ფილტვის კიბოში კარბოპლატინითა და გემციტაბინით მკურნალობის პროტოკოლი

ფილტვის კიბოში კარბოპლატინისა და გემციტაბინის სქემა სისტემური მკურნალობის პროტოკოლია, რომელშიც ორი ქიმიოთერაპიული აგენტი ერთად გამოიყენება, განსაკუთრებით ფილტვის არაწვრილუჯრედოვანი კიბოს (NSCLC) მქონე პაციენტებში. ეს სქემა, ჩვეულებრივ, შორსწასულ სტადიებზე (სტადია IIIB-IV) ტარდება.

კარბოპლატინი 

• კარბოპლატინი პლატინაზე დაფუძნებული ალკილირებადი აგენტების კლასის ქიმიოთერაპიული პრეპარატია, რომელიც უშუალოდ აზიანებს დნმ-ს და ხელს უშლის სიმსივნური უჯრედების დაყოფას.
• კარბოპლატინი სიმსივნური უჯრედების დნმ-ის გუანინის ფუძეებთან ჯვარედინ ბმებს ქმნის — როგორც ერთი ჯაჭვის ფარგლებში, ისე დნმ-ის ჯაჭვებს შორის.
• ეს ჯვარედინი ბმები ხელს უშლის დნმ-ის სწორად კოპირებასა და აღდგენას.
• დაზიანებული დნმ აჩერებს უჯრედულ ციკლს და ააქტიურებს აპოპტოზის (უჯრედის დაპროგრამებული სიკვდილის) მექანიზმს.
• შეიძლება დაზიანდეს ჯანმრთელი უჯრედებიც, თუმცა სიმსივნური უჯრედები უფრო სწრაფად იყოფა, ამიტომ კარბოპლატინი უმთავრესად მათზე მოქმედებს.

გემციტაბინი

• გემციტაბინი არის პირიმიდინის ნუკლეოზიდური ანალოგის ტიპის ანტიმეტაბოლიტური ქიმიოთერაპიული პრეპარატი. ფართოდ გამოიყენება სოლიდური სიმსივნეების, განსაკუთრებით პანკრეასის, ფილტვის (NSCLC), შარდის ბუშტისა და ძუძუს კიბოს სამკურნალოდ.
• გემციტაბინი ნუკლეოზიდური ანალოგია (დეოქსიციტიდინის ანალოგი). უჯრედში მოხვედრის შემდეგ გარდაიქმნება აქტიურ მეტაბოლიტებად (dFdCDP და dFdCTP).
• dFdCDP ფერმენტ რიბონუკლეოტიდრედუქტაზას თრგუნავს და ამცირებს დნმ-ის სინთეზისთვის აუცილებელ სამშენებლო კომპონენტებს.
• dFdCTP დნმ-ის ჯაჭვში ერთვება, აჩერებს მის გახანგრძლივებას და არღვევს დნმ-ის სინთეზს.
• ეს დარღვევა იწვევს უჯრედული ციკლის S ფაზაში შეჩერებასა და აპოპტოზით უჯრედის სიკვდილს.
• შედეგად, უჯრედების გამრავლება ჩერდება და სიმსივნური უჯრედი იღუპება.

მკურნალობის მიზანი

მკურნალობის მიზანი შეიძლება განსხვავდებოდეს დაავადების სტადიისა და პაციენტის ზოგადი მდგომარეობის მიხედვით:

• სიმსივნის შემცირება (სიმსივნური მოცულობის დაპატარავება);
• კიბოს გავრცელების (მეტასტაზირების) შენელება ან შეჩერება;
• დაავადებასთან დაკავშირებული სიმპტომების (მაგ., ქოშინის, ხველის, ტკივილის) შემსუბუქება;
• სიცოცხლის გახანგრძლივება და ცხოვრების ხარისხის გაუმჯობესება;
• შორსწასულ პაციენტებში, რომელთა განკურნება შეუძლებელია, გამოიყენება პალიატიური მიზნით.

ჩვეულებრივ, გამოიყენება არა სრული განკურნების, არამედ პალიატიური მიზნით — სიმპტომების კონტროლისა და სიცოცხლის გახანგრძლივებისთვის.

მკურნალობის ჩვენებები

ფილტვის არაწვრილუჯრედოვანი კიბო (NSCLC)

• სტადია IIIB ან IV-ის მქონე პაციენტებში
• შორსწასული დაავადების მქონე პაციენტებში, რომლებიც ოპერაციისთვის ან რადიოთერაპიისთვის შესაფერისი არ არიან
• მეორე ხაზის ვარიანტია პაციენტებისთვის, რომლებსაც მანამდე ჩაუტარდათ ოპერაცია და ადიუვანტური ქიმიოთერაპია, თუმცა მოგვიანებით დაავადება განმეორდა.
• შეიძლება გამოიყენონ მეორე ან მესამე ხაზში პაციენტებში, რომლებსაც არ აქვთ EGFR, ALK და მსგავსი მუტაციები, ან რომლებმაც ამ სამიზნეებზე მიმართული აგენტებით იმკურნალეს, მაგრამ შემდგომ დაავადება პროგრესირდა.
• იმუნოთერაპიისთვის ან მიზნობრივი მკურნალობისთვის შეუფერებელ პაციენტებში
• რეციდივის ან მეტასტაზირების დროს (ადიუვანტური მკურნალობის ან ადგილობრივად შორსწასული დაავადების შემდეგ)

შარდის ბუშტის კიბო

• ადგილობრივად შორსწასული ან მეტასტაზური დაავადების დროს
• ალტერნატივის სახით პაციენტებში, რომლებისთვისაც ცისპლატინი შესაფერისი არ არის

პანკრეასის კიბო

• მეტასტაზურ ან ადგილობრივად შორსწასულ სტადიაზე
• მონოთერაპიის სახით ან კომბინაციებში (მაგ., PAXG სქემის ფარგლებში)

ძუძუს კიბო

• მეტასტაზური დაავადების დროს პალიატიური მიზნით
• სხვა სქემებზე უპასუხო პაციენტებში

საკვერცხის კიბო

• პლატინისადმი მგრძნობიარე რეციდივის მქონე პაციენტებში
• კარბოპლატინთან ერთად გამოიყენება მეორე ხაზის მკურნალობად.

ფილტვის კიბოში მკურნალობისთვის შესაბამისობის კრიტერიუმები

• მანამდე არანამკურნალები პაციენტები სტადია IIIB ან IV დაავადებით
• შეიძლება გამოიყენონ მეორე ან მესამე ხაზშიც პაციენტებში, რომლებმაც მანამდე იმუნოთერაპია ან მიზნობრივი აგენტები მიიღეს.
• მანამდე არანამკურნალები სტადია IIIA დაავადება, როცა კომბინირებული მოდალობის მკურნალობა შესაფერისი არ არის
• არაოპერაბელური ადრეული სტადიის დაავადება
• განმეორებითი დაავადება პაციენტებში, რომლებმაც ადრეული სტადიის გამო რეზექცია და ადიუვანტური ქიმიოთერაპია მიიღეს
• საკმარისი ჰემატოლოგიური, ღვიძლისა და თირკმლის ფუნქციები
• ასაკი — 18 წელი ან მეტი
• ECOG ფუნქციური სტატუსი — 0, 1 ან 2
• ეს პროტოკოლი ერთდროულ რადიოთერაპიასთან ერთად არ ტარდება.

მდგომარეობები, როცა მკურნალობა შეუფერებელია

• ორგანოთა მძიმე უკმარისობა: თირკმლის უკმარისობა: კარბოპლატინი თირკმლებით გამოიყოფა, ამიტომ კრეატინინის ძალიან დაბალი კლირენსის მქონე პაციენტებში ტოქსიკურობის რისკი მატულობს. ღვიძლის უკმარისობა: საჭიროა სიფრთხილე, რადგან გემციტაბინის მეტაბოლიზმი ღვიძლში მიმდინარეობს.
• ძვლის ტვინის სუსტი რეზერვი: მძიმე ანემიის, ნეიტროპენიის ან თრომბოციტოპენიის მქონე პაციენტები. რადგან ორივე პრეპარატი მიელოსუპრესიულია (თრგუნავს ძვლის ტვინს).
• ცუდი ფუნქციური სტატუსი: ECOG ფუნქციური სტატუსის ქულა ≥ 3. ეს პაციენტები სისტემურ მკურნალობას ვერ იტანენ.
• გადატანილი ალერგიული რეაქციები: პლატინის აგენტებზე (მაგ., კარბოპლატინი, ცისპლატინი) მძიმე ჰიპერმგრძნობელობის ანამნეზი.
• ერთდროული რადიოთერაპიის მიმღები პაციენტები: ეს პროტოკოლი ერთდროულ რადიოთერაპიასთან ერთად არ უნდა ჩატარდეს. მძიმე ტოქსიკურობის რისკი იზრდება, განსაკუთრებით ფილტვებსა და ძვლის ტვინში.
• ორსულობა და ძუძუთი კვება: ორივე პრეპარატი ფეტოტოქსიკური და ტერატოგენურია. ორსულებში უკუნაჩვენებია.
• აქტიური ინფექცია: მკურნალობის დაწყებამდე ინფექცია უნდა გაკონტროლდეს, განსაკუთრებით ნეიტროპენიული ცხელების რისკის მქონე პაციენტებში.

SGK-ის მიერ ანაზღაურების სტატუსი

თურქეთში კარბოპლატინისა და გემციტაბინის კომბინაციური მკურნალობა სოციალური უზრუნველყოფის დაწესებულების (SGK) მიერ ჩვეულებრივ ანაზღაურდება.

დოზირების ინტერვალი

გემციტაბინი:

• დღე: 1-ელი და 8-ე დღეები
• დოზა: 1000–1250 mg/m²
• ინფუზიის ხანგრძლივობა: 30 წუთი IV
• ეფექტური დოზის დიაპაზონი: 800–1250 mg/m² (დოზა შეიძლება დარეგულირდეს პაციენტის ამტანობისა და თირკმლისა და ღვიძლის ფუნქციების მიხედვით)
• პრემედიკაცია: ჩვეულებრივ პრემედიკაცია არ სჭირდება. იშვიათად შეიძლება განვითარდეს ალერგიული რეაქცია. (წინასწარ შეიძლება მსუბუქი კორტიკოსტეროიდის მიცემა.)

კარბოპლატინი:

• დღე: 1-ელ დღეს, კურსი ყოველ 21 დღეში
• დოზა: AUC 5–6 (დაახლოებით 300–400 mg/m²-ს შეესაბამება). დოზა გამოითვლება Calvert-ის ფორმულით: დოზა (mg) = AUC × (GFR + 25)
• ინფუზიის ხანგრძლივობა: 15–60 წუთი IV
• პრემედიკაცია: ანტიემეტური საშუალებები (გულისრევისა და ღებინების საწინააღმდეგო): 5-HT3 ანტაგონისტი (მაგ., ონდანსეტრონი, გრანისეტრონი), დექსამეტაზონი (4–8 mg IV), განსაკუთრებით საშუალო-მაღალი ემეტოგენური რისკისას. მაღალი რისკის პაციენტებში შეიძლება საჭირო იყოს NK1 ანტაგონისტი. ალერგიის მაღალი რისკისას შეიძლება განიხილონ ანტიჰისტამინური და კორტიკოსტეროიდული პრემედიკაცია.
• პაციენტის ზოგადი და ფუნქციური სტატუსის მიხედვით, კარბოპლატინი და გემციტაბინი შეიძლება ყოველკვირეულ დოზებად გაიყოს.

საყურადღებო მდგომარეობები

• ჰემატოლოგიური ტოქსიკურობის რისკი (ძვლის ტვინის დათრგუნვა): ხშირია ნეიტროპენია, თრომბოციტოპენია და ანემია. განსაკუთრებით მე-8 დღის გემციტაბინის დოზა უნდა გადაიდოს ან შემცირდეს სისხლის დაბალი მაჩვენებლებისას. ყოველი კურსის წინ და მე-8 დღეს უნდა ჩატარდეს სისხლის საერთო ანალიზი.
• თირკმლის ფუნქციები: კარბოპლატინის დოზა გამოითვლება პაციენტის გლომერულური ფილტრაციის სიჩქარის (GFR) მიხედვით. კრეატინინის კლირენსის შესაბამისად დოზის დაურეგულირებლობამ შეიძლება ჭარბი ტოქსიკურობა გამოიწვიოს. მკურნალობამდე და მის განმავლობაში საჭიროა თირკმლის ფუნქციის რეგულარული კონტროლი.
• ღვიძლის ფუნქციები: გემციტაბინი ღვიძლში მეტაბოლიზდება. AST-ის, ALT-ისა და ბილირუბინის მაღალი მაჩვენებლებისას შეიძლება საჭირო იყოს დოზის შემცირება ან გადადება.
• ფუნქციური სტატუსი: ECOG ≥ 3-ის მქონე პაციენტებმა შეიძლება ეს პროტოკოლი ვერ აიტანონ. მას შეუძლია უარყოფითად იმოქმედოს დაღლილობასა და ცხოვრების ხარისხზე.
• ალერგიული რეაქციები: კარბოპლატინი პლატინის აგენტია, ამიტომ ალერგიული რეაქციის რისკი განსაკუთრებით მრავალი კურსის შემდეგ იზრდება. გამონაყარის, ქავილის, ქოშინისა და მსგავსი სიმპტომებისას მკურნალობა უნდა შეწყდეს და ჩატარდეს შესაბამისი ჩარევა.
• ფილტვის ტოქსიკურობა (ქოშინი / ფილტვის ინტერსტიციული დაავადება): განსაკუთრებით გემციტაბინმა შეიძლება იშვიათად გამოიწვიოს ფილტვის ანთება. ახალი სიმპტომების, მაგალითად ქოშინის ან ხველის განვითარებისას უნდა განიხილონ კომპიუტერული ტომოგრაფია და მკურნალობის შეწყვეტა.
• მკურნალობის დღეების დაცვა: გემციტაბინი უნდა დაინიშნოს 1-ელ და 8-ე დღეს. მე-8 დღის დოზა შეიძლება გამოტოვონ ან შეამცირონ არასაკმარისი ჰემატოლოგიური მაჩვენებლებისას.
• პრემედიკაცია და გულისრევის კონტროლი: საშუალო ემეტოგენურობის გამო საჭიროა ანტიემეტური პრეპარატებით მხარდაჭერა. ჩვეულებრივ საკმარისია ისეთი საშუალებები, როგორიცაა ონდანსეტრონი და დექსამეტაზონი.
• ორსულობა და ძუძუთი კვება: აბსოლუტურად უკუნაჩვენებია. რეპროდუქციული ასაკის ქალ და მამაკაც პაციენტებში რეკომენდებული უნდა იყოს ეფექტური კონტრაცეფცია.
• ინფექციის რისკი: ძვლის ტვინის დათრგუნვის გამო ნეიტროპენიისა და ინფექციის რისკი მაღალია. ცხელების, შემცივნების, სისუსტისა და მსგავსი სიმპტომების განვითარებისას უნდა ივარაუდონ ნეიტროპენიული ცხელება და სწრაფად ჩაერიონ.

გვერდითი ეფექტები

რამდენიმე პრეპარატის შემცველ სამკურნალო პროტოკოლში თითოეულ მედიკამენტს საკუთარი გვერდითი ეფექტები აქვს. მათი ერთდროული გამოყენებისას კლინიკურ კვლევებში აღწერილი პრეპარატებთან დაკავშირებული გვერდითი ეფექტები ყველაზე უკეთ ასახავს მოსალოდნელ მოვლენებს. ქვემოთ ჩამოთვლილია კარბოპლატინისა და გემციტაბინის ყველაზე ხშირი გვერდითი ეფექტები კლინიკური კვლევების მიხედვით:

• გულისრევა/ღებინება (69%)
• თმის ცვენა (52%)
• თრომბოციტების (სისხლის ფირფიტების) რაოდენობის დაქვეითება (51%)
• ლეიკოციტების (სისხლის თეთრი უჯრედების) რაოდენობის დაქვეითება (50%)
• პირის ღრუს ლორწოვანის ანთება/წყლულები (მუკოზიტი) (37%)
• გრიპისმაგვარი სიმპტომები (33%)
• სითხის შეკავება/შეშუპება (21%)
• გამონაყარი (20%)
• ხელის ან ფეხის თითებში ჩხვლეტა/დაბუჟება (20%)
• ერითროციტების (სისხლის წითელი უჯრედების) რაოდენობის დაქვეითება (15%)
• თირკმლის დაზიანება (5%)
• სმენის დროებითი დაკარგვა (2%)

გვერდითი ეფექტების სიმძიმე პაციენტებს შორის შეიძლება განსხვავდებოდეს. ჰემატოლოგიური ტოქსიკურობის გამო ეს პროტოკოლი მოითხოვს სისხლის საერთო ანალიზისა და ორგანოთა ფუნქციების რეგულარულ მონიტორინგს.