Deschiderea cutiei toracice: Franz Torek, 1913 și prima operație reușită a esofagului

O cavitate care se prăbușește când este deschisă

În timp ce chirurgia abdominală avansa rapid datorită anesteziei și antisepsiei, chirurgii toracici se confruntau cu un obstacol de netrecut. Plămânii sănătoși rămân deschiși și respiră datorită presiunii negative din cavitatea toracică. În momentul în care chirurgul deschide toracele, aerul din exterior pătrunde, această presiune negativă dispare, iar plămânul se dezumflă și colabează ca un balon. Rezultatul era adesea moartea în câteva minute. De aceea, la sfârșitul secolului al nouăsprezecelea, interiorul toracelui rămăsese o fortăreață în care bisturiul nu putea intra.

Acest obstacol era mortal mai ales pentru o boală: cancerul esofagului, care se întinde adânc în cavitatea toracică, lângă inimă și arcul aortic. Pacientul ajungea să nu mai poată înghiți și se stingea treptat din cauza înfometării și bolii; iar chirurgul risca să îl piardă atunci când deschidea toracele pentru a ajunge la tumoare. Soluția nu se ascundea în tumoare, ci în respirație .

De la camera lui Sauerbruch la tubul lui Meltzer

Calea către deschiderea toracelui presupunea menținerea plămânului deschis. Prima soluție majoră a venit din Germania: chirurgul Ferdinand Sauerbruch a dezvoltat în 1903-1904 o cameră cu presiune negativă . În acest sistem, în care trunchiul pacientului și chirurgul se aflau în cameră, iar presiunea din interior era redusă, plămânul nu colaba nici când toracele era deschis. Sauerbruch a efectuat multe operații toracice prin această metodă și și-a trimis camera și chirurgului Willy Meyer de la Spitalul German din New York.

Dar soluția mai practică și durabilă a venit de la fiziologul newyorkez Samuel Meltzer. În 1909, Meltzer a propus ca pacientului aflat sub anestezie să i se administreze aer cu presiune pozitivă printr-un tub introdus în trahee (insuflație traheală). În laborator a demonstrat că aceasta era mult superioară camerei voluminoase cu presiune negativă — umfla plămânul din interior și îl menținea deschis. Constatarea a ajuns la Meyer și la colegul său de la Spitalul German, Franz Torek. Metoda care stă la baza anesteziei toracice moderne a întredeschis poarta «zonei interzise».

O soluție ingenioasă și emoționantă

După îndepărtarea tumorii, Torek s-a confruntat cu o întrebare dificilă: în condițiile acelei epoci, nu era posibilă reunirea în siguranță a celor două capete ale esofagului (reconstrucția). Soluția sa era deopotrivă ingenioasă și emoționantă. A scos capătul superior al esofagului prin gât (esofagostomie cervicală), iar calea către stomac (gastrostomia), creată anterior, a rămas în abdomen. A unit cele două orificii prin un tub de cauciuc care trecea în exteriorul corpului .

Pacienta se alimenta acum astfel: alimentele mestecate în gură erau turnate în tubul care ieșea prin orificiul de la gât; treceau prin acest tub exterior și ajungeau direct în stomac. Poate părea primitiv, dar a funcționat. După operație, fără nicio urmă de cancer, această femeie a trăit aproximativ treisprezece ani și a murit în cele din urmă de pneumonie, nu de cancer. Un cancer considerat cândva mortal și imposibil de abordat fusese tratat cu succes pentru prima dată.

Un reper nu a devenit imediat un drum

Victoria lui Torek a fost genială, dar a rămas izolată și nerepetabilă mult timp. Esofagectomia era o operație extrem de riscantă, cu mortalitate ridicată. Când Howard Lilienthal a făcut o operație asemănătoare în 1921, pacientul său a murit de recidivă într-un an; Lilienthal a scris cu reproș că nimeni, inclusiv Torek, nu mai salvase un alt pacient cu cancer esofagian. Unii chirurgi prudenți au afirmat chiar că acest «succes singular» al lui Torek făcuse omenirii mai mult rău decât bine — pentru că îi încuraja pe mulți chirurgi să efectueze operații cu mortalitate ridicată.

Drumul către o esofagectomie cu adevărat sigură a mai durat aproape două decenii. În anii 1930, în Japonia (Ohsawa) și în SUA (Adams și Phemister, 1938), s-au efectuat operații în care esofagul și stomacul erau unite cu succes în torace (anastomoză). Instrumentele de sutură mecanică (staplere) au transformat anastomoza; în anii 1990 s-au dezvoltat tehnicile de esofagectomie minim invazivă (închisă). Chirurgia avansată de astăzi a cancerului esofagian este descendentul foarte îndepărtat, dar direct, al primului pas curajos făcut de Torek în 1913. Între timp, nemulțumirea lui Willy Meyer față de lipsa de interes pentru chirurgia toracică a contribuit și la înființarea Asociației Americane de Chirurgie Toracică (AATS) în 1917.

Chirurgia toracică astăzi

Poarta pe care Torek a deschis-o prin tatonări în urmă cu un secol s-a transformat astăzi într-o știință matură în clinicile de chirurgie toracică din Turcia. Chirurgia cancerului esofagian și pulmonar se efectuează în siguranță cu sprijinul anesteziei moderne, ventilației unui singur plămân, terapiei intensive și imagisticii. În multe centre se poate face esofagectomie minim invazivă (toracoscopică/robotică), lucrând cu camere și instrumente prin orificii mici, în loc de a deschide toracele printr-o incizie mare.

Mai important, tratamentul cancerului esofagian nu mai apasă pe umerii unui singur chirurg. În centrele oncologice contemporane, decizia este luată de o echipă multidisciplinară — chirurgia toracică/generală, oncologia medicală și radioterapia, gastroenterologia, anatomia patologică și radiologia împreună; la majoritatea pacienților, chimioterapia sau chimioradioterapia preoperatorie se combină cu chirurgia. Povara pe care Torek o purta singur s-a transformat astăzi într-o înțelepciune împărtășită.

Acest articol reprezintă ziua 90 a seriei Istoria cancerului în 365 de zile. Cavitatea toracică a rămas mult timp «zona interzisă» a chirurgiei, din cauza colabării plămânului la deschidere; obstacolul a fost depășit prin camera cu presiune negativă a lui Sauerbruch și mai ales prin insuflația traheală (respirația cu presiune pozitivă) a lui Meltzer. La 14 martie 1913, pe această bază, Franz Torek a realizat prima rezecție reușită a cancerului esofagian intratoracic; pacienta sa a trăit aproximativ treisprezece ani fără recidivă a cancerului, alimentându-se printr-un tub exterior de cauciuc. Deși succesul nu a putut fi repetat mult timp, el a marcat începutul intrării chirurgiei cancerului în torace și al drumului către esofagectomia sigură. Acest articol a fost pregătit dintr-o perspectivă istorică de popularizare; nu conține îndrumări pentru diagnostic sau tratament. Tratamentul modern al cancerului esofagian este multidisciplinar și multimodal; pentru orice decizie privind sănătatea, consultați propria echipă oncologică. Toate datele, numele și informațiile din articol au fost verificate din publicația lui Torek din 1913, Scannell 1997, Fujita 2016, Lerut 2021 și surse academice moderne.