علائم، تشخیص و درمان COVID-19 شدید – راهنمای NEJM

نوشته زیر ترجمه مقاله‌ای در برجسته‌ترین مجله علمی پزشکی جهان، New England Journal of Medicine(NEJM) است که در 17 دسامبر با عنوان Severe Covid-19 منتشر شده است.

نمونه بالینی

مردی 50 ساله که پیش‌تر سالم بوده، با سابقه 2 روز تنگی نفس (دیسترس تنفسی) به اورژانس مراجعه می‌کند. در 1 هفته پیش از مراجعه تب، سرفه و خستگی داشته است. دمای بدن 39,5، ضربان قلب 110 در دقیقه، تعداد تنفس 24 در دقیقه و فشار خون 130/60 mmHg است. اشباع اکسیژن هنگام تنفس هوای اتاق %87 است. همراه با لنفوپنی، تعداد گلبول سفید 7300 در میکرولیتر است. رادیوگرافی قفسه سینه کدورت‌های نامنظم دوطرفه (نمای شیشه مات) در پارانشیم ریه نشان می‌دهد. آزمایش واکنش زنجیره‌ای پلیمراز با رونویسی معکوس (rt-PCR)، در سواب نازوفارنکس وجود کروناویروس سندرم تنفسی حاد شدید 2 (SARS-CoV-2) را در قالب RNA شناسایی می‌کند؛ یعنی آزمایش COVID-19 مثبت است. این مورد را چگونه باید ارزیابی و درمان کرد؟

نکات کلیدی ارزیابی و مدیریت Covid-19 شدید

• بیماران Covid-19 شدید ممکن است به علت ARDS که معمولاً حدود 1 هفته پس از علائم آغاز می‌شود، به «بیمار بحرانی» تبدیل شوند.
• تصمیم درباره زمان انجام این اقدام در بیمار Covid-19 شدید، یعنی لوله‌گذاری داخل نای ، جزء اصلی مراقبت است.
• پس از لوله‌گذاری، بیماران باید تهویه محافظ ریه با فشار پلاتوی 30 cm آب یا کمتر و حجم جاری متناسب با قد دریافت کنند.
• وضعیت دمر (قرار گرفتن روی شکم)، راهبرد درمانی احتمالی برای هیپوکسمی مقاوم است.
• ترومبوز و نارسایی کلیه از عوارض شناخته‌شده Covid-19 شدید هستند.
• دگزامتازوندر بیماران بستری مبتلا به Covid-19 که به اکسیژن نیاز دارند، به‌ویژه دریافت‌کنندگان تهویه مکانیکی، مرگ‌ومیر را کاهش داده است.
• برای بیماران بستری مبتلا به Covid-19، مصرف رمدسیویر بر پایه کارآزمایی‌های تصادفی که کوتاه شدن زمان بهبود بالینی را نشان می‌دهند، اخیراً به‌وسیله سازمان غذا و داروی آمریکا (FDA) تأیید شد؛ اما برای بیان نقش آن در Covid-19 شدید، داده‌های بیشتری لازم است.

علائم Covid-19 شدید چیست و چگونه تعریف می‌شود؟

شایع‌ترین علائم آغازین Covid-19 عبارت‌اند از سرفه، تب، خستگی، سردرد، درد عضلانی و اسهال. بیماری شدید حدود 1 هفته پس از شروع علائم آغاز می‌شود. تنگی نفس شایع‌ترین علامت Covid-19 شدید است و اغلب هیپوکسمی همراه آن است (شکل-1)

بسیاری از بیماران COVID-19 شدید، اندکی پس از تنگی نفس و هیپوکسمی دچار نارسایی تنفسی پیشرونده می‌شوند. این بیماران اغلب معیارهای سندرم دیسترس تنفسی حاد (ARDS) را دارند. ARDS ادم ریوی همراه با شروع حاد نمای شیشه مات در هر دو ریه و هیپوکسمی شدید است که با نارسایی قلبی و اضافه‌بار مایع توضیح داده نمی‌شود. بخش بزرگی از بیماران Covid-19 شدید لنفوپنی دارند و برخی علاوه بر عوارض ترومبوآمبولیک، اختلالات دستگاه عصبی مرکزی و محیطی دارند. Covid-19 شدید می‌تواند افزون بر آریتمی قلبی، رابدومیولیز، اختلال انعقاد و شوک، به قلب، کلیه و کبد آسیب حاد برساند. این نارسایی‌ها ممکن است با نشانه‌های بالینی و آزمایشگاهی التهاب مرتبط باشند: تب بالا، ترومبوسیتوپنی، هیپرفریتینمی و افزایش پروتئین واکنشی C (CRP) و اینترلوکین-6 (IL-6).

تشخیص Covid-19 می‌تواند بر سابقه بالینی مطرح‌کننده و شناسایی RNA مربوط به SARS-CoV-2 در ترشحات تنفسی تکیه کند. تصویربرداری قفسه سینه (اغلب HRCT) باید انجام شود و معمولاً تراکم‌های دوطرفه و کدورت شیشه مات نشان می‌دهد (شکل-2).

معیارهای تشخیص Covid-19 شدید چیست؟

Covid-19 شدید را می‌توان با موارد زیر تعریف کرد:

• تنگی نفس،
• تعداد تنفس 30 یا بیشتر در دقیقه،
• اشباع اکسیژن خون %93 یا کمتر،
• نسبت فشار جزئی اکسیژن شریانی به کسر اکسیژن دمی (PO2: FiO2) کمتر از 300 mmHg یا
• درگیری نفوذی بیش از %50 میدان ریه.

در یک هم‌گروه بزرگ از بیماران علامت‌دار Covid-19 در ابتدای همه‌گیری، %81 بیماری خفیف، %14 بیماری شدید داشتند و %5 با نارسایی اندام‌ها به بیمار بحرانی تبدیل شدند؛ مرگ‌ومیر گروه بحرانی %49 بود.

افراد سالم در هر سنی ممکن است با Covid-19 به‌شدت بیمار شوند. اما «سن» مهم‌ترین عامل خطر مرگ یا بیماری بحرانی است و خطر با هر 10 سال افزایش می‌یابد. بیماری قلبی‌عروقی، دیابت ملیتوس، سرکوب ایمنی و چاقی از مشکلات مزمنی هستند که احتمال بحرانی شدن Covid-19 را بیشتر می‌کنند. بیماری شدید در مردان شایع‌تر از زنان است. خطر در برخی گروه‌های نژادی و قومی، مانند سیاه‌پوستان و افراد هیسپانیک ساکن آمریکا نیز بالاتر است. تعیین‌کننده‌های اجتماعی سلامت (وضعیت اقتصادی‌اجتماعی، بیمه سلامت) احتمالاً اثر نیرومندی بر خطر بیماری شدید دارند.

ویژگی متمایز همه‌گیری Covid-19، ظهور ناگهانی تعداد بی‌سابقه‌ای از بیماران بحرانی در ناحیه جغرافیایی کوچک است. این وضعیت ممکن است منابع محلی سلامت را تحت فشار قرار دهد و باعث کمبود نیروی آموزش‌دیده، دستگاه تهویه، دیالیز و تخت مراقبت ویژه شود.

درمان Covid-19 شدید چگونه باید باشد؟

مرحله نخست   

بیماران Covid-19 شدید باید برای پایش دقیق بستری شوند. به دلیل خطر بالای انتشار بیمارستانی، همیشه به روش‌های سخت‌گیرانه کنترل عفونت نیاز است. بیماران باید برای جلوگیری از پخش قطرات عفونی ماسک جراحی بزنند. پزشکان باید تجهیزات حفاظت فردی مناسب برنامه‌های محلی پیشگیری از عفونت را بپوشند و هنگام روش‌هایی که تولید یا انتشار آئروسل عفونی را بیشتر می‌کنند، بسیار محتاط باشند. این روش‌ها شامل لوله‌گذاری داخل نای، خارج کردن لوله، برونکوسکوپی، ساکشن راه هوایی، نبولایز کردن دارو، کانول بینی با جریان بالا، تهویه غیرتهاجمی و تهویه دستی با آمبوبگ هستند. دستورالعمل‌های فعلی دست‌کم گان، دستکش، ماسک N95 و محافظ چشم را برای پزشکان توصیه می‌کنند؛ همچنین هنگام روش‌های تولیدکننده آئروسل، بیماران تا حد امکان در اتاق فشار منفی قرار گیرند.

بیماران Covid-19 شدید در معرض خطر قابل توجه بیماری بحرانی طولانی و مرگ هستند. بنابراین پزشکان باید در اولین فرصت با مرور راهنماهای پیشرفته و تعیین اهداف مناسب مراقبت، با بیماران همکاری کنند. چون اقدامات کنترل عفونت در همه‌گیری ممکن است مانع ملاقات خانواده با بیمار بدحال شود، گروه‌های مراقبت باید برای ارتباط با خانواده یا نمایندگان بیمار برنامه‌ریزی کنند.

اصول مراقبت تنفسی

بیماران باید با مشاهده مستقیم و پالس‌اکسی‌متر دقیق پایش شوند. اکسیژن از راه ماسک ونتوری یا کانول بینی داده شود تا اشباع اکسیژن هموگلوبین در محدوده %90-96 بماند. تصمیم درباره لوله‌گذاری، جنبه‌ای حیاتی از مراقبت Covid-19 شدید است.

پزشکان باید خطر لوله‌گذاری زودهنگام را با خطر ایست تنفسی ناگهانی و لوله‌گذاری اورژانسی آشفته که کارکنان را بیشتر در معرض عفونت می‌گذارد مقایسه کنند. تلاش تنفسی بیش از حد، هیپوکسمی مقاوم به اکسیژن و انسفالوپاتی، نشانه احتمال توقف تنفس و نیاز به لوله‌گذاری اورژانسی و تهویه مکانیکی هستند. هیچ عدد منفرد یا الگوریتمی ضرورت لوله‌گذاری را تعیین نمی‌کند و پزشکان باید عوامل مختلف را در نظر بگیرند (شکل-3A)

برای مشاهده محتوای خارجی، تنظیمات را مدیریت کنید

برای مشاهده محتوای خارجی، تنظیمات را مدیریت کنید

اگر بیمار نیاز به لوله‌گذاری ندارد اما کم‌اکسیژن می‌ماند، کانول بینی با جریان بالا می‌تواند اکسیژن‌رسانی را بهتر کند و در بیماران منتخب از لوله‌گذاری جلوگیری کند.

تهویه غیرتهاجمی با فشار مثبت باید به بیماران Covid-19 با نارسایی تنفسی ناشی از بیماری انسدادی مزمن ریه، ادم ریوی قلبی یا آپنه انسدادی خواب، به جای ARDS، محدود شود.

بیماران دریافت‌کننده کانول بینی با جریان بالا یا تهویه غیرتهاجمی باید دقیق پایش شوند تا بدتر شدنی که نیاز به تهویه مکانیکی تهاجمی را نشان می‌دهد، شناسایی شود.

چرخیدن به وضعیت دمر هنگام تنفس اکسیژن مکمل با غلظت بالا ممکن است اکسیژن‌رسانی بیماران Covid-19 شدید را بهتر کند. داده‌های هم‌گروه‌های آینده‌نگر درباره کاربرد این روش در بیماران هیپوکسمی شدیدِ بدون لوله‌گذاری از آن حمایت می‌کنند. اما روشن نیست در Covid-19 شدید از لوله‌گذاری جلوگیری می‌کند یا خیر. چون تهویه نجات در بیمار دمر دشوار است، باید از این وضعیت در بیمارانی که به‌سرعت بدتر می‌شوند پرهیز کرد.

لوله‌گذاری داخل نای

لوله‌گذاری داخل نای در Covid-19 شدید باید به دست فرد ماهر انجام شود. تجهیزات حفاظت فردی ناآشنا، خطر عفونت کارکنان و هیپوکسمی شدید بیمار کار را دشوارتر می‌کنند. در صورت امکان باید پس از پیش‌اکسیژن‌رسانی، القای سریع و متوالی آرام‌بخشی و بلوک عصبی‌عضلانی انجام شود. همیشه باید فیلتر ضدویروس در مدار راه هوایی قرار گیرد. ویدئولارنگوسکوپی می‌تواند دید مناسبی از راه هوایی از فاصله دور بدهد، اما انجام‌دهنده باید روشی را انتخاب کند که در تلاش نخست احتمال موفقیت بیشتری دارد. کاپنوگرافی با شکل موج پیوسته بهترین روش تأیید لوله‌گذاری نای است. بیماران Covid-19 شدید معمولاً بلافاصله پس از لوله‌گذاری بر اثر تهویه فشار مثبت و گشادشدن سیستمیک عروق ناشی از آرام‌بخش‌ها افت فشار پیدا می‌کنند؛ بنابراین مایعات وریدی و وازوپرسورها باید فوراً در دسترس باشند و پایش دقیق همودینامیک لازم است.

مدیریت دستگاه تهویه

مشخص نیست Covid-19 با نوع متفاوتی از ARDS مرتبط است که از راهبرد جدید تهویه مکانیکی سود ببرد یا خیر. اما کالبدگشایی‌های متعدد در Covid-19 شدید، آسیب منتشر آلوئولی شاخص ARDS را نشان می‌دهند. افزون بر این، کامپلاینس تنفسی و تبادل گاز در نارسایی تنفسی ناشی از Covid-19 شدید مشابه جمعیت‌های کارآزمایی‌های درمانی قبلی ARDS است. بنابراین پزشکان باید از الگوی درمانی توسعه‌یافته ARDS در 20 سال گذشته پیروی کنند (شکل-3B) هدف این راهبرد پیشگیری از آسیب ریوی ناشی از دستگاه تهویه با پرهیز از روی‌هم‌خوابیدن چرخه‌ای آلوئول‌ها، اکسیژن بیش از حد و اتساع بیش از حد آلوئولی است.

پزشکان برای جلوگیری از اتساع بیش از حد آلوئولی باید هم حجم جاری ارائه‌شده دستگاه و هم فشار حداکثر آلوئولی پایان دم را محدود کنند. برای این کار دستگاه باید به ازای هر کیلوگرم وزن ایدئال، 6 ml حجم جاری بدهد؛ این روش «تهویه محافظ ریه» نام دارد. اگر بیمار دچار دیسترس شود و برای حجم جاری بیشتر تلاش کند، تا 8 ml به ازای هر کیلوگرم وزن ایدئال مجاز است. پزشکان چند بار در روز باید وقفه نیم‌ثانیه‌ای پایان دم ایجاد کنند تا فشار مدار راه هوایی میان بیمار و دستگاه متعادل شود. فشار مدار در پایان وقفه، موسوم به فشار پلاتو، به فشار آلوئولی نسبت به فشار جو نزدیک می‌شود. برای جلوگیری از اتساع بیش از حد آلوئول، فشار پلاتو نباید از 30 cm آب بیشتر شود. در چاقی مرکزی یا دیواره قفسه سینه غیرقابل اتساع، ممکن است فشار پلاتوی بالاتر بدون آسیب ناشی از دستگاه ممکن باشد. در ARDS مرتبط با Covid-19، تنظیم فشار مثبت پایان بازدم کافی (PEEP) می‌تواند از کلاپس آلوئول جلوگیری و به بهبود نواحی ناپایدار ریه کمک کند. در نتیجه PEEP ممکن است کامپلاینس را بهتر و FiO2 را کمتر کند. با این حال می‌تواند بازگشت وریدی قلب را کاهش و بی‌ثباتی همودینامیک ایجاد کند. PEEP بیش از حد نیز باعث اتساع آلوئول و کاهش کامپلاینس می‌شود. برتری یک روش خاص برای تعیین سطح مناسب PEEP نسبت به دیگر روش‌ها نشان داده نشده است.

آرام‌بخش‌ها و مسکن‌ها باید برای پیشگیری از درد، تنگی نفس و دیسترس باشند. همچنین می‌توانند برای کاهش محرک تنفسی بیمار استفاده شوند تا هماهنگی با تهویه مکانیکی بهتر شود. آرام‌بخشی به‌ویژه در بیماران تب‌دار با سوخت‌وساز بالا که تهویه محافظ ریه می‌گیرند مهم است. عوامل مسدودکننده عصبی‌عضلانی را می‌توان در بیمار عمیقاً آرام‌بخشی‌شده با هیپوکسمی مقاوم و ادامه استفاده از عضلات کمکی تنفس به کار برد. این عوامل با کاهش کار تنفسی، مصرف اکسیژن و تولید دی‌اکسیدکربن را کمتر می‌کنند. آرام‌بخش‌ها و بلوک‌کننده‌های عصبی‌عضلانی همچنین به کاهش خطر آسیب ریوی هنگام تلاش تنفسی خودبه‌خودی شدید کمک می‌کنند.

هیپوکسمی مقاوم

پزشکان باید در هیپوکسمی مقاوم، وضعیت دمر را هنگام تهویه مکانیکی در نظر بگیرند (نسبت PaO2: Fi02 < 150 mmHg هنگام تنفس و FiO2= 0.6 با وجود PEEP مناسب).

در کارآزمایی‌های تصادفی بیماران لوله‌گذاری‌شده با ARDS غیرمرتبط با Covid-19، قرار دادن بیمار به مدت 16 ساعت در روز به صورت دمر، اکسیژن‌رسانی را بهتر و مرگ‌ومیر را کمتر کرد. اما این کار به گروهی دست‌کم سه‌نفره از پزشکان آموزش‌دیده با تجهیزات حفاظت فردی کامل نیاز دارد. گشادکننده‌های استنشاقی عروق ریه (برای مثال گشادکننده عروق ریوی استنشاقی)، اگرچه بقا را در ARDS غیرمرتبط با Covid-19 افزایش نمی‌دهند، ممکن است در نارسایی تنفسی مقاوم اکسیژن‌رسانی را بهتر کنند.

اکسیژن‌رسانی غشایی برون‌پیکری (ECMO) راهبرد احتمالی نجات در نارسایی تنفسی مقاوم است. پزشکان باید فایده احتمالی را با خطرها (مانند خونریزی) و منابع موجود در همه‌گیری به‌دقت بسنجند.

درمان دارویی

یک کارآزمایی تصادفی بزرگ در بیماران بستری Covid 19، با بیش از 6400 شرکت‌کننده، نشان داد دگزامتازون مرگ‌ومیر 30 روزه را به‌طور چشمگیر (%17) کاهش می‌دهد؛ فایده به بیماران نیازمند اکسیژن محدود است و در دریافت‌کنندگان تهویه مکانیکی بیشتر بود. در نتیجه، دگزامتازون (یا دیگر کورتیکواستروئیدهای بالقوه) اکنون در Covid-19 شدید، مراقبت استاندارد به شمار می‌رود.

داده‌های یک مطالعه تصادفی کنترل‌شده با دارونما در بیش از 1000 بیمار Covid-19 شدید نشان داد داروی ضدویروس رمدسیویرزمان بهبود بالینی را کوتاه می‌کند و بیشترین فایده در بیماران اکسیژن‌گیر بدون لوله‌گذاری بود. مرگ‌ومیر 29 روزه با رمدسیویر %11.4 و با دارونما %15.2 بود (نسبت خطر مرگ 0.73؛ فاصله اطمینان % 95؛ از 0.52 تا 1.03). این داده‌ها موجب شد سازمان غذا و داروی آمریکا (FDA) در اکتبر 2020 رمدسیویر را برای درمان بیماران بستری به علت Covid-19 تأیید کند (ببینید: نوشته مرتبط با تأییدیه). نتایج مقدماتی اخیر یک مطالعه تصادفی بزرگ، چندملیتی و بدون کورسازی، کاهش مرگ‌ومیر بیمارستانی با رمدسیویر را نشان نداد. مصرف بالینی ترکیب دگزامتازون و رمدسیویر بیشتر شده، اما فایده آن در کارآزمایی تصادفی نشان داده نشده است. مهارکننده اینترلوکین-6، توسیلیزومب، در کارآزمایی‌های تصادفی کوچک شامل بیماران Covid-19 شدید، پیشرفت بیماری و مرگ را به‌طور معنادار کاهش نداد.

درمان‌های حمایتی

بیماران Covid-19 اغلب با کاهش حجم مایع مراجعه می‌کنند و احیای مایع ایزوتونیک می‌گیرند. جایگزینی حجم به حفظ فشار خون و برون‌ده قلب هنگام لوله‌گذاری و تهویه فشار مثبت کمک می‌کند. پس از چند روز نخست تهویه مکانیکی، هدف اصلی باید پرهیز از کم‌حجمی باشد. تب و تندنفسی در Covid-19 شدید اغلب اتلاف نامحسوس آب را بیشتر می‌کنند و باید به تعادل آب توجه کرد. در افت فشار، دوز وازوپرسور را می‌توان برای حفظ فشار متوسط شریانی میان 60 و 65 mmHg تنظیم کرد. وازوپرسور ترجیحی، نوراپی‌نفریناست. بی‌ثباتی همودینامیک بی‌دلیل باید احتمال ایسکمی قلب، میوکاردیت یا آمبولی ریه را مطرح کند.

در مجموعه موارد بیماران Covid-19 شدید، %5 درمان جایگزینی کلیه (دیالیز) دریافت کردند؛ پاتوفیزیولوژی نارسایی کلیه هنوز مشخص نیست اما احتمالاً چندعاملی است. چون لخته شدن خون در گردش در Covid-19 شدید شایع است، اثربخشی درمان جایگزینی مداوم کلیه نامشخص است.

در Covid-19 شدید، اختلال زنجیره انعقاد مانند ترومبوسیتوپنی یا افزایش D-dimer شایع و با مرگ‌ومیر بیشتر مرتبط است. در نبود منع مصرف باید پیشگیری استاندارد از ترومبوز (مانند هپارین با وزن مولکولی کم زیرجلدی) انجام شود. برخی مجموعه موارد Covid-19 شدید با وجود پیشگیری، ترومبوز بالینی مهمی نشان دادند. اما فایده و خطر استفاده معمول از ضدانعقاد پیشگیرانه قوی‌تر مشخص نیست.

بیماران بستری با Covid-19 شدید معمولاً تجربی با آنتی‌بیوتیک درمان می‌شوند. اما عفونت هم‌زمان باکتریایی هنگام مراجعه نخست در افراد با ایمنی کافی نادر است. اگر نشانه‌هایی مانند لکوسیتوز و درگیری موضعی ریه وجود نداشته باشد، می‌توان پس از مدت کوتاهی آنتی‌بیوتیک را قطع کرد. اگرچه خود Covid-19 می‌تواند تب طولانی ایجاد کند، پزشکان باید مراقب عفونت بیمارستانی باشند.

احیای قلبی‌ریوی در Covid-19 می‌تواند کارکنان سلامت را در معرض قطره‌ها و آئروسل‌های عفونی بگذارد. بنابراین پیش از تهویه نجات، ماساژ قفسه سینه یا شوک، همه اعضای گروه احیا باید تجهیزات حفاظت فردی مناسب بپوشند.

بیماران Covid-19 با تهویه مکانیکی باید تغذیه و مراقبت مناسب برای پیشگیری از یبوست و آسیب پوست و قرنیه بگیرند. اگر وضعیت پایدار است، پزشکان باید هر روز برای قطع آرام‌بخشی مداوم تلاش کنند. افزایش تنفس و ناهماهنگی با دستگاه که موجب دیسترس و هیپوکسمی می‌شود، می‌تواند بیدار کردن روزانه را دشوار کند.

افزایش شدید مراجعه در همه‌گیری Covid-19 ممکن است تقسیم موقت منابع سلامت را ضروری کند. راهنماهای محلی و مشاوره اخلاق پزشکی می‌توانند در این تصمیم‌های دشوار به پزشکان، بیماران و خانواده‌ها کمک کنند.

حوزه‌های نامشخص

اگرچه FDA مصرف رمدسیویر را در بیماران بستری Covid-19 تأیید کرده، برای مشخص شدن نقش آن در Covid-19 شدید داده بیشتری لازم است. کارآزمایی‌های تصادفی فراوان درباره درمان‌های نامزد دیگر، از جمله ضدویروس‌ها، پادتن‌ها و عوامل تعدیل‌کننده ایمنی ادامه دارند (جدول-1).

جدول 1. درمان‌های نامزد منتخب برای بیماری کروناویروس 2019 (Covid-19)

ARDS: سندرم دیسترس تنفسی حاد؛ BTK: تیروزین کیناز بروتون؛ FDA: سازمان غذا و دارو؛ HIV: ویروس نقص ایمنی انسان؛ IND: داروی جدید تحقیقاتی؛ JAK: کیناز یانوس؛ MERS: سندرم تنفسی خاورمیانه؛ SARS: سندرم تنفسی حاد شدید؛ SARS-CoV-2: کروناویروس سندرم تنفسی حاد شدید 2.

با وجود مطالعات مشاهده‌ای مطرح‌کننده فایده مهارکننده‌های اینترلوکین-6، کارآزمایی‌های تصادفی کوچک فایده ثابتی نشان ندادند. دیگر عوامل تعدیل‌کننده ایمنی در دست ارزیابی برای Covid-19 شدید شامل پلاسمای بهبودیافتگان، پادتن‌های مونوکلونال، ایمونوگلوبولین‌ها و ایمنی‌درمانی غیرفعال با مهارکننده‌های مسیر اینترلوکین-1 هستند.

تا زمان نتایج نهایی کارآزمایی‌های تصادفی، خطر و فایده این روش‌ها نامشخص است. درمان‌های نامزد Covid-19 باید جداگانه در بیماران شدید و خفیف‌تر ارزیابی شوند تا معلوم شود خطر پیشرفت به بیماری شدید را کاهش می‌دهند یا خیر.

راهنماها

توصیه‌های این مقاله تا حد زیادی با راهنماهای Covid-19 شدیدِ انجمن قفسه سینه آمریکا، انجمن بیماری‌های عفونی آمریکا، مؤسسه‌های ملی سلامت و کارزار بقای سپسیس هماهنگ است.

نتیجه و توصیه‌ها

در بیمار ابتدای مقاله، جنبه مهم مراقبت، پایش دقیق وضعیت تنفسی برای تصمیم درباره مناسب بودن لوله‌گذاری داخل نای است. اگر تهویه مکانیکی آغاز شود، پزشک باید با محدود کردن فشار پلاتو و حجم جاری از راهبرد محافظ ریه پیروی کند. در هیپوکسمی مقاوم، آرام‌بخشی عمیق با بلوک‌کننده عصبی‌عضلانی و وضعیت دمر باید در نظر گرفته شود. ضدانعقاد پیشگیرانه برای جلوگیری از ترومبوز لازم است. چون داده‌های یک کارآزمایی تصادفی کاهش مرگ‌ومیر را نشان داده‌اند، دگزامتازون باید آغاز شود. هرچند برای بیان فایده درمان با رمدسیویر همراه با دگزامتازون به داده بیشتری نیاز داریم، با در نظر گرفتن سازوکار ضدویروسی و داده‌های کارآزمایی تصادفی درباره کوتاه شدن زمان بهبود بالینی، رمدسیویر نیز باید داده شود.

رعایت دقیق کنترل عفونت همیشه مهم است. با توجه به خطر بالای عوارض Covid-19 شدید، پزشکان باید هرچه زودتر با بیمار و خانواده برای تعیین اهداف مناسب مراقبت همکاری کنند.

با توجه به ابهام‌های درمان مؤثر، پزشکان باید پژوهش‌های بالینی موجود را با بیماران مطرح کنند. همچنین باید درباره ارزش کالبدگشایی با خانواده بیماران درگذشته گفت‌وگو کنند.

*

تحول مهم: سازمان جهانی بهداشت، NIH و IDSA راهنماهای درمان COVID-19 را به‌روز کردند

در دسامبر، راهنماهای سازمان جهانی بهداشت (DSÖ)، مؤسسه‌های ملی سلامت آمریکا (NIH) و انجمن بیماری‌های عفونی آمریکا (Infectious Diseases Society of America، IDSA) با مصرف کلروکین، هیدروکسی‌کلروکین، لوپیناویر/ریتوناویر و آزیترومایسین مخالفت دارند.

همه راهنماها دگزامتازون 6 mg/روز را در بیماران شدید توصیه می‌کنند، اما در افراد بدون نیاز به اکسیژن حتی اگر بستری باشند توصیه نمی‌کنند. IDSA و NIH توسیلیزومب، باملانیویمب و پلاسمای بهبودیافتگان را توصیه نمی‌کنند. برای دریافت‌کنندگان اکسیژن، 5 روز رمدسیویر توصیه می‌شود؛ اما در تهویه مکانیکی توصیه نمی‌شود. NIH در بیماری شدید رمدسیویر همراه کورتیکواستروئید را توصیه می‌کند، در حالی که سازمان جهانی بهداشت مخالف رمدسیویر است.

*

موضوعات مرتبط

• آمار به‌روز Covid-19 در جهان و ترکیه
• تازه‌ترین خبرها و پیشرفت‌های علمی درباره ویروس کرونا