گشودن قفسهٔ سینه: فرانتس تورک، 1913 و نخستین جراحی موفق مری

حفره‌ای که با بازشدن فرومی‌ریزد

در حالی که جراحی شکم با بیهوشی و ضدعفونی به‌سرعت پیشرفت می‌کرد، جراحان قفسهٔ سینه با مانعی عبورناپذیر مواجه بودند. ریه‌های سالم به کمک فشار منفی در حفرهٔ قفسهٔ سینه باز می‌مانند و تنفس می‌کنند. به محض اینکه جراح قفسهٔ سینه را باز می‌کند، هوای بیرون وارد می‌شود، این فشار منفی از بین می‌رود و ریه مانند بادکنکی خالی می‌شود و فرومی‌خوابد. نتیجه اغلب مرگ در چند دقیقه بود. به همین دلیل، در پایان قرن نوزدهم، داخل قفسهٔ سینه دژی باقی مانده بود که تیغ جراحی به آن راه نداشت.

این مانع به‌ویژه برای یک بیماری مرگبار بود: سرطان مری که در عمق حفرهٔ قفسهٔ سینه، کنار قلب و قوس آئورت امتداد دارد. بیمار دیگر نمی‌توانست ببلعد و آرام‌آرام از گرسنگی و بیماری تحلیل می‌رفت؛ و جراح هنگام بازکردن قفسهٔ سینه برای رسیدن به تومور با خطر از دست دادن بیمار مواجه بود. راه‌حل نه در خود تومور، بلکه در نفس پنهان بود.

از اتاق زاوربروخ تا لولهٔ ملتزر

راه بازکردن قفسهٔ سینه از باز نگه‌داشتن ریه می‌گذشت. نخستین راه‌حل بزرگ از آلمان آمد: فردیناند زاوربروخ، جراح، در 1903-1904 یک اتاق فشار منفی ساخت. در این سامانه که تنهٔ بیمار و جراح درون اتاقی با فشار کاهش‌یافته قرار می‌گرفتند، حتی با بازشدن قفسهٔ سینه ریه فرونمی‌خوابید. زاوربروخ با این روش جراحی‌های متعدد قفسهٔ سینه انجام داد؛ اتاقش را به ویلی مایر، جراح بیمارستان آلمانی نیویورک، نیز فرستاد.

اما راه‌حل عملی‌تر و ماندگارتر از ساموئل ملتزر، فیزیولوژیست نیویورکی، آمد. ملتزر در 1909 پیشنهاد کرد به بیمار تحت بیهوشی از طریق لوله‌ای قرارگرفته در نای، هوای با فشار مثبت داده شود (دمیدن هوا در نای). او در آزمایشگاه خود نشان داد که این روش بسیار برتر از اتاق فشار منفیِ حجیم است — ریه را از داخل باد می‌کرد و باز نگه می‌داشت. این یافته به مایر و همکارش فرانتس تورک در بیمارستان آلمانی رسید. این روش، که پایهٔ بیهوشی مدرن قفسهٔ سینه است، درِ «منطقهٔ ممنوعه» را گشود.

راه‌حلی نبوغ‌آمیز و تأثربرانگیز

تورک پس از برداشتن تومور با پرسشی دشوار مواجه شد: در شرایط آن روز، اتصال ایمن دو انتهای مری به یکدیگر (بازسازی) ممکن نبود. راه‌حل او هم نبوغ‌آمیز بود و هم تأثربرانگیز. انتهای بالایی مری را از گردن بیرون آورد (ازوفاگوستومی گردنی)؛ راه معده‌ای را که قبلاً ایجاد کرده بود (گاستروستومی) در شکم نگه داشت. دو دهانه را با لوله‌ای لاستیکی که از بیرون بدن عبور می‌کرد به هم متصل کرد.

بیمار اکنون این‌گونه تغذیه می‌شد: غذایی را که در دهان جویده بود، به لوله‌ای می‌ریخت که از دهانهٔ گردنش بیرون آمده بود؛ غذا از این لولهٔ خارجی عبور می‌کرد و مستقیم به معده می‌رسید. ممکن است ابتدایی به نظر برسد؛ اما کار کرد. این زن پس از عمل، بدون هیچ اثری از سرطان، حدود سیزده سال زندگی کرد و در پایان نه بر اثر سرطان، بلکه بر اثر ذات‌الریه درگذشت. سرطانی که زمانی مرگبار و دست‌نیافتنی تلقی می‌شد، برای نخستین بار با موفقیت درمان شده بود.

یک نقطهٔ عطف، بلافاصله به مسیر تبدیل نشد

پیروزی تورک نبوغ‌آمیز بود؛ اما یگانه ماند و برای مدتی طولانی قابل تکرار نبود. ازوفاژکتومی عملی بسیار پرخطر با میزان مرگ‌ومیر بالا بود. هنگامی که هاوارد لیلینتال در 1921 عملی مشابه انجام داد، بیمارش ظرف یک سال بر اثر عود بیماری درگذشت؛ لیلینتال با گلایه نوشت که هیچ‌کس، حتی تورک، نتوانسته است بیمار دیگری مبتلا به سرطان مری را نجات دهد. حتی برخی جراحان محتاط ادعا کردند که این «موفقیت منفرد» تورک بیش از آنکه برای بشریت سود داشته باشد، زیان‌آور بوده است — زیرا بسیاری از جراحان را به انجام عمل‌هایی با مرگ‌ومیر بالا تشویق می‌کرد.

راه رسیدن به ازوفاژکتومی واقعاً ایمن، تقریباً دو دههٔ دیگر طول کشید. در دههٔ 1930 در ژاپن (اوهساوا) و ایالات متحده (آدامز و فمیستر، 1938)، عمل‌هایی انجام شد که در آن‌ها مری و معده با موفقیت در داخل قفسهٔ سینه به یکدیگر متصل شدند (آناستوموز). ابزارهای بخیه‌زنی مکانیکی (استاپلر) آناستوموز را متحول کردند؛ در دههٔ 1990 نیز روش‌های ازوفاژکتومی کم‌تهاجمی (بسته) توسعه یافتند. جراحی پیشرفتهٔ سرطان مری امروز، نوادهٔ بسیار دور اما مستقیم همان نخستین گام جسورانه‌ای است که تورک در 1913 برداشت. در این میان، نارضایتی ویلی مایر از بی‌توجهی به جراحی قفسهٔ سینه، زمینه‌ساز تأسیس انجمن آمریکایی جراحی قفسهٔ سینه (AATS) در 1917 نیز شد.

جراحی قفسهٔ سینه در روزگار امروز

دری که تورک یک قرن پیش با آزمون‌وخطا گشود، امروز در بخش‌های جراحی قفسهٔ سینهٔ ترکیه به دانشی پخته تبدیل شده است. جراحی سرطان مری و ریه با پشتیبانی بیهوشی مدرن، تهویهٔ تک‌ریه‌ای، مراقبت‌های ویژه و تصویربرداری با ایمنی انجام می‌شود. در بسیاری از مراکز، به‌جای باز کردن قفسهٔ سینه با برشی بزرگ، ازوفاژکتومی کم‌تهاجمی (توراکوسکوپیک/رباتیک) با کار کردن از طریق سوراخ‌های کوچک با دوربین و ابزار امکان‌پذیر است.

مهم‌تر اینکه درمان سرطان مری دیگر بر دوش یک جراح تنها نیست. در مراکز امروزی سرطان‌شناسی، تصمیم‌گیری با مشارکت تیمی چندرشته‌ای — متشکل از جراحی قفسهٔ سینه/عمومی، سرطان‌شناسی پزشکی و پرتودرمانی، گوارش، آسیب‌شناسی و رادیولوژی — صورت می‌گیرد؛ در بیشتر بیماران، شیمی‌درمانی یا شیمی‌پرتودرمانی پیش از عمل با جراحی ترکیب می‌شود. باری که تورک به‌تنهایی حمل می‌کرد، امروز به خردی مشترک تبدیل شده است.

این نوشته روز 90 از مجموعهٔ تاریخ سرطان در 365 روز است. حفرهٔ قفسهٔ سینه، به‌علت روی‌هم‌خوابیدن ریه هنگام باز شدن، برای مدتی طولانی «منطقهٔ ممنوعه» جراحی باقی ماند؛ این مانع با اتاق فشار منفی زاوربروخ و به‌ویژه روش دمش هوای داخل نای ملتزر (تنفس با فشار مثبت) برطرف شد. در 14 مارس 1913، فرانتس تورک بر این بنیان، نخستین برداشت موفق سرطان مری داخل قفسهٔ سینه را انجام داد؛ بیمارش، با تغذیه از طریق یک لولهٔ لاستیکی خارجی، حدود سیزده سال بدون عود سرطان زندگی کرد. هرچند این موفقیت برای مدتی طولانی قابل تکرار نبود، آغاز ورود جراحی سرطان به قفسهٔ سینه و مسیر رسیدن به ازوفاژکتومی ایمن شد. این نوشته با نگاهی تاریخی برای عموم تهیه شده است؛ راهنمای تشخیص یا درمان ارائه نمی‌کند. درمان مدرن سرطان مری چندرشته‌ای و چندوجهی است؛ برای هر تصمیم مرتبط با سلامت خود با تیم سرطان‌شناسی خود مشورت کنید. همهٔ تاریخ‌ها، نام‌ها و داده‌های این نوشته از مقالهٔ تورک در 1913، اسکَنل 1997، فوجیتا 2016، لرو 2021 و منابع دانشگاهی مدرن راستی‌آزمایی شده‌اند.