გულმკერდის გახსნა: Franz Torek, 1913 წელი და საყლაპავის პირველი წარმატებული ოპერაცია
ამ სტატიაში
ანესთეზიამ (დღე 88) და ანტისეპტიკამ ქირურგია დაუნდობელი სისწრაფიდან ფრთხილ ხელოვნებად გარდაქმნა; ისეთი პიონერები, როგორიც Topuzlu იყო (დღე 89), თანამედროვე ქირურგიას მსოფლიოში ავრცელებდნენ. მაგრამ ადამიანის სხეულის ერთი რეგიონი კვლავ „აკრძალულ ზონად“ რჩებოდა, სადაც ქირურგები ვერ შედიოდნენ: გულმკერდის შიგნით. პრობლემა სასიკვდილოდ მარტივი იყო — გულმკერდის ღრუს გახსნისას შიგნით შესული ჰაერი ფილტვის ჩაფუშვას (პნევმოთორაქსს) იწვევდა და პაციენტი რამდენიმე წუთში იღუპებოდა. ამიტომ გულმკერდის სიღრმეში მდებარე საყლაპავში განვითარებული კიბო დიდხანს არაოპერირებადად და, შესაბამისად, სასიკვდილოდ ითვლებოდა. 14 მარტს, 1913 წელს, ნიუ-იორკში, ბრესლაუში დაბადებულმა გერმანული წარმოშობის ქირურგმა Franz Torek-მა ეს კედელი გაარღვია: გულმკერდში მდებარე საყლაპავის კიბო წარმატებით ამოკვეთა, ხოლო მისი პაციენტი არა კიბოსგან, არამედ ცამეტი წლის შემდეგ პნევმონიით გარდაიცვალა. სერიის 90-ე დღეს განვიხილავთ ქირურგიის შესვლას გულმკერდში — იმ აკრძალულ ზონაში — და კიბოს ქირურგიის ახალ ფრონტზე გადატანას.
ღრუ, რომელიც გახსნისას კოლაფსს განიცდის
მაშინ, როცა მუცლის ქირურგია ანესთეზიითა და ანტისეპტიკით სწრაფად ვითარდებოდა, გულმკერდის ქირურგები გადაულახავი დაბრკოლების წინაშე იდგნენ. ჯანმრთელი ფილტვები გულმკერდის ღრუში უარყოფითი წნევის წყალობით გაშლილი რჩება და სუნთქავს. როგორც კი ქირურგი გულმკერდს ხსნის, გარეთა ჰაერი შიგნით შედის, ეს უარყოფითი წნევა ქრება და ფილტვი ბუშტივით იფუშება და იკეცება. შედეგი ხშირად რამდენიმე წუთში სიკვდილი იყო. ამიტომ მეცხრამეტე საუკუნის ბოლოს გულმკერდის შიგნითა სივრცე ციხესიმაგრედ რჩებოდა, სადაც სკალპელი ვერ აღწევდა.
ეს დაბრკოლება განსაკუთრებით სასიკვდილო იყო ერთი დაავადებისთვის: საყლაპავის კიბოსთვის, რომელიც გულმკერდის ღრუს სიღრმეში, გულსა და აორტის რკალთან ახლოს მდებარეობს. პაციენტი ყლაპვის უნარს კარგავდა და შიმშილისა და დაავადებისგან ნელ-ნელა იფიტებოდა; ქირურგი კი სიმსივნემდე მისაღწევად გულმკერდის გახსნისას პაციენტის დაკარგვის რისკის წინაშე იდგა. გამოსავალი თვით სიმსივნეში კი არა, სუნთქვაში იმალებოდა.
აკრძალული ზონის გასაღები: სუნთქვა. როდესაც გულმკერდი წნევის კონტროლის გარეშე იხსნება, ფილტვი იფუშება; სასულეში შეყვანილი დადებითი წნევის ჰაერი (ტრაქეალური ინსუფლაცია) ფილტვს გაშლილად ინარჩუნებს და გულმკერდის შიგნით ოპერაციებს შესაძლებელს ხდის.
Sauerbruch-ის კამერიდან Meltzer-ის მილამდე
გულმკერდის გახსნის გზა ფილტვის გაშლილად შენარჩუნებაზე გადიოდა. პირველი მნიშვნელოვანი გამოსავალი გერმანიიდან მოვიდა: ქირურგმა Ferdinand Sauerbruch-მა 1903-1904 წლებში უარყოფითი წნევის კამერა შექმნა. ამ მოწყობილობაში, სადაც პაციენტის ტორსი და ქირურგი შემცირებული წნევის კამერაში თავსდებოდნენ, გულმკერდის გახსნისასაც ფილტვი არ იკეცებოდა. Sauerbruch-მა ამ მეთოდით ბევრი გულმკერდის ოპერაცია ჩაატარა; თავისი კამერა ნიუ-იორკის გერმანული საავადმყოფოს ქირურგ Willy Meyer-საც გაუგზავნა.
თუმცა უფრო პრაქტიკული და მდგრადი გამოსავალი ნიუ-იორკელი ფიზიოლოგის Samuel Meltzer-ისგან მოვიდა. Meltzer-მა 1909 წელს ანესთეზირებულ პაციენტში სასულეში მოთავსებული მილით დადებითი წნევის ჰაერის მიწოდება (ტრაქეალური ინსუფლაცია) შემოგვთავაზა. თავის ლაბორატორიაში აჩვენა, რომ ეს მოუხერხებელ უარყოფითი წნევის კამერას ბევრად სჯობდა — ფილტვს შიგნიდან ბერავდა და გაშლილად ინარჩუნებდა. ეს აღმოჩენა Meyer-სა და გერმანულ საავადმყოფოში მის კოლეგა Franz Torek-ს მიუვიდა. ამ მეთოდმა, რომელიც თანამედროვე გულმკერდის ანესთეზიის საფუძველია, „აკრძალული ზონის“ კარი შეაღო.
Franz Torek · გულმკერდის საყლაპავის კიბოს პირველი წარმატებული რეზექცია
Torek-ის პაციენტი 67 წლის ქალი იყო, რომელმაც ყლაპვის პროგრესირებადი სირთულითა და წონის კლებით მიმართა; გამოკვლევებმა აორტის რკალის უშუალოდ ქვემოთ მდებარე საყლაპავის ავთვისებიანი შევიწროება აჩვენა. Torek-მა თავდაპირველად კვებისთვის გასტროსტომა (კუჭში კვების გზა) შექმნა. შემდეგ Meltzer-ის ტრაქეალური ინსუფლაციის მეთოდით მიღწეული ანესთეზიის პირობებში მარცხენა გულმკერდის კედლის ფართო განაკვეთით (თორაკოტომიით) გულმკერდში შევიდა.
ოპერაცია უკიდურესად რთული იყო: გულმკერდში შეხორცებები არსებობდა, სიმსივნე აორტის რკალის ქვედა ზედაპირს ეკვროდა; მარცხენა მთავარი ბრონქიც კი შემთხვევით გადაიკვეთა და აბრეშუმის ნაკერებით აღდგა. Torek-მა საყლაპავის სიმსივნიანი ნაწილი ამოკვეთა — პათოლოგიამ აჩვენა, რომ ეს იყო ბრტყელუჯრედოვანი კიბო, რომელიც სუფთა კიდეებით (in sano) ამოიკვეთა. ქირურგიის შესვლა გულმკერდში წარმატებით დასრულდა.
გენიალური და გულისშემძვრელი გამოსავალი
სიმსივნის ამოკვეთის შემდეგ Torek რთული კითხვის წინაშე დადგა: იმდროინდელ პირობებში საყლაპავის ორი ბოლოს ერთმანეთთან უსაფრთხოდ შეერთება (რეკონსტრუქცია) შეუძლებელი იყო. მისი გამოსავალი ერთდროულად გენიალური და გულისშემძვრელი აღმოჩნდა. საყლაპავის ზედა ბოლო კისერზე გარეთ გამოიყვანა (კისრის ეზოფაგოსტომია), წინასწარ შექმნილი კუჭის გზა (გასტროსტომა) კი მუცელზე დატოვა. ორი ხვრელი სხეულის გარეთ გამავალი რეზინის მილით შეაერთა.
პაციენტი ახლა ასე იკვებებოდა: პირში დაღეჭილ საკვებს კისრის ხვრელიდან გამოყვანილ მილში ათავსებდა; საკვები ამ გარეთა მილით პირდაპირ კუჭში აღწევდა. ეს პრიმიტიულად შეიძლება ჩანდეს, მაგრამ იმუშავა. ამ ქალმა ოპერაციის შემდეგ კიბოს არანაირი კვალის გარეშე დაახლოებით ცამეტი წელი იცოცხლა და ბოლოს არა კიბოსგან, არამედ პნევმონიით გარდაიცვალა. ოდესღაც სასიკვდილო და ხელუხლებლად მიჩნეული კიბო პირველად წარმატებით მკურნალობადი აღმოჩნდა.
რატომ იყო ეს გარდამტეხი მომენტი? —
Torek-ის წარმატებამ ერთი პაციენტის გადარჩენაზე ბევრად მეტი დაამტკიცა: აჩვენა, რომ გულმკერდში მდებარე საყლაპავის კიბოს ამოკვეთა და თვით განკურნებაც შესაძლებელი იყო. მანამდე ეს დაავადება სიკვდილის განაჩენი იყო, რომელსაც ქირურგები ვერ ეხებოდნენ.
ეს ქირურგიის უკანასკნელი დიდი „აკრძალული ზონის“ — გულმკერდის ღრუს — დაპყრობის დასაწყისი იყო. ანესთეზიამ მუცლის ღრუ, ანტისეპტიკამ კი ჭრილობა უსაფრთხო გახადა; ახლა დადებითი წნევის სუნთქვა გულმკერდს ხსნიდა. ამ ზღურბლის გადალახვამ ფილტვის, საყლაპავის და საბოლოოდ გულის ქირურგიას გაუხსნა გზა. კიბოს ქირურგიამ სხეულის ყველაზე ღრმა ღრუს მიაღწია.
მნიშვნელოვანი ეტაპი მაშინვე გზად არ ქცეულა
Torek-ის გამარჯვება გენიალური იყო, მაგრამ დიდხანს ერთადერთ, გაუმეორებელ წარმატებად რჩებოდა. ეზოფაგექტომია უაღრესად სარისკო, მაღალი სიკვდილიანობის ოპერაცია იყო. როდესაც 1921 წელს Howard Lilienthal-მა მსგავსი ოპერაცია ჩაატარა, მისი პაციენტი ერთ წელიწადში რეციდივით გარდაიცვალა; Lilienthal გულისტკივილით წერდა, რომ ვერავინ, თვით Torek-მაც კი, საყლაპავის კიბოს კიდევ ერთი პაციენტი ვერ გადაარჩინა. ზოგიერთმა ფრთხილმა ქირურგმა ისიც კი გამოთქვა, რომ Torek-ის ამ „ერთეულმა წარმატებამ“ კაცობრიობას სარგებელზე მეტი ზიანი მოუტანა — რადგან ბევრი ქირურგი მაღალი სიკვდილიანობის ოპერაციებისკენ წაახალისა.
ნამდვილად უსაფრთხო ეზოფაგექტომიამდე გზას კიდევ თითქმის ორი ათწლეული დასჭირდა. 1930-იან წლებში იაპონიაში (Ohsawa) და აშშ-ში (Adams და Phemister, 1938) ჩატარდა ოპერაციები, რომლებშიც საყლაპავი და კუჭი გულმკერდში წარმატებით შეაერთეს (ანასტომოზი). მექანიკურმა საკერავმა მოწყობილობებმა (სტეპლერებმა) ანასტომოზი გარდაქმნა; 1990-იან წლებში კი მინიმალურად ინვაზიური (დახურული) ეზოფაგექტომიის ტექნიკები განვითარდა. საყლაპავის კიბოს დღევანდელი განვითარებული ქირურგია Torek-ის 1913 წელს გადადგმული პირველი, გაბედული ნაბიჯის შორეული, მაგრამ პირდაპირი შთამომავალია. ამავდროულად, Willy Meyer-ის უკმაყოფილებამ გულმკერდის ქირურგიისადმი ინტერესის ნაკლებობით 1917 წელს ამერიკის თორაკალური ქირურგიის ასოციაციის (AATS) შექმნასაც მისცა ბიძგი.
გულმკერდის ქირურგია დღეს
კარი, რომელიც Torek-მა საუკუნის წინ ძნელად შეაღო, დღეს თურქეთის გულმკერდის ქირურგიის კლინიკებში სრულყოფილ მეცნიერებად იქცა. საყლაპავისა და ფილტვის კიბოს ოპერაციები თანამედროვე ანესთეზიის, ერთფილტვიანი ვენტილაციის, ინტენსიური თერაპიისა და ვიზუალიზაციის მხარდაჭერით უსაფრთხოდ ტარდება. ბევრ ცენტრში შესაძლებელია მინიმალურად ინვაზიური (თორაკოსკოპიული/რობოტული) ეზოფაგექტომია, როდესაც გულმკერდის დიდი განაკვეთით გახსნის ნაცვლად კამერითა და ინსტრუმენტებით მცირე ხვრელებიდან მუშაობენ.
რაც უფრო მნიშვნელოვანია, საყლაპავის კიბოს მკურნალობა აღარ არის ერთი ქირურგის ტვირთი. თანამედროვე ონკოლოგიურ ცენტრებში გადაწყვეტილებას მულტიდისციპლინური გუნდი იღებს — გულმკერდის/ზოგადი ქირურგია, სამედიცინო და რადიაციული ონკოლოგია, გასტროენტეროლოგია, პათოლოგია და რადიოლოგია ერთად; პაციენტების უმეტესობაში ოპერაციამდე ქიმიოთერაპია ან ქიმიორადიოთერაპია ქირურგიასთან კომბინირდება. ტვირთი, რომელიც Torek-ს მარტო მიჰქონდა, დღეს გაზიარებულ სიბრძნედ იქცა.
გულმკერდის ქირურგიის დაბადება და ევოლუცია
ამ სტატიაში გადამოწმებული ინფორმაცია
- Franz John Albert Torek (1861-1938): ბრესლაუში (დღევანდელი ვროცლავი) დაიბადა; ოჯახთან ერთად ~11 წლის ასაკში ნიუ-იორკში გადავიდა; Columbia-ს სამედიცინო ფაკულტეტის კურსდამთავრებული (1887); მთელი კარიერის განმავლობაში ნიუ-იორკის გერმანულ საავადმყოფოში (დღევანდელი Lenox Hill) მუშაობდა.
- წნევის პრობლემა: გულმკერდის გახსნისას პნევმოთორაქსი → ფილტვის კოლაფსი. გამოსავლები: Sauerbruch-ის უარყოფითი წნევის კამერა (1903-04) და Meltzer-ის ტრაქეალური ინსუფლაცია (1909, დადებითი წნევა).
- 14 მარტის, 1913 წლის ოპერაცია: 67 წლის ქალი; საყლაპავის ბრტყელუჯრედოვანი კიბო აორტის რკალის ქვემოთ; მარცხენა თორაკოტომია; ტრაქეალური ინსუფლაციის ანესთეზია; მარცხენა მთავარი ბრონქი შემთხვევით გადაიკვეთა და აღდგა; სიმსივნე სუფთა კიდით (in sano) ამოიკვეთა.
- რეკონსტრუქცია: კისრის ეზოფაგოსტომია + გასტროსტომა, მათ შორის გარეთა რეზინის მილი; პაციენტი მილში საკვების მოთავსებით იკვებებოდა.
- გადარჩენა: პაციენტმა კიბოს რეციდივის გარეშე ~13 წელი იცოცხლა; პნევმონიით გარდაიცვალა (წყაროებში 12-13 წელი).
- გამეორებადობა: წარმატება დიდხანს ერთადერთი იყო; Lilienthal-ის (1921) პაციენტს ~1 წელში რეციდივი უვითარდება; უსაფრთხო ეზოფაგექტომია ~20 წლის შემდეგ (Ohsawa 1933; Adams-Phemister 1938).
- ინსტიტუციური გავლენა: Willy Meyer-ის ინიციატივებმა 1917 წელს AATS-ის (ამერიკის თორაკალური ქირურგიის ასოციაციის) შექმნას მისცა ბიძგი.
- შენიშვნა: Dobromysslow-მ (~1900-01) ძაღლში ექსპერიმენტული ინტრათორაკალური საყლაპავის ანასტომოზი ჩაატარა; ადამიანში პირველი წარმატებული გულმკერდის ეზოფაგექტომიის პატივი Torek-ს ეკუთვნის.
კაპადოკიის ქვის სახლების საიდუმლო: ერიონიტი, მეზოთელიომა და სოფლის ტრაგედია
აქამდე კიბოს ქირურგთა სკალპელით ვებრძოდით. მაგრამ კიბოს ასევე აქვს მიზეზი — და ზოგჯერ ეს მიზეზი იმ სახლის ქვებში იმალება, რომელშიც ადამიანი ცხოვრობს. ცენტრალურ ანატოლიაში, კაპადოკიის ზღაპრულ კლდოვან წარმონაქმნებს შორის მდებარე რამდენიმე სოფელში, ათწლეულების განმავლობაში ადამიანებს უჩვეულოდ მაღალი სიხშირით უვითარდებოდათ ჩვეულებრივ ძალიან იშვიათი კიბო — მეზოთელიომა. დამნაშავე იყო ადგილობრივი ვულკანური მინერალი, ერიონიტი, რომელსაც სახლების მშენებლობასა და შელესვაში იყენებდნენ. ეს გარემოსმიერი კიბოს მიზეზების ერთ-ერთი ყველაზე შთამბეჭდავი და ტრაგიკული მაგალითია. 91-ე დღეს განვიხილავთ ამ უხილავ საფრთხეს, რომელმაც სოფლის ბედი შეცვალა, და გარემოსმიერი კანცეროგენეზის ცნებას.
ავტორის შენიშვნა: Torek-ის 1913 წლის ოპერაცია გულმკერდის საყლაპავის კიბოს პირველ წარმატებულ რეზექციად ითვლება; მანამდე მცდელობები ან კისრის საყლაპავით შემოიფარგლებოდა (Czerny, 1877), ან ექსპერიმენტული იყო (Dobromysslow, ძაღლი). ფილტვის კიბოს ქირურგიის დაბადება (მაგალითად, პნევმონექტომია) და გულის ქირურგია ამ საფუძველზე განვითარებული შემდგომი რგოლებია და მომავალში ცალკე შეიძლება განვიხილოთ. საყლაპავის კიბოს მკურნალობა დღეს მულტიმოდალური და მულტიდისციპლინურია; ეს ტექსტი ისტორიულ-საგანმანათლებლო მიზანს ემსახურება.
წყაროები და დამატებითი საკითხავი
- Torek F. The first successful case of resection of the thoracic portion of the oesophagus for carcinoma. Surgery, Gynecology & Obstetrics 1913;16:614-617. (Torek-ის ორიგინალური ნაშრომი.)
- Scannell JG. Historical perspectives: Franz J. A. Torek (1861-1938). Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery 1997;114:690-691.
- Fujita H. Anesthesia of Torek's operation: the first successful resection of a cancer in the thoracic esophagus. General Thoracic and Cardiovascular Surgery 2016. (Sauerbruch-Meltzer-Meyer-ის ჯაჭვი.)
- Lerut T და სხვ. History of esophagectomy for cancer of the esophagus and the gastroesophageal junction. Annals of Translational Medicine 2021.
- Milestones in the History of Esophagectomy: From Torek to Minimally Invasive Approaches. Medicina 2023;59(10):1786.
- Mukherjee S. The Emperor of All Maladies: A Biography of Cancer. New York: Scribner, 2010. (ქირურგიის საზღვრების გაფართოება; თურქული გამოცემა: İmparatorluğun Kralı, Domingo Yayınevi.)
ეს სტატია „კიბოს ისტორია 365 დღეში“ სერიის 90-ე დღეა. გულმკერდის ღრუ გახსნისას ფილტვის ჩაფუშვის გამო დიდხანს ქირურგიის „აკრძალულ ზონად“ რჩებოდა; ეს დაბრკოლება Sauerbruch-ის უარყოფითი წნევის კამერით და განსაკუთრებით Meltzer-ის ტრაქეალური ინსუფლაციის (დადებითი წნევის სუნთქვის) მეთოდით გადაილახა. 14 მარტს, 1913 წელს, Franz Torek-მა ამ საფუძველზე გულმკერდში მდებარე საყლაპავის კიბოს პირველი წარმატებული რეზექცია ჩაატარა; მისი პაციენტი გარეთა რეზინის მილით იკვებებოდა და კიბოს რეციდივის გარეშე დაახლოებით ცამეტი წელი იცოცხლა. მიუხედავად იმისა, რომ ეს წარმატება დიდხანს ვერ გაიმეორეს, ის კიბოს ქირურგიის გულმკერდში შესვლისა და უსაფრთხო ეზოფაგექტომიამდე გზის დასაწყისი გახდა. სტატია ისტორიულ-პოპულარული ხედვითაა მომზადებული და დიაგნოზისა თუ მკურნალობის მითითებებს არ შეიცავს. საყლაპავის კიბოს თანამედროვე მკურნალობა მულტიდისციპლინური და მულტიმოდალურია; ჯანმრთელობასთან დაკავშირებული ნებისმიერი გადაწყვეტილებისთვის თქვენს ონკოლოგიურ გუნდს მიმართეთ. სტატიაში მოცემული ყველა თარიღი, სახელი და მონაცემი გადამოწმებულია Torek-ის 1913 წლის ნაშრომით, Scannell 1997-ით, Fujita 2016-ით, Lerut 2021-ით და თანამედროვე აკადემიური წყაროებით.
ეს სტატია სასარგებლო იყო თქვენთვის?
თქვენი გამოხმაურება გვეხმარება შინაარსის გაუმჯობესებაში.
მკითხველთა კომენტარები
გაგვიზიარეთ თქვენი კომენტარი
თქვენი სახელი და კომენტარი მხოლოდ ადმინისტრატორის დამტკიცების შემდეგ გამოქვეყნდება. ელფოსტის მისამართი ვიზიტორებს არასოდეს ეჩვენებათ.
პირველმა დაწერეთ კომენტარი.