Akciğer Kanserinde Karboplatin Gemsitabin Tedavi Protokolü
Akciğer kanserinde Karboplatin ve Gemsitabin tedavi rejimi, özellikle küçük hücreli dışı akciğer kanseri (KHDAK) hastalarında kullanılan, iki kemoterapi ajanının birlikte verildiği bir sistemik tedavi protokolüdür. Bu rejim genellikle ileri evre (Evre IIIB-IV) hastalar için uygulanır.
Karboplatin
- Karboplatin, platin bazlı alkilleyici ajanlar sınıfına giren bir kemoterapi ilacıdır ve DNA'ya doğrudan zarar vererek kanser hücrelerinin bölünmesini engeller.
- Karboplatin, kanser hücrelerinin DNA'sındaki guanin bazlarına çapraz bağlar oluşturur (DNA içi ve DNA zincirleri arası çapraz bağlar).
- Bu çapraz bağlar, DNA’nın doğru bir şekilde kopyalanmasını ve onarılmasını engeller.
- Hasarlı DNA, hücre döngüsünü durdurur ve apoptoz (programlanmış hücre ölümü) mekanizmasını tetikler.
- Sağlıklı hücreler de etkilenebilir ancak kanser hücreleri daha hızlı bölündüğünden, Karboplatin en çok bu hücreleri hedef alır.
Gemsitabin
- Gemsitabin, pirimidin nükleozid analoğu olan bir antimetabolit kemoterapi ilacıdır. Özellikle pankreas, akciğer (KHDAK), mesane ve meme kanserleri gibi solid tümörlerin tedavisinde yaygın olarak kullanılır.
- Gemsitabin, bir nükleozid analoğudur (deoksi-sitidin analoğu). Hücre içine alındıktan sonra aktif metabolitlere dönüşür (dFdCDP ve dFdCTP).
- dFdCDP, ribonükleotid redüktaz enzimini inhibe ederek DNA sentezi için gerekli yapı taşlarını azaltır.
- dFdCTP, DNA zincirine katılır ve zincir uzamasını durdurarak DNA sentezini bozar.
- Bu bozulma hücre döngüsünün S fazında durmaya ve apoptozla hücre ölümüne neden olur.
- Sonuçta hücre çoğalması durur, tümör hücresi ölür.
Tedavinin Amacı
Tedavinin hedefi, hastalığın evresine ve hastanın genel durumuna göre farklılık gösterebilir:
- Tümörü küçültmek (tümör volümünü azaltmak),
- Kanserin yayılmasını (metastaz) yavaşlatmak veya durdurmak,
- Hastalıkla ilişkili semptomları (örneğin nefes darlığı, öksürük, ağrı) azaltmak,
- Yaşam süresini uzatmak ve yaşam kalitesini artırmak,
- Kür sağlanamayan ileri evre hastalarda, palyatif amaçlı kullanılır.
Küratif (tam iyileştirici) amaçla değil, genellikle palyatif (semptom kontrolü ve yaşam süresini uzatma) amacıyla uygulanır.
Tedavi Endikasyonları
Küçük Hücreli Dışı Akciğer Kanseri (KHDAK)
- Evre IIIB veya IV hastalarda
- Cerrahiye veya radyoterapiye uygun olmayan ileri evre hastalarda
- Daha önce ameliyat olup adjuvan kemoterapi almış, ancak daha sonra hastalığı tekrarlamış hastalarda ikinci basamak tedavi seçeneğidir.
- EGFR, ALK vb. mutasyonu olmayan veya bu hedefe yönelik ajanlarla tedavi edilen, ancak daha sonra hastalığı ilerleyen hastalarda ikinci veya üçüncü basamak tedavi olarak kullanılabilir.
- İmmünoterapi veya hedefe yönelik tedaviye uygun olmayan hastalarda
- Nüks veya metastaz durumlarında (adjuvan tedavi sonrası veya lokal ileri hastalık sonrası)
Mesane Kanseri
- Lokal ileri veya metastatik hastalıkta
- Sisplatine uygun olmayan hastalarda alternatif olarak
Pankreas Kanseri
- Metastatik veya lokal ileri evrede
- Monoterapi olarak veya kombinasyonlarda (örneğin: PAXG rejimi içinde)
Meme Kanseri
- Metastatik hastalıkta palyatif amaçla
- Diğer rejimlere yanıtsız hastalarda
Over Kanseri (Yumurtalık)
- Platin duyarlı nüks hastalarda
- Karboplatin ile birlikte ikinci basamak tedavi olarak kullanılır.
Akciğer Kanserinde Tedaviye Uygunluk Kriterleri
- Daha önce tedavi edilmemiş Evre IIIB veya IV hastalar
- İmmünoterapi veya hedefe yönelik ajanlarla daha önce tedavi almış hastalarda ikinci veya üçüncü basamak tedavi olarak da kullanılabilir.
- Kombine modalite tedavisine uygun olmayan, daha önce tedavi edilmemiş Evre IIIA hastalığı olanlar
- Ameliyat edilemeyen erken evre hastalığı olanlar
- Nüks eden hastalık, daha önce erken evre hastalık sonrası rezeksiyonla birlikte adjuvan kemoterapi almış olanlar
- Yeterli hematolojik, karaciğer ve böbrek fonksiyonlarına sahip olmak
- 18 yaş ve üzeri olmak
- ECOG performans durumu 0, 1 veya 2 olmak
- Bu protokol, eşzamanlı radyoterapi ile birlikte uygulanmaz.
Tedaviye Uygun Olmayan Durumlar
- Ağır Organ Yetmezliği Olanlar: Böbrek yetmezliği; Karboplatin böbrek yoluyla atıldığından, kreatinin klerensi çok düşük olan hastalarda toksisite riski artar. Karaciğer yetmezliği; Gemsitabin metabolizması karaciğerde olduğundan dikkatli olunmalıdır.
- Kemik İliği Rezervi Zayıf Olanlar: Ağır anemi, nötropeni veya trombositopenisi olan hastalar. Çünkü her iki ilaç da miyelosupresif (kemik iliğini baskılar)
- Performans Durumu Kötü Olanlar: ECOG performans skoru ≥ 3 olan hastalar. Bu hastalar sistemik tedaviyi tolere edemezler.
- Alerjik Reaksiyon Geçirenler: Platin ajanlarına (örneğin karboplatin, sisplatin) karşı ciddi aşırı duyarlılık öyküsü olanlar.
- Eşzamanlı Radyoterapi Alacak Olanlar: Bu protokol, eşzamanlı radyoterapi ile verilmemelidir. Ciddi toksisite riski artar (özellikle akciğer ve kemik iliği).
- Gebelik ve Emzirme Döneminde Olanlar: Her iki ilaç da fetotoksik ve teratojeniktir. Gebelerde kontrendikedir.
- Aktif Enfeksiyonu Olanlar: Özellikle nötropenik ateş riski olan hastalarda tedavi başlanmadan enfeksiyon kontrol altına alınmalıdır.
SGK Geri Ödeme Durumu
Türkiye'de, Karboplatin Gemsitabin kombinasyon tedavisi, Sosyal Güvenlik Kurumu (SGK) tarafından rutin olarak geri ödeme kapsamındadır.
Doz Aralığı
Gemsitabin:
- Gün: 1 ve 8. Günler
- Doz: 1000–1250 mg/m²
- İnfüzyon süresi: 30 dakika IV
- Etkili doz aralığı: 800–1250 mg/m²(doz hastanın toleransına ve böbrek-karaciğer fonksiyonlarına göre ayarlanabilir)
- Premedikasyon: Genelde premedikasyon gerekmez. Nadir olarak alerjik reaksiyon gelişebilir. (Öncesinde hafif kortikosteroid verilebilir.)
Karboplatin:
- Gün: 1. Gün 21 günde bir kür
- Doz: AUC 5–6 (yaklaşık 300–400 mg/m²’ye denk gelir), Doz Calvert formülü ile hesaplanır: Doz (mg) = AUC × (GFR + 25)
- İnfüzyon süresi: 15–60 dakika IV
- Premedikasyon: Antiemetikler (bulantı-kusma önleyici); 5-HT3 antagonisti (örn. Ondansetron, Granisetron),Deksametazon (4–8 mg IV), özellikle orta–yüksek emetojenik riske karşı, NK1 antagonisti gerekebilir (yüksek riskli hastalarda), Alerji riski yüksekseantihistaminik ve kortikosteroid premedikasyonu düşünülebilir.
- Hastanın genel durumu ve performans durumuna göre carboplatin ve gemsitabin haftalık dozlara bölünebilir.
Dikkat Edilmesi Gereken Durumlar
- Hematolojik Toksisite Riski (Kemik İliği Baskılanması): Nötropeni, trombositopeni ve anemi sık görülür.Özellikle 8. gün gemsitabin dozu, düşük kan değerlerinde ertelenmeli veya azaltılmalıdır. Her kür öncesi ve 8.gün’de tam kan sayımı yapılmalı.
- Böbrek Fonksiyonları: Karboplatin dozu, hastanın glomerüler filtrasyon hızı (GFR) üzerinden hesaplanır.Kreatinin klerensine göre doz ayarlanmazsa aşırı toksisite gelişebilir.Tedavi öncesi ve sırasında düzenli böbrek fonksiyon takibi gerekir.
- Karaciğer Fonksiyonları: Gemsitabin, karaciğerde metabolize edilir. AST, ALT, Bilirubin değerleri yüksekse doz azaltımı veya erteleme gerekebilir.
- Performans Durumu: ECOG ≥ 3 olan hastalarda bu protokol tolere edilemeyebilir.Yorgunluk ve yaşam kalitesini olumsuz etkileyebilir.
- Alerjik Reaksiyonlar: Karboplatin, platin ajanı olduğundan özellikle çoklu kürlerde alerjik reaksiyon riski artar.Döküntü, kaşıntı, nefes darlığı gibi belirtilerde tedavi kesilmeli ve müdahale edilmelidir.
- Pulmoner Toksisite (Nefes Darlığı / İnterstisyel Akciğer Hastalığı): Özellikle gemsitabin nadiren akciğer inflamasyonuna neden olabilir.Nefes darlığı, öksürük gibi yeni semptomlar gelişirse BT çekimi ve tedavi kesintisi düşünülmelidir.
- Tedavi Günlerine Uyum: Gemsitabin, 1. ve 8. gün uygulanmalıdır.Gün 8 dozu, hematolojik değerler yetersizse atlanabilir veya azaltılabilir.
- Premedikasyon ve Bulantı Kontrolü: Orta derecede emetojenik olduğundan antiemetik ilaçlarla desteklenmelidir.Ondansetron, Deksametazon gibi ilaçlar genellikle yeterlidir.
- Gebelik ve Emzirme: Kesin kontrendikedir.Üreme çağındaki kadın ve erkek hastalarda etkili doğum kontrolü önerilmelidir.
- Enfeksiyon Riski: Kemik iliği baskılanmasına bağlı nötropeni ve enfeksiyon riski yüksektir. Ateş, titreme, halsizlik gibi belirtiler gelişirse nötropenik ateş düşünülmeli ve hızlıca müdahale edilmelidir.
Yan Etkiler
Birden fazla ilacın kullanıldığı tedavi protokollerinde, her ilacın kendine özgü yan etkileri vardır. Bu ilaçlar birlikte verildiğinde, klinik çalışmalarda bildirilen ilaç ilişkili yan etkiler, karşılaşılması en olası durumlara dair en iyi tahmini sunar. Klinik çalışmalarda karboplatin + gemsitabin ile en sık bildirilen yan etkiler aşağıda listelenmiştir:
- Bulantı/Kusma (%69)
- Saç dökülmesi (%52)
- Düşük trombosit (kan pulcuğu) sayısı (%51)
- Düşük beyaz kan hücresi (lökosit) sayısı (%50)
- Ağız mukozasında iltihap/yaralar (mukozit) (%37)
- Grip benzeri belirtiler (%33)
- Su tutulumu/ödem (%21)
- Döküntü (%20)
- Parmaklarda veya ayak parmaklarında karıncalanma/uyuşma (%20)
- Düşük kırmızı kan hücresi (alyuvar) sayısı (%15)
- Böbrek hasarı (%5)
- Geçici işitme kaybı (%2)
Yan etkilerin şiddeti hastadan hastaya değişebilir. Bu protokol, hematolojik toksisite açısından düzenli kan sayımı ve organ fonksiyonu takibi gerektirir.
