაფად კონტროლქვეშ მოქცევა (მაგალითად, ტკივილის, ჰემატურიის).
- შერჩეულ შემთხვევებში სისტემური კონტროლის მიღწევის შემდეგ ადგილობრივი მიდგომებისთვის (ქირურგია, სტერეოტაქსიური რადიოთერაპია) პირობების შექმნა.
4) დამტკიცებული ჩვენება და ადგილი კლინიკურ პრაქტიკაში
- ჩვენება: შორს წასული/მეტასტაზური RCC-ის დროს პირველ ხაზში კაბოზანტინიბი + ნივოლუმაბის კომბინაცია.
- რისკის ჯგუფი: გამოყენება შესაძლებელია IMDC-ის რისკის ყველა ჯგუფში (კარგი/შუალედური/ცუდი).
- ბიომარკერი: PD-L1-ის ტესტი სავალდებულო არ არის.
- ადგილი კლინიკურ პრაქტიკაში: სხვა IO/TKI კომბინაციებთან (პემბროლიზუმაბი+აქსიტინიბი, ლენვატინიბი+პემბროლიზუმაბი) და IO/IO-სთან (ნივოლუმაბი+იპილიმუმაბი) ერთად მტკიცებულებებზე დაფუძნებული პირველი ხაზის არჩევანთა შორისაა; არჩევანი თანმხლები დაავადებების, ტოქსიკურობის პროფილისა და პაციენტის უპირატესობისმიხედვით კეთდება.
5) მტკიცებულებების შეჯამება — ფაზა 3, CheckMate 9ER
დიზაინი: ღია, რანდომიზებული; შორს წასული/მეტასტაზური RCC-ის პირველი ხაზი. შედარება: ნივოლუმაბი (240 mg, 2 კვირა) + კაბოზანტინიბი (40 mg/დღე) შედარებით სუნიტინიბთან (50 mg, 4/2).
| შედეგის მაჩვენებელი | კომბინაცია | სუნიტინიბი | სტატისტიკა |
|---|---|---|---|
| PFS (BICR, მედიანა) | 16,6 თვე | 8,3 თვე | HR 0,51 (95% CI: 0,41–0,64) |
| OS | უპირატესობა (ანალიზების უმეტესობაში მედიანა მიღწეული არ იყო) | — | HR ~0,60 (95% CI: ~0,40–0,89) |
| ORR | 55,7% | 27,1% | — |
6) დოზირება და გამოყენების სქემა
- ნივოლუმაბი (IV): 240 mg ყოველ 2 კვირაში ერთხელ ან 480 mg ყოველ 4 კვირაში ერთხელ, ~30-წუთიანი ინფუზიით.
- კაბოზანტინიბი (PO): 40 mg დღეში ერთხელ, უზმოზე (ჭამამდე ≥1 საათით ან ჭამიდან ≥2 საათის შემდეგ). უნდა გადაიყლაპოს მთლიანად, წყალთან ერთად.
- ხანგრძლივობა: დაავადების პროგრესირებამდე ან მიუღებელი ტოქსიკურობის განვითარებამდე.
- დოზის გამოტოვება: თუ კაბოზანტინიბის დოზა გამოტოვებულია და პაციენტს იმავე დღეს გაახსენდა, მისი მიღება შეიძლება; თუ შემდეგი დოზის დრო ახლოვდება, გამოტოვოს; ორმაგი დოზა არ მიიღოს.
7) რას უნდა მიექცეს ყურადღება მკურნალობისა და კაბოზანტინიბის გამოყენებისას
- ჰიპერტენზია: ხშირად შეიძლება გამოვლინდეს; საწყის ეტაპზე და მკურნალობის განმავლობაში საჭიროა არტერიული წნევის რეგულარული მონიტორინგი და სათანადო ანტიჰიპერტენზიული მკურნალობა.
- პროტეინურია და თირკმლის ფუნქცია: საჭიროა შარდში ცილისა და კრეატინინის რეგულარული მონიტორინგი.
- ჰეპატოტოქსიკურობა: შესაძლოა ALT/AST-ისა და ბილირუბინის მატება; ნივოლუმაბის ერთდროული გამოყენებისას დიფერენციულ დიაგნოზში იმუნური ჰეპატიტის შესაძლებლობაც უნდა გვახსოვდეს.
- ხელ–ფეხის კანის რეაქცია (PPES): დამატენიანებელი/კერატოლიზური ღონისძიებები; სიმძიმის ხარისხის მიხედვით — მკურნალობის შეჩერება/დოზის შემცირება.
- სისხლდენა, თრომბოზი, ფისტულა, პერფორაცია და ჭრილობის შეხორცება: კაბოზანტინიბის ფონზე იშვიათი, მაგრამ სერიოზული პრობლემა შეიძლება იყოს. დიდი ქირურგიული ჩარევის წინ რეკომენდებულია სულ მცირე ~3 კვირით შეწყვეტა და ჭრილობის შეხორცებამდე არ განახლება.
- კვება: გრეიპფრუტსა და სევილიურ ფორთოხალს უნდა მოერიდოთ (CYP3A4-ის მეშვეობით ურთიერთქმედების რისკი).
8) მკურნალობამდე შემოწმება და ვიზიტებს შორის მონიტორინგი
- საწყისი ეტაპი (დაწყებამდე ≤14 დღით ადრე): ECOG, სასიცოცხლო მაჩვენებლები; სისხლის საერთო ანალიზი, ბიოქიმია (ALT/AST, ბილირუბინი, კრეატინინი, ელექტროლიტები), TSH ± თავისუფალი T4, ცილა შარდში, არტერიული წნევა; რეკომენდებულია B/C ჰეპატიტისა და HIV-ის სეროლოგია (იმუნური ჰეპატიტის რისკის მართვა).
- გამოსახულებითი კვლევები: საწყის ეტაპზე და შემდეგ ყოველ 8–12 კვირაში (კლინიკური საჭიროების მიხედვით — უფრო ხშირად).
- ვიზიტებს შორის: პირველი 2–3 თვის განმავლობაში ყოველ 2–4 კვირაში ლაბორატორიული და არტერიული წნევის კონტროლი; სტაბილურ პერიოდში ინტერვალები შეიძლება გაიზარდოს. წნევის სახლში მონიტორინგი სასარგებლოა.
- სიმპტომების შესახებ სწავლება: დიარეის, გამონაყარის, ქოშინის, სიყვითლის, მუცლის ტკივილის, ძლიერი დაღლილობისა და სხვა გამაფრთხილებელი ნიშნებისას — დროული მიმართვა.
9) პაციენტების შერჩევის კრიტერიუმები
- IMDC-ის რისკი: მისაღებია კარგი/შუალედური/ცუდი რისკის ჯგუფებისთვის.
- აუტოიმუნური დაავადება/ორგანოს გადანერგვა: აქტიური/მძიმე აუტოიმუნური დაავადება და სოლიდური ორგანოს გადანერგვის ანამნეზი IO-სთვის შეიძლება უკუჩვენება ან მაღალი რისკის ფაქტორი იყოს; საჭიროა ფრთხილად შეფასება.
- არაკონტროლირებული ჰიპერტენზია, სერიოზული სისხლდენის რისკი, ახლახან ჩატარებული დიდი ოპერაცია: კაბოზანტინიბისთვის შეიძლება არსებობდეს შედარებითი უკუჩვენება ან საჭირო იყოს მკურნალობის გადადება.
- ღვიძლის/თირკმლის უკმარისობა: შესაძლოა საჭირო გახდეს დოზის კორექცია და უფრო მჭიდრო მონიტორინგი.
10) წამალთაშორისი ურთიერთქმედებები
- კაბოზანტინიბი — CYP3A4-ის სუბსტრატი:
- CYP3A4-ის ძლიერი ინჰიბიტორები (კეტოკონაზოლი, კლარითრომიცინი და სხვ.) ექსპოზიციას ზრდის → განიხილება დოზის შემცირება (მაგალითად, 40→20 mg).
- CYP3A4-ის ძლიერი ინდუქტორები (რიფამპიცინი, კარბამაზეპინი, ფენიტოინი, კრაზანა) ექსპოზიციას ამცირებს → შეძლებისდაგვარად მათ უნდა მოერიდოთ; თუ ალტერნატივა არ არსებობს, საჭიროა მჭიდრო მონიტორინგი და პროტოკოლის შესაბამისი კორექცია.
- საკვები–წამალი: გრეიპფრუტსა და სევილიურ ფორთოხალს უნდა მოერიდოთ. კაბოზანტინიბი უზმოზე უნდა მიიღოთ.
- ნივოლუმაბი: კლასიკური CYP-ურთიერთქმედება არ აქვს; იმუნოსუპრესანტებმა (მაღალი დოზის სტეროიდები და სხვ.) შესაძლოა ეფექტიანობა შეამციროს (გარდა იმუნურ მექანიზმთან დაკავშირებული არასასურველი მოვლენების მკურნალობისა).
11) გვერდითი ეფექტები და მათი მართვა
| გვერდითი ეფექტი | გამომწვევი პრეპარატი | მართვა (შეჯამება) |
|---|---|---|
| ჰიპერტენზია | კაბოზანტინიბი | ანტიჰიპერტენზიული საშუალება; ≥3 ხარისხისას დროებითი შეჩერება/დოზის შემცირება. |
| PPES (ხელ–ფეხი) | კაბოზანტინიბი | კანის მოვლა, ადგილობრივი მკურნალობა; ხარისხის მიხედვით დოზის კორექცია. |
| დიარეა/სტომატიტი | ორივე (უფრო ხშირად TKI) | მხარდამჭერი მკურნალობა; მძიმე შემთხვევაში კაბოზანტინიბის შეჩერება/დოზის შემცირება; იმუნურ კოლიტზე ეჭვისას — სტეროიდი. |
| ჰეპატოტოქსიკურობა | ორივე | ფერმენტები ↑: TKI-სთან კავშირისას დოზის შემცირება; იმუნური ჰეპატიტისას სტეროიდი ± მკურნალობის შეჩერება. |
| პნევმონიტი | ნივოლუმაბი | 2 ხარისხისას შეჩერება + სტეროიდი; 3–4 ხარისხისას საბოლოოდ შეწყვეტა. |
| ენდოკრინოპათია (ჰიპო-/ჰიპერთირეოზი, ჰიპოფიზიტი) | ნივოლუმაბი | ჰორმონჩანაცვლებითი თერაპია; საშუალო–მძიმე შემთხვევებში სტეროიდის მოკლე კურსი. |
| სისხლდენა/ფისტულა/პერფორაცია | კაბოზანტინიბი | გადაუდებელი შეფასება; საჭიროებისას საბოლოოდ შეწყვეტა. |
12) დოზის ცვლილებები
კაბოზანტინიბის ტიპური საფეხურები
- საწყისი დოზა: 40 mg დღეში ერთხელ.
- 1. შემცირება: 20 mg დღეში ერთხელ.
- 2. შემცირება: 20 mg დღეგამოშვებით ან კლინიკური პროტოკოლის მიხედვით უფრო ხანგრძლივი ინტერვალებით.
- შეჩერება–განახლება: ≥3 ხარისხის ტოქსიკურობის ან მუდმივი 2 ხარისხის მოვლენისას დროებით შეჩერება; გაუმჯობესების შემდეგ უფრო დაბალი დოზით განახლება.
ნივოლუმაბის იმუნურ მექანიზმთან დაკავშირებული არასასურველი მოვლენების მართვა
- ხარისხი 2: შესაბამისი ორგანოს მიხედვით დროებითი შეჩერება; პრედნიზონის ეკვივალენტი ~0,5–1 mg/kg/დღე; გაუმჯობესების შემდეგ განახლება.
- ხარისხი 3–4: ორგანოთა უმეტესობის დაზიანებისას საბოლოოდ შეწყვეტა + მაღალი დოზის სტეროიდი (1–2 mg/kg/დღე) და თანდათანობითი შემცირება; რეფრაქტერულ შემთხვევაში განიხილება მეორე ხაზის იმუნოსუპრესია (მაგალითად, ინფლიქსიმაბი, მიკოფენოლატი).
- გამონაკლისები: ენდოკრინოპათიისას, როგორც წესი, ჰორმონჩანაცვლებითი თერაპიით გაგრძელება შესაძლებელია (გადამწყვეტია კლინიკური შეფასება).
SGK-ის მიერ ანაზღაურების სტატუსი
-
Opdivo კაბოზანტინიბთან კომბინაციაში შედის იმ წამლების სიაში, რომლებიც TİCK-ის დამატებითი ნებართვის გარეშე შეიძლება გამოიყენებოდეს მოზრდილებში შორს წასული ნათელუჯრედოვანი თირკმლის კარცინომის პირველი ხაზის მკურნალობისთვის, თუ კარნოფსკის ფუნქციური სტატუსის მაჩვენებელი 70 ან მეტია და აქტიური თავის ტვინის მეტასტაზები არ აღინიშნება. თუმცა ამ ჩვენებით ნივოლუმაბს SGK არ ანაზღაურებს.
- კაბოზანტინიბისთვის:
საშუალო ან მაღალი რისკის მეტასტაზური ნათელუჯრედოვანი თირკმლის კიბოს მქონე პაციენტებში პირველი ხაზის მონოთერაპიად პროგრესირებამდე გამოყენებისას ხარჯებს უწყება ანაზღაურებს. მეტასტაზური ნათელუჯრედოვანი თირკმლის კიბოს მქონე პაციენტებში, რომლებმაც მანამდე სისხლძარღვთა ენდოთელურ ზრდის ფაქტორზე (VEGF) დამიზნებული მკურნალობის სულ მცირე ერთი კურსი და/ან anti-PD-1 მონოკლონური ანტისხეულით მკურნალობის ერთი ხაზი მიიღეს და შემდეგ პროგრესირება განუვითარდათ, პროგრესირებამდე გამოყენების ხარჯებს უწყება ანაზღაურებს. კაბოზანტინიბით მკურნალობის შემდეგ პროგრესირების მქონე პაციენტების სამკურნალოდ თემსიროლიმუსის, სუნიტინიბის, სორაფენიბის ან პაზოპანიბის თანმიმდევრული ან კომბინირებული გამოყენებისას ხარჯებს უწყება არ ანაზღაურებს.
- ფასი:
- Cabometyx-ის 20, 40 და 60 mg ტაბლეტებისთვის 157985,37 TL-ია.
- Opdivo-ს 100 mg ფლაკონი — 38053,16 TL, ხოლო Opdivo-ს 40 mg ფლაკონი — 15221,26 TL.
13) წყაროები
- Choueiri TK, et al. Nivolumab plus Cabozantinib versus Sunitinib for Advanced RCC. NEJM. 2021;384:829–841. (CheckMate 9ER). PubMed
- US FDA. FDA approves nivolumab + cabozantinib for previously untreated advanced RCC (2021). ბმული
- OPDIVO® (nivolumab) Prescribing Information (US). PDF
- CABOMETYX® (cabozantinib) Prescribing Information (US). PDF
- EMA. Cabometyx — Product Information (EU). PDF
- ESMO Guidelines Committee. Renal cell carcinoma: ESMO Clinical Practice Guidelines. (მიმდინარე გამოცემა). ESMO
- NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: Kidney Cancer (მიმდინარე ვერსია). NCCN
ეს სტატია სასარგებლო იყო თქვენთვის?
თქვენი გამოხმაურება გვეხმარება შინაარსის გაუმჯობესებაში.
მკითხველთა კომენტარები
გაგვიზიარეთ თქვენი კომენტარი
თქვენი სახელი და კომენტარი მხოლოდ ადმინისტრატორის დამტკიცების შემდეგ გამოქვეყნდება. ელფოსტის მისამართი ვიზიტორებს არასოდეს ეჩვენებათ.
პირველმა დაწერეთ კომენტარი.