أعراض COVID-19 الشديد وتشخيصه وعلاجه – دليل NEJM
في هذا المقال
النص التالي ترجمة مقال نُشر في أبرز مجلة طبية علمية عالميًا، New England Journal of Medicineفي (NEJM) يوم 17 ديسمبر، بعنوان Severe Covid-19 وهذه ترجمته.
حالة نموذجية
رجل عمره 50 عامًا وكان سليمًا سابقًا، يراجع الطوارئ بسبب مدة 2 يوم من ضيق النفس (صعوبة التنفس). وقبل المراجعة بـ 1 أسبوع عانى الحمى والسعال والتعب. وحرارته 39,5 ونبضه 110 في الدقيقة وتنفسه 24 وضغطه 130/60 mmHg. وإشباع الأكسجين على هواء الغرفة %87. ومع نقص اللمفاويات، يبلغ تعداد الكريات البيضاء 7300 لكل ميكروليتر. وتُظهر صورة الصدر عتامات ثنائية غير منتظمة في النسيج الرئوي (مظهر الزجاج المصنفر). اختبار تفاعل البوليميراز المتسلسل بالنسخ العكسي (rt-PCR)، في مسحة البلعوم الأنفي، يكشف فيروس كورونا المتلازمة التنفسية الحادة الوخيمة 2 (SARS-CoV-2) وجود RNA له؛ أي إن اختبار COVID-19 إيجابي. فكيف ينبغي تقييم الحالة وعلاجها؟
نقاط رئيسية في تقييم وتدبير Covid-19 الشديد / الوخيم
- قد يصبح مرضى Covid-19 الشديد «بحالة حرجة» بسبب ARDS التي تبدأ عادة بعد نحو 1 أسبوع من الأعراض.
- متى ينبغي لمريض Covid-19 الشديد التنبيب الرغامي إجراؤه، قرار أساسي في الرعاية.
- بعد التنبيب، ينبغي تلقي تهوية واقية للرئة مع ضغط هضبة 30 cm ماء أو أقل، وأحجام مدية مرتبطة بطول المريض.
- وضع الانبطاح (الاستلقاء على البطن) استراتيجية علاج محتملة لنقص الأكسجة المعند.
- الخثار والفشل الكلوي من مضاعفات Covid-19 الشديد المعروفة.
- ديكساميثازونثبت أنه يقلل الوفيات لدى مرضى Covid-19 المنومين المحتاجين إلى الأكسجين، وخصوصًا من يتلقون تهوية ميكانيكية.
- لمرضى Covid-19 المنومين، ريمديسيفير استخدامه اعتُمد مؤخرًا من إدارة الغذاء والدواء الأمريكية، استنادًا إلى دراسات عشوائية تُظهر تقصيره مدة التعافي السريري (FDA)، لكن تلزم بيانات أكثر لتحديد دوره لدى المرضى ذوي Covid-19 الشديد.
ما أعراض Covid-19 الشديد وكيف يُعرَّف؟
أشيع الأعراض البدئية لـ Covid-19 السعال والحمى والتعب والصداع وألم العضلات والإسهال. ويبدأ المرض الشديد بعد نحو 1 أسبوع من بدء الأعراض. وضيق النفس أشيع أعراض Covid-19 الشديد وغالبًا يرافقه نقص أكسجة (الشكل-1)
يتطور لدى كثير من مرضى COVID-19 الشديد فشل تنفسي مترقٍ بعد ظهور ضيق النفس ونقص الأكسجة بقليل. ويستوفون غالبًا معايير متلازمة الضائقة التنفسية الحادة (ARDS). وتُعرَّف بأنها وذمة رئوية مع نقص أكسجة شديد وعتامات زجاج مصنفر حادة البدء في الرئتين، لا يفسرها فشل القلب أو فرط السوائل. ولدى قسم كبير من مرضى Covid-19 الشديد نقص لمفاويات، ولدى بعضهم اضطرابات عصبية مركزية ومحيطية إلى جانب مضاعفات خثارية صمية. وقد يسبب Covid-19 الشديد أيضًا أذى حادًا للقلب والكلى والكبد، واضطراب النظم وانحلال الربيدات واعتلال التخثر والصدمة. وقد ترتبط حالات الفشل هذه بعلامات التهاب سريرية ومخبرية، هي الحمى العالية ونقص الصفائح وفرط الفيريتين وارتفاع البروتين المتفاعل C (CRP) والإنترلوكين-6 (IL-6).
يمكن تشخيص Covid-19 استنادًا إلى قصة سريرية موحية وكشف RNA لـ SARS-CoV-2 في الإفرازات التنفسية. تصوير الصدر (غالبًا HRCT) يجب إجراؤه، ويُظهر عادة تكثفات وعتامات زجاج مصنفر ثنائية الجانب (الشكل-2).
ما معايير تشخيص Covid-19 الشديد؟
يمكن تعريف Covid-19 الشديد بـ؛
- ضيق النفس،
- معدل تنفس 30 أو أكثر في الدقيقة،
- إشباع أكسجين الدم %93 أو أقل،
- نسبة الضغط الجزئي للأكسجين الشرياني إلى كسر الأكسجين المستنشق (PO2: FiO2) أقل من 300 mmHg، أو
- ارتشاح أكثر من %50 من مساحة الرئة.
في أتراب كبيرة (مجموعة بحثية) لمرضى Covid-19 ذوي الأعراض وُصفت مبكرًا بالجائحة، كان لدى %81 مرض خفيف، ولدى %14 شديد مرض ، وأصبح %5 مع فشل الأعضاء بحالة حرجة ؛ وبلغت الوفيات في المجموعة الحرجة %49.
قد يصبح الأصحاء بأي عمر في حالة حرجة بسبب Covid-19. لكن «العمر» أهم عامل خطر للوفاة أو الحالة الحرجة، ويزداد الخطر مع كل 10 سنوات إضافية. أمراض القلب والأوعيةوالسكري وكبت المناعة والسمنة، من المشكلات المزمنة التي تزيد احتمال الحالة الحرجة بسبب Covid-19. والمرض الشديد أشيع لدى الرجال. ويزداد الخطر أيضًا بين بعض الفئات العرقية والإثنية كالسود والمنحدرين من أصول إسبانية في الولايات المتحدة. وللمحددات الاجتماعية للصحة (الوضع الاقتصادي الاجتماعي والتأمين الصحي) على الأرجح أثر قوي في خطر المرض الشديد.
السمة المميزة لتفشي Covid-19 الظهور المفاجئ لأعداد غير مسبوقة من المرضى الحرجين في منطقة جغرافية صغيرة. قد يضغط ذلك موارد الرعاية المحلية، فيسبب نقص العاملين المدربين وأجهزة التنفس وغسيل الكلى وأسرّة العناية المركزة.
كيف ينبغي علاج Covid-19 الشديد؟
الخطوة الأولى
يجب إدخال مرضى Covid-19 الشديد للمستشفى لمراقبة دقيقة. ولارتفاع خطر الانتشار المكتسب بالمستشفى، تلزم إجراءات صارمة لمكافحة العدوى دائمًا. ويجب أن يرتدي المرضى كمامة جراحية لمنع انتشار القطيرات المعدية. وعلى الأطباء ارتداء معدات الوقاية الشخصية المناسبة بحسب البرامج المحلية، والحذر خصوصًا عند إجراءات قد تزيد توليد الهباء المعدي أو انتشاره: التنبيب الرغامي ونزع الأنبوب وتنظير القصبات وشفط المجرى التنفسي وتبخير الأدوية والقنية الأنفية عالية التدفق والتهوية غير الباضعة والتهوية اليدوية بكيس الإنعاش. وتوصي الإرشادات الحالية بارتداء ثوب وقفازات وكمامة N95 وواقي عينين على الأقل، ووضع المرضى في غرف ضغط سلبي قدر الإمكان أثناء الإجراءات المولدة للهباء.
مرضى Covid-19 الشديد معرضون بقوة لمرض حرج مطول ووفاة. لذلك يجب أن يتعاون الأطباء معهم بأول فرصة بمراجعة التوجيهات المتقدمة وتحديد أهداف الرعاية المناسبة. ولأن احتياطات العدوى قد تمنع زيارات العائلات، ينبغي لفرق الرعاية وضع خطط للتواصل معها أو مع ممثلي المرضى.
أساسيات الرعاية التنفسية
ينبغي مراقبة المرضى بعناية بالملاحظة المباشرة ومقياس التأكسج النبضي. ويُعطى الأكسجين بقناع فنتوري أو قنية أنفية للحفاظ على إشباع الهيموغلوبين بين %90-96. وقرار التنبيب جانب حاسم لرعاية مرضى Covid-19 الشديد.
يجب أن يوازن الأطباء مخاطر التنبيب المبكر بمخاطر التوقف التنفسي المفاجئ والتنبيب الإسعافي الفوضوي الذي يعرض العاملين لعدوى أكبر. والجهد التنفسي المفرط ونقص الأكسجة المعند للدعم واعتلال الدماغ نذر توقف التنفس والحاجة لتنبيب إسعافي وتهوية ميكانيكية. ولا يوجد رقم منفرد أو خوارزمية تحدد الحاجة إلى التنبيب، بل يجب مراعاة عوامل مختلفة (الشكل-3A)
إذا لم يحتج المرضى إلى التنبيب لكن ظلوا ناقصي الأكسجة، فقد تحسن القنية الأنفية عالية التدفق الأكسجة وتمنع التنبيب لدى مرضى مختارين.
ينبغي حصر التهوية بالضغط الإيجابي غير الباضعة في مرضى Covid-19 ذوي الفشل التنفسي بسبب الانسداد الرئوي المزمن أو الوذمة القلبية المنشأ أو انقطاع النفس الانسدادي أثناء النوم، بدلًا من ARDS.
يحتاج المعالجون بالقنية عالية التدفق أو التهوية غير الباضعة إلى مراقبة دقيقة لتدهور يشير للحاجة إلى تهوية ميكانيكية باضعة.
قد يحسن انقلاب المرضى إلى البطن أثناء استنشاق أكسجين إضافي عالي التركيز الأكسجة في Covid-19 الشديد. ويدعم ذلك بيانات أتراب مستقبلية تصف استخدامه لدى ناقصي الأكسجة الشديدين غير المنببين. لكن لا يتضح إن كان الانبطاح يمنع التنبيب لدى مرضى Covid-19 الشديد. ولصعوبة توفير التهوية الإنقاذية للمنبطحين، يجب تجنبه عند سريعي التدهور.
التنبيب الرغامي
يجب أن يجريه شخص ماهر لمرضى Covid-19 الشديد. ويزيد صعوبته استخدام معدات وقاية غير مألوفة وخطر عدوى العاملين ونقص الأكسجة الشديد. وإن أمكن، يُجرى بعد الأكسجة المسبقة والتحريض السريع المتتابع للتهدئة والحصر العصبي العضلي. ويجب دائمًا وضع مرشح مضاد للفيروسات في دائرة المجرى الهوائي. وقد يوفر تنظير الحنجرة بالفيديو رؤية جيدة من بُعد، لكن ينبغي اختيار التقنية الأرجح نجاحًا من المحاولة الأولى. وقياس ثاني أكسيد الكربون الموجي المستمر أفضل طريقة لتأكيد التنبيب الرغامي. وغالبًا ينخفض الضغط لدى مرضى Covid-19 الشديد فور التنبيب بسبب الضغط الإيجابي والتوسع الوعائي الجهازي من المهدئات. لذلك يجب توفر السوائل الوريدية ورافعات الضغط فورًا، مع مراقبة ديناميكية دموية دقيقة.
تدبير جهاز التنفس
لا يتضح إن كان Covid-19 مرتبطًا بنمط ARDS مختلف يستفيد من استراتيجية تهوية جديدة. لكن تشريحات كثيرة لمرضى Covid-19 الشديد تكشف أذى سنخيًا منتشرًا مميزًا لـ ARDS. كما تشبه مطاوعة الجهاز التنفسي وتبادل الغازات لدى الفشل التنفسي بسبب Covid-19 الشديد مجموعات تجارب ARDS السابقة. لذلك ينبغي اتباع النهج العلاجي المطور لـ ARDS خلال السنوات 20 الأخيرة (الشكل-3B) تهدف الاستراتيجية إلى منع أذى الرئة الناجم عن الجهاز بتجنب الانهيار السنخي الدوري وفرط الأكسجة وفرط تمدد الأسناخ.
لمنع فرط التمدد، يجب تقييد الحجم المدي الذي يوصله الجهاز والضغط السنخي الأقصى بنهاية الشهيق. ولتطبيق ذلك، يُضبط الجهاز لإعطاء حجم مدي 6 ml لكل كيلوغرام من الوزن المثالي، ويُسمى النهج «التهوية الواقية للرئة». وإذا عانى المرضى ضائقة وحاولوا أخذ حجم أكبر، يُسمح بما يصل إلى 8 ml لكل كيلوغرام من الوزن المثالي. وعلى الأطباء مرات عدة يوميًا بدء وقفة بنهاية الشهيق مدتها نصف ثانية، تتيح موازنة ضغط الدائرة بين المريض والجهاز. ويقترب ضغط الدائرة عند نهايتها، «ضغط الهضبة»، من الضغط السنخي نسبة إلى الجوي. ولمنع فرط التمدد، ينبغي لضغط الهضبة ألا يتجاوز 30 cm ماء . وقد تسمح السمنة المركزية أو جدار الصدر غير القابل للتمدد بضغوط أعلى دون أذى ناجم عن الجهاز. وفي ARDS المرتبط بـ Covid-19، قد يمنع ضبط ضغط إيجابي كافٍ بنهاية الزفير (PEEP) انهيار الأسناخ ويسهل تعافي المناطق غير المستقرة. وقد يحسن المطاوعة ويقلل FiO2. لكنه قد يقلل العود الوريدي ويسبب عدم استقرار ديناميكي دموي. كما قد يسبب فرطه تمددًا سنخيًا ويقلل المطاوعة. ولم تثبت أفضلية طريقة معينة لتحديد PEEP المناسب.
ينبغي أن تستهدف المهدئات والمسكنات منع الألم وضيق النفس والضائقة. ويمكن استخدامها لكبح الدفع التنفسي أيضًا، مما يحسن التزامن مع الجهاز. والتهدئة مهمة خصوصًا للحمويين ذوي الاستقلاب المرتفع المعالجين بتهوية واقية. ويمكن استخدام حاصرات الوصل العصبي العضلي لدى عميقي التهدئة المستمرين باستخدام العضلات التنفسية المساعدة وذوي نقص الأكسجة المعند. وقد تقلل عمل التنفس واستهلاك الأكسجين وإنتاج ثاني أكسيد الكربون. كما تساعد المهدئات والحاصرات في تقليل أذى الرئة المحتمل عند جهود التنفس العفوي القوية.
نقص الأكسجة المعند
ينبغي التفكير في الانبطاح أثناء التهوية الميكانيكية لدى نقص الأكسجة المعند (أثناء التنفس PaO2: Fi02 < 150 mmHg ورغم PEEP المناسب FiO2= 0.6).
في تجارب عشوائية شملت ARDS المنبب غير المرتبط بـ Covid-19، حسن الانبطاح 16 ساعة يوميًا الأكسجة وخفض الوفيات. لكنه يتطلب فريقًا من ثلاثة أطباء مدربين على الأقل مع معدات الوقاية الكاملة. وقد تحسن موسعات الأوعية الرئوية المستنشقة (مثل موسع وعائي رئوي مستنشق) الأكسجة في الفشل المعند رغم عدم زيادتها البقاء في ARDS غير المرتبط بـ Covid-19.
الأكسجة الغشائية خارج الجسم (ECMO) استراتيجية إنقاذ محتملة للفشل التنفسي المعند. ويجب موازنة الفوائد والمخاطر (كالنزف) والموارد المتاحة أثناء الجائحة بعناية.
العلاج الطبي
بسبب Covid 19، شملت تجربة سريرية عشوائية واسعة أكثر من 6400 مريض منوم، وأظهرت أن ديكساميثازون يقلل بوضوح وفيات 30 يومًا (%17)؛ وتقتصر فوائده على المحتاجين إلى الأكسجين، وتكون أكبر لدى متلقي التهوية الميكانيكية. لذلك، ديكساميثازون (أو كورتيكوستيرويدات محتملة أخرى) لدى Covid-19 الشديد الرعاية المعيارية يُعد معيار الرعاية المعتمَد.
بيانات تجربة عشوائية مضبوطة بالدواء الوهمي شملت أكثر من 1000 مريض بـ Covid-19 الشديد أظهرت أن العامل المضاد للفيروسات، ريمديسيفيريقصر مدة التعافي السريري، وكانت أكبر فائدة لدى متلقي دعم الأكسجين غير المنببين. وبلغت وفيات 29 يومًا %11.4 مع ريمديسيفير و%15.2 مع الوهمي (نسبة مخاطر الوفاة 0.73؛ فاصل الثقة % 95؛ 0.52 إلى 1.03). وأتاحت هذه البيانات موافقة إدارة الغذاء والدواء الأمريكية (FDA) في أكتوبر 2020 عليه لعلاج المنومين بسبب Covid-19 (انظروا مقال الموافقة ذي الصلة). ولم تُظهر النتائج الأولية الحديثة لتجربة واسعة متعددة الدول ومفتوحة التسمية وعشوائية خفض وفيات المستشفى بريمديسيفير. وازداد استخدام مزيجه مع ديكساميثازون سريريًا، لكن فوائده لم تُثبت بتجارب عشوائية. ومثبط الإنترلوكين-6، توسيليزوماب، لم يقلل بوضوح تقدم المرض والوفيات في تجارب عشوائية صغيرة شملت Covid-19 الشديد.
العلاجات الداعمة
كثيرًا ما يراجع مرضى Covid-19 مع نقص حجم ويتلقون إنعاشًا بسوائل متساوية التوتر. ويساعد التعويض على حفظ الضغط والنتاج القلبي أثناء التنبيب والتهوية الإيجابية. وبعد الأيام الأولى من التهوية، ينبغي أن يكون الهدف تجنب نقص الحجم. وفي مرضى Covid-19 الشديد، تزيد الحمى وتسرع التنفس غالبًا فقد الماء غير المحسوس، لذا يلزم الانتباه لتوازنه. وإذا انخفض الضغط، تُضبط جرعة رافع الضغط لحفظ المتوسط الشرياني بين 60 و65 mmHg. والمفضل هو نورإبينفرين. وينبغي لعدم الاستقرار الدموي غير المفسر أن يثير احتمال نقص تروية القلب أو التهابه أو الصمة الرئوية.
في سلاسل الحالات، لدى مرضى Covid-19 الشديد تلقى %5 إحلالًا كلويًا (غسيلًا). وآلية الفشل غير واضحة حاليًا ويُرجح تعدد عواملها. ولشيوع التخثر في الدوران لدى مرضى Covid-19 الشديد، لا تتضح فعالية الإحلال الكلوي المستمر لديهم.
اختلالات سلسلة التخثر كنقص الصفائح وارتفاع D-dimer شائعة في Covid-19 الشديد وترتبط بزيادة الوفيات. وينبغي إعطاء وقاية معيارية من الخثار ما لم توجد موانع (كالهيبارين منخفض الوزن الجزيئي تحت الجلد). وأظهرت سلاسل حالات Covid-19 الشديد خثارًا مهمًا سريريًا رغم الوقاية. لكن فوائد ومخاطر الاستخدام الروتيني لوقاية مضادة للتخثر أشد غير معروفة.
غالبًا يُعالج المنومون بـ Covid-19 الشديد بالمضادات تجريبيًا. لكن العدوى البكتيرية المصاحبة نادرة عند المراجعة الأولى لدى سليمي المناعة. ويمكن إيقاف المضادات بعد وقت قصير عند غياب علاماتها ككثرة الكريات البيضاء والارتشاح الرئوي البؤري. ورغم أن Covid-19 قد يسبب حمى مطولة، يجب اليقظة لعدوى المستشفى.
قد يعرض الإنعاش القلبي الرئوي لمرضى Covid-19 العاملين لقطيرات وهباء معديين. لذلك يجب على جميع أفراد فريق الإنعاش ارتداء الوقاية المناسبة قبل التهوية الإنقاذية أو الضغطات الصدرية أو إزالة الرجفان.
ينبغي لمتلقي التهوية الميكانيكية بسبب Covid-19 تلقي تغذية ورعاية مناسبتين لمنع الإمساك وأذى الجلد والقرنية. وإذا استقروا، ينبغي محاولة عدم مواصلة التهدئة كل يوم. وقد يصعب الإيقاظ اليومي بسبب زيادة التنفس وفقد التزامن مع الجهاز المؤديين للضائقة ونقص الأكسجة.
قد تتطلب الزيادة الكبيرة في مراجعي المستشفى أثناء جائحة Covid-19 توزيع موارد الرعاية مؤقتًا. وقد تساعد الإرشادات المحلية واستشارة الأخلاقيات الطبية الأطباء على اتخاذ هذه القرارات الصعبة مع المرضى والعائلات.
مجالات غير مؤكدة
رغم موافقة FDA على ريمديسيفير للمنومين بـ Covid-19، تلزم بيانات أكثر لتحديد دوره في مرض Covid-19 الشديد. وتتواصل تجارب عشوائية كثيرة لعلاجات مرشحة أخرى، منها مضادات الفيروسات والأجسام المضادة ومعدلات المناعة (الجدول-1).
الجدول 1. علاجات مرشحة مختارة لمرض فيروس كورونا 2019 (Covid-19)
| الفئة | الإتاحة | المبرر | البيانات السريرية |
| العوامل المضادة للفيروسات | |||
| هيدروكسي كلوروكين |
معتمد من FDA للذئبة والملاريا والتهاب المفاصل الروماتويدي؛ أُلغي ترخيص FDA للاستخدام الطارئ لبعض مرضى Covid-19 المنومين. |
نشاط مخبري ضد SARS-CoV-2 | لم تُظهر التجارب العشوائية المضبوطة أي فائدة لدى المنومين. |
| لوبينافير – ريتينافير | معتمد من FDA لعدوى HIV | نشاط مخبري ضد SARS-CoV-2 | لم تُظهر التجارب العشوائية المضبوطة أي فائدة لدى المنومين. |
| ريمديسيفير | معتمد من FDA لمرضى Covid-19 المنومين | نشاط مخبري ضد SARS-CoV-2 |
لم تُظهر التجارب العشوائية المضبوطة أي فائدة لدى المنومين، لم تُظهر النتائج الأولية لتجربة واسعة متعددة الدول مفتوحة وعشوائية فائدة للوفيات. |
| الأجسام المضادة | |||
| بلازما المتعافين | قيد البحث؛ ترخيص FDA طارئ لمرضى Covid-19 غير المنومين | استخدام بأمراض فيروسية أخرى، منها إنفلونزا H1N1 وSARS وMERS |
أظهرت دراسات أتراب مضبوطة صغيرة فائدة؛ لم تُظهر تجارب عشوائية مضبوطة صغيرة فائدة؛ أظهرت دراسة واسعة غير مضبوطة سلامة أولية؛ تتواصل تجارب عشوائية مضبوطة إضافية. |
| الأجسام المضادة وحيدة النسيلة | قيد البحث؛ ترخيص FDA طارئ لمرضى Covid-19 غير المنومين | استخدام بأمراض فيروسية أخرى منها إيبولا وHIV |
أظهرت تجربة سريرية عشوائية أن جرعة واحدة من باملانيفيماب (LY-CoV555) تخفض الحمل الفيروسي لدى مرضى Covid-19 الخارجيين؛ دورها لدى المنومين غير واضح. |
| عوامل قائمة على المناعة | |||
| مثبطات BTK (acalabrutinib, ibrutinib, rilzabruntinib) | معتمدة من FDA لبعض سرطانات الدم | سيتوكين يستهدف تعديل المناعة | دراسات سريرية جارية |
| ديكساميثازون (وغلوكوكورتيكويدات أخرى) | معتمد من FDA لاستطبابات متعددة | تعديل مناعي واسع | أظهرت تجربة عشوائية مضبوطة واسعة فائدة ديكساميثازون للوفيات لدى المنومين المحتاجين للأكسجين. |
| مثبطات الإنترلوكين-1 | معتمدة من FDA لبعض أمراض المناعة الذاتية | تعديل المناعة؛ نشاط في متلازمة إطلاق السيتوكينات | دراسات سريرية جارية |
| مثبطات الإنترلوكين-6 (sarilumab, siltuximab, tocilizumab) | معتمدة من FDA لبعض أمراض المناعة الذاتية ومتلازمة إطلاق السيتوكينات (tocilizumab) | تعديل المناعة؛ نشاط في متلازمة إطلاق السيتوكينات | أظهرت تجربة عشوائية مضبوطة صغيرة فائدة ديكساميثازون للوفيات لدى المنومين المحتاجين للأكسجين. |
| مثبطات JAK (baricitinib, ruxolitinib) |
معتمدة من FDA للروماتويد (baricitinib)، والتليف النقوي وكثرة الحمر الحقيقية (ruxolitinib)؛ ترخيص FDA طارئ لـ baricitinib مع ريمديسيفير لدى مرضى Covid-19 المنومين المحتاجين للأكسجين. |
تعديل مناعي واسع | دراسات سريرية جارية |
ARDS: متلازمة الضائقة التنفسية الحادة؛ BTK: تيروزين كيناز بروتون؛ FDA: إدارة الغذاء والدواء؛ HIV: فيروس نقص المناعة البشرية؛ IND: دواء بحثي جديد؛ JAK: جانوس كيناز؛ MERS: متلازمة الشرق الأوسط التنفسية؛ SARS: المتلازمة التنفسية الحادة الوخيمة؛ SARS-CoV-2: فيروس كورونا المتلازمة التنفسية الحادة الوخيمة 2.
رغم دراسات رصدية تقترح فوائد لمثبطات الإنترلوكين-6، لم تُظهر التجارب السريرية العشوائية الصغيرة فائدة متسقة. ومن معدلات المناعة الأخرى قيد التقييم لمرض Covid-19 الشديد بلازما المتعافينوالأجسام المضادة وحيدة النسيلة والغلوبولينات المناعية، والعلاج المناعي السلبي بمثبطات مسار الإنترلوكين-1.
بينما تُنتظر النتائج النهائية للتجارب العشوائية، تظل مخاطر هذه النهج وفوائدها مجهولة. وتحتاج علاجات Covid-19 المرشحة تقييمًا منفصلًا لدى المرضى الشديدين ولدى الأخف، لتحديد إن كانت تقلل خطر التقدم إلى الشدة.
الإرشادات
التوصيات في المقال متوافقة إلى حد كبير مع إرشادات Covid-19 الشديد للجمعية الأمريكية لأمراض الصدر، والجمعية الأمريكية للأمراض المعدية، والمعاهد الوطنية للصحة، وحملة النجاة من الإنتان.
النتيجة والتوصيات
جانب مهم في رعاية المريض الموصوف أول المقال مراقبة حالته التنفسية بعناية لاتخاذ قرار ملاءمة التنبيب الرغامي. وإذا بدأت التهوية الميكانيكية، يجب اتباع استراتيجية واقية للرئة بتقييد ضغط الهضبة والأحجام المدية. وإذا نشأ نقص أكسجة معند، يُنظر في التهدئة العميقة بالحاصرات العصبية العضلية والانبطاح. وتُعطى مضادات تخثر وقائية لمنع الخثار. ولأن بيانات تجربة عشوائية أظهرت انخفاض الوفيات، فإن ديكساميثازون ينبغي بدء علاجه. ومع ريمديسيفير ومع ديكساميثازون ، رغم الحاجة إلى بيانات أكثر لتحديد فوائد علاجهما معًا، وبالنظر لآلية مضادة للفيروسات وبيانات تجارب عشوائية تُظهر تقصير مدة التعافي، فإن ريمديسيفير ينبغي إعطاؤه أيضًا.
الالتزام الدقيق بمكافحة العدوى مهم دائمًا. وبالنظر إلى ارتفاع خطر المضاعفات الناجمة عن Covid-19 الشديد، يجب التعاون مع المرضى وعائلاتهم لتحديد أهداف الرعاية المناسبة بأبكر وقت.
مع عدم اليقين بشأن العلاج الفعال، ينبغي مناقشة التجارب المتاحة مع المرضى. كما ينبغي مناقشة قيمة التشريح مع عائلات المتوفين.
*
تطور مهم: حدّثت DSÖ وNIH وIDSA إرشادات علاج COVID-19
في ديسمبر، إرشادات منظمة الصحة العالمية (DSÖ) والمعاهد الوطنية الأمريكية للصحة (NIH) والجمعية الأمريكية للأمراض المعدية (Infectious Diseases Society of America, IDSA)، كلوروكين وهيدروكسي كلوروكين، ولوبينافير/ريتونافير وأزيثروميسين، تعارض استخدامها.
توصي جميع الإرشادات بديكساميثازون 6 mg/يوم للشديدين، ولا توصي به لغير المحتاجين للأكسجين حتى إن نُوموا. ولا توصي IDSA وNIH بتوسيليزوماب وباملانيفيماب وبلازما المتعافين. ولمن يتلقون دعم الأكسجين يُوصى بريمديسيفير لمدة 5 أيام، ولا يُوصى به لمتلقي التهوية الميكانيكية. وتوصي NIH بجمعه مع الكورتيكوستيرويد في الشدة، بينما تعارضه DSÖ.
*
مواضيع ذات صلة
المصادر
هل كان هذا المقال مفيدًا لك؟
تساعدنا ملاحظاتك على تحسين المحتوى.
تعليقات القراء
شارك تعليقك
لا يُنشر اسمك وتعليقك إلا بعد موافقة المسؤول. لا يُعرض بريدك الإلكتروني للزوار مطلقًا.
كن أول من يعلّق.