Ciddi COVID-19 Belirtileri, Tanısı ve Tedavisi – NEJM Rehberi

Aşağıdaki yazı, dünya genelinde en önde gelen bilimsel tıp dergisi olan New England Journal of Medicine'da (NEJM) 17 Aralık'ta yayımlanan Severe Covid-19 adlı makalenin çevirisidir.

Örnek vaka

50 yaşında ve öncesinde sağlıklı olan erkek hasta, 2 günlük dispne (solunum sıkıntısı) ile acil servise başvuruyor. Başvurudan önceki 1 hafta boyunca ateş, öksürük ve yorgunluk var. Vücut sıcaklığı 39,5, kalp atışı dakikada 110 atım, dakikada solunum sayısı 24 ve kan basıncı 130/60 mmHg. Hasta ortam havasını solurken oksijen saturasyonu %87. Lenfopeni ile birlikte; beyaz hücre sayısı mikrolitrede 7300. Göğüs radyografisi akciğer parankiminde düzensiz bilateral opasiteler (buzlu-cam manzarası) görülüyor. Revers transkriptaz polimeraz zincir reaksiyonu (rt-PCR) testi, nazofaringeal sürüntüde şiddetli akut solunum sendromu koronavirüs 2 (SARS-CoV-2) RNA'sının varlığını saptıyor; yani COVID-19 testi pozitif. Peki bu vakayı nasıl değerlendirilmeli ve nasıl tedavi edilmeli?

Ciddi / ağır Covid-19'un değerlendirilmesi ve yönetiminde anahtar noktalar

• Ağır Covid-19 hastaları; tipik olarak semptomlardan yaklaşık 1 hafta sonra başlayan ARDS nedeniyle “kritik hasta” haline gelebilirler.
• Ağır Covid-19 olan hastaya ne zaman endotrakeal entübasyon uygulanacağına karar vermek bakımın temel bir bileşenidir.
• Entübasyondan sonra hastalar; 30 cm su veya daha az plato basıncı ve hastanın boyuna bağlı tidal hacimlerle birlikte akciğer koruyucu ventilasyon almalıdır.
• Prone pozisyon (yüzüstü konumlandırma), refrakter hipoksemi için potansiyel tedavi stratejisidir.
• Tromboz ve böbrek yetmezliği; ağır Covid-19’un iyi bilinen komplikasyonlarıdır.
• Deksametazonun, hastanede yatan ve oksijen gereksinimi olan Covid-19 hastalarında, özellikle mekanik ventilasyon alan hastalarda mortaliteyi azalttığı gösterilmiştir.
• Hastanede yatan Covid-19 hastaları için remdesivir kullanımı, ilacın klinik iyileşme süresini kısalttığını gösteren randomize çalışmalara dayanarak, yakın zamanda ABD Gıda ve İlaç İdaresi (FDA) tarafından onaylandı, ancak ağır Covid-19 hastalarında rolünün bildirilmesi için daha çok veriye ihtiyaç vardır.

Ağır Covid-19 belirtileri nelerdir ve nasıl tanımlanır?

Covid-19 hastalığının en yaygın başlangıç semptomları (belirtiler): öksürük, ateş, yorgunluk, baş ağrısı, kas ağrısı ve ishaldir. Ağır hastalık semptomların başlangıcından yaklaşık 1 hafta sonra başlar. Dispne, ağır Covid-19’un en yaygın semptomudur ve sıklıkla hipoksemi eşlik eder (Şekil-1)

Ağır COVID-19 hastalarının birçoğunda, dispne ve hipoksemi semptomları görüldükten kısa bir süre sonra ilerleyici solunum yetmezliği gelişir. Bu hastalar çoğunlukla Akut Respiratuar Distres Sendromu (ARDS) kriterlerine uymaktadır. ARDS (Akut Solunum Sıkıntısı Sendromu) ise -kalp yetmezliği ve aşırı sıvı yüklenmesi-ile açıklanamayan, her iki akciğerde akut başlangıçlı buzlu cam görünümlerinin olması ve şiddetli hipoksemi ile seyreden akciğer ödemi olarak tanımlanır. Ağır Covid-19 hastalarının büyük bir kısmında lenfopeni ve bazılarında ise tromboembolik komplikasyonların yanı sıra santral ve perferik sinir sistemi bozuklukları vardır. Ağrı Covid-19 ayrıca kardiyak aritmiler, rabdomiyoliz, koagülopati ve şoka ek olarak akut kalp, böbrek ve karaciğer hasarına da sebep olabilir. Bu organ yetmezlikleri inflamasyonun klinik ve laboratuvar bulguları ile ilişkilendirilebilir. Bu bulgular: yüksek ateş, trombositopeni, hiperferritinemi ve C-reaktif protein (CRP) ile interlökin-6 (IL-6) yükselmeleridir.

Covid-19 tanısı, düşündürücü klinik öykü ve solunum sekresyonlarında SARS-CoV-2’ye ait RNA’nın tespit edilmesine dayanılarak konulabilir. Toraks görüntülemesi (en sık olarak HRCT) yapılmalıdır, genellikle bilateral konsalidasyonları ve buzlu-cam opasitelerini gösterir (Şekil-2).

Ağır Covid-19 tanı kriterleri nelerdir?

Ağır Covid-19;

• Dispne,
• Solunum sayısı dakikada 30 veya daha fazla,
• Kan oksijen saturasyonu %93 veya daha az,
• Parsiyel arterial oksijen basıncının solunan oksijen fraksiyonuna oranının (PO2: FiO2) 300 mmHg seviyesinden daha az olması veya
• Akciğer alanının %50'sinden fazlasının infiltrasyonu, olarak tanımlanabilir.

Pandeminin erken dönemlerinde tanımlanan Covid-19 semptomatik hastaların büyük bir kohortunda (araştırma grubu) %81’inde hafif hastalık, %14’ünde ağır hastalık vardır ve %5’i organ yetmezliği ile kritik hasta haline gelmiştir; kritik hasta grubunda mortalite oranı %49’dur.

Herhangi bir yaştaki sağlıklı kişiler Covid-19 ile kritik şekilde hastalanabilir. Fakat ölüm veya kritik hastalık açısından, “yaş” en önemli risk faktörüdür ve risk her ek 10 yılda artar. Kardiyovasküler hastalık, diabetes mellitus, immünsüpresyon ve obezite gibi kronik sağlık sorunlarına sahip olan kişilerin Covid-19’dan dolayı kritik hasta olma ihtimalleri daha yüksektir. Ağır hastalık erkeklerde kadınlardan daha fazla yaygındır. Risk; ABD’de yaşayan Siyah ve Hispanik kişiler gibi bazı ırksal ve etnik gruplar arasında da artmaktadır. Sağlığın sosyal belirleyicileri (sosyoekonomik durum, sağlık sigortası) muhtemelen ağır hastalık riski üzerinde güçlü bir etkiye sahiptir.

Covid-19 salgınının ayırt edici özelliği; küçük bir coğrafi alanda, örneği görülmemiş sayıda kritik hastalığı olan hastaların aniden ortaya çıkmasıdır. Bu durum, yerel sağlık bakım kaynaklarını zor durumda bırakabilir, bu da eğitimli personel, ventilatörler, diyaliz ve yoğun bakım ünitesi yataklarının yetersizliğine neden olabilir.

Ağır Covid-19 tedavisi nasıl olmalı?

Başlangıç basamağı   

Ağır tip Covid-19 hastaları dikkatli monitorize edilmek için hastaneye yatırılmalıdır. Hastanede (nozokomiyal) yayılma riski yüksek olduğu için sıkı enfeksiyon kontrol prosedürlerine her zaman ihtiyaç vardır. Hastalar infeksiyöz damlacıkların dağılımını engellemek için cerrahi maske takmalıdır. Klinisyen doktorlar yerel enfeksiyon önleme programlarında tanımlanan uygun kişisel koruyucu ekipmanı giymelidir, infeksiyöz aerosollerin oluşumunu veya dağılımını artırabilecek prosedürleri uygularken özellikle dikkatli olmalıdırlar. Bu prosedürler: endotrakeal entübasyon, extübasyon, bronkoskopi, solunum yolu aspirasyonu, ilaç nebulizasyonu, yüksek akışlı nasal kanül kullanımı, non-invaziv ventilasyon ve ambu ile manuel ventilasyondur. Güncel kılavuzlar klinisyenlerin en azından önlük giymesini, eldiven, N95 maske ve göz koruması takmasını ayrıca, aerosol üreten prosedürler sırasında mümkün olduğunca hastaların negatif basınçlı odalara yerleştirilmelerini önermektedir.

Ağır Covid-19 hastaları, uzun süreli kritik hastalık ve ölüm açısından önemli bir riske sahiptir. Bu nedenle, ilk fırsatta, klinisyenler gelişmiş rehberleri gözden geçirerek ve uygun bakım hedeflerini belirleyerek hastalarla iş birliği yapmalıdır. Pandemi sırasında enfeksiyon kontrol önlemleri, ailelerin ağır hasta ziyaretini engelleyebileceğinden dolayı bakım ekipleri hastaların aileleriyle veya vekilleriyle iletişim kurmak için planlar geliştirmelidir.

Solunum bakımının temelleri

Hastalar doğrudan gözlem ve nabız oksimetre ile dikkatlice izlenmelidir. Oksijen; hemoglobin oksijen saturasyonunu %90-96 arasında tutmak için Venturi maskesi veya Nasal kanül ile uygulanmalıdır. Entübasyon yapılıp yapılmayacağına karar vermek ağır Covid-19 hastalarına bakmanın kritik bir yönüdür.

Klinisyenler mutlaka erken entübasyon risklerini; personeli daha büyük bir enfeksiyon riskine maruz bırakan kaotik acil entübasyon ile ani solunum arresti riskleri ile karşılaştırmalıdır. Solunum sırasında aşırı efor, oksijen desteğine dirençli hipoksemi ve ensefalopati; solunum durması, acil endotrakeal entübasyon ve mekanik ventilasyon ihtiyacının habercisidir. Entübasyon gerekliliğini belirleyen tek bir sayı ya da herhangi bir algoritma yoktur ve klinisyenler çeşitli faktörleri düşünmeli, göz önünde bulundurmalıdır (Şekil-3A)

Eğer hastalar entübasyona gereksinim duymuyor fakat hipoksik kalıyorsa; yüksek akışlı nazal kanül oksijenasyonu düzeltebilir ve seçilmiş hastalarda entübasyonu engelleyebilir.

İnvaziv olmayan pozitif-basınçlı ventilasyon kullanımı ARDS'den ziyade; kronik obstrüktif akciğer hastalığı, kardiyojenik pulmoner ödem veya obstrüktif uyku apnesi nedeniyle solunum yetmezliği olan Covid-19 hastaları ile sınırlandırılmalıdır.

Yüksek akışlı nazal kanül veya invaziv olmayan ventilasyon ile tedavi edilen hastaların, invazif mekanik ventilasyon ihtiyacını gösterecek şekilde kötüleşme için dikkatli olarak izlenmesini gerektirmektedir.

Hastaların yüksek konsantrasyonlarda ilave (suplemental) oksijen solurken yüzüstü pozisyona dönmesi, ağır Covid-19 hastalarında oksijenlenmeyi düzeltebilir. Bu yaklaşım; entübe edilmemiş şiddetli hipoksemi hastalarında kullanımını tarif eden prospektif kohortlardan elde edilen veriler ile desteklenmektedir. Ancak ağır Covid-19 hastalarında yüzüstü pozisyonun entübasyonu engelleyip engellemediği net değildir. Yüzüstü yatan hastalarda kurtarma ventilasyonunun sağlanması zor olduğundan durumu hızla kötüleşen hastalarda bu pozisyonun uygulanmasından uzak durulmalıdır.

Endotrakeal entübasyon

Ağır Covid-19 olan hastalarda endotrakeal entübasyon yetenekli bir operatör tarafından uygulanmalıdır. Alışık olunmayan kişisel koruyucu ekipman kullanımı, personel açısından enfeksiyon riski ve hastalarda şiddetli hipokseminin varlığı entübasyonun zorluğunu arttırır. Mümkünse entübasyon; preoksijenasyon, hızlı sıralı sedasyon indüksiyonu ve nöromüsküler blokajdan sonra yapılmalıdır. Hava yolu devresine, her zaman bir anti-viral filtre yerleştirilmelidir. Video laringoskopi, havayolunun operatör tarafından uzak mesafeden iyi bir şekilde görünmesini sağlayabilir. Ancak operatörler ilk deneyimde daha başarılı olacakları bir tekniği seçmelidirler. Sürekli–dalgalı kapnografi; trakeal entübasyonu doğrulamak için en iyi yöntemdir. Ciddi Covid-19 hastaları pozitif basınçlı ventilasyon ve sedatiflerden kaynaklanan sistemik vasodilatasyon nedeniyle entübasyondan hemen sonra genellikle hipotansif hale gelirler. Bu nedenle, entübasyon sırasında intravenöz sıvılar ve vasopressörler hemen ulaşılabilir olmalıdır ve dikkatli bir hemodinamik izlem gereklidir.

Ventilatör yönetimi

Covid-19 hastalığının yeni bir mekanik ventilasyon stratejisinden fayda sağlayacak farklı bir ARDS formu ile ilişkili olup olmadığı belirsizdir. Fakat ağır Covid-19 hastalarında yapılan birçok otopsi, ARDS’nin ayırt edici özelliği olan diffüz alveolar hasar varlığını ortaya koymaktadır. Dahası, ağır Covid-19 hastalığından dolayı solunum yetmezliği olan hastalardaki solunum sistemi kompliyansı ve gaz değişimi; ARDS için önceki tedavi denemelerine dahil edilen toplulukla benzerdir. Bu nedenle, klinisyenler geçtiğimiz son 20 yılda ARDS için geliştirilen tedavi paradigmasını takip etmelidirler (Şekil-3B) Bu strateji; döngüsel alveolar kollaps, hiperoksi ve alveolar overdistansiyondan kaçınarak ventilatör nedenli akciğer hasarını önlemeyi hedeflemektedir.

Klinisyenler alveolar overdistansiyonu (aşırı gerilmeyi) önlemek için; hem ventilatörün ilettiği tidal hacmi (soluk hacmi) hem de inspirasyon sonunda alveollerdeki maksimum basıncı sınırlandırmalıdır. Bunu uygulamak için, klinisyenler ventilatörü, ideal vücut ağırlığının her kilogramı için 6 ml tidal volüm iletecek şekilde ayarlamalıdır, bu yaklaşıma “akciğer koruyucu ventilasyon” adı verilir. Eğer hastalar distres haline gelirse ve daha fazla tidal volüm almaya çalışırsa; ideal vücut ağırlığının her kilogramı için 8 ml’ye kadar tidal volüme izin verilir. Klinisyenler günde birkaç defa, hava yolu devresindeki basıncın hasta ile ventilatör arasında dengelenmesine izin veren yarım saniyelik bir inspirasyon sonu duraklaması başlatmalıdır. Duraklama sonunda havayolu devresindeki basınç, “plato basıncı”, alveolar basınca yaklaşır (atmosferik basınca göre). Alveollerin aşırı distansiyonunu önlemek için plato basıncı 30 cm Su değerini aşmamalıdır. Santral obezite veya genişleyemeyen göğüs duvarı olan hastalarda, ventilatör kaynaklı akciğer hasarı gelişmeden daha yüksek plato basıncı mümkün olabilir. Covid-19 ilişkili ARDS hastaları için, ventilatörde yeterli pozitif ekspirasyon sonu basıncının (PEEP) ayarlanması, alveolar kollapsı önleyebilir ve stabil olmayan akciğer bölgelerinin iyileşmesini kolaylaştırabilir. Sonuç olarak PEEP solunum sistemi kompliyansını düzeltebilir ve FiO2’de bir azalma sağlayabilir. Bununla birlikte, PEEP kalbe venöz dönüşü azaltabilir ve hemodinamik instabiliteye sebep olabilir. Dahası, aşırı PEEP alveolar aşırı gerilmeye neden olabilir ve solunum sistemi kompliyansını azaltabilir. Uygun PEEP düzeyini belirlemek için özel bir yöntemin diğer yöntemlerden daha üstün olduğu gösterilmemiştir.

Sedatifler ve analjezikler; ağrıyı, dispneyi ve distressi önlemeye yönelik olmalıdır. Ayrıca hastanın solunum hareketini köreltmek için de kullanılabilirler, bu da mekanik ventilasyonla hasta senkronizasyonunu düzeltirler. Sedasyon; akciğer koruyucu ventilasyon ile tedavi edilen, yüksek metabolikhızlara sahip ateşi olan hastalarda özellikle önemlidir. Nöromuskuler blokaj yapan ajanlar, yardımcı ventilasyon kaslarını kullanmaya devam eden ve refrakter hipoksemisi olan derin sedasyonlu hastalarda kullanılabilir. Bu ajanlar, oksijen tüketimini ve karbondiaksit üretimini azaltan solunum işini azaltabilir. Dahası sedatifler ve nöromuskuler blokaj yapan ajanlar; hastalar güçlü spontan solunum çabası gösterdiğinde oluşabilecek akciğer hasarı riskini azaltmaya yardım ederler.

Refrakter hipoksemi

Klinisyenler, refrakter hipoksemisi olan hastalarda mekanik ventilasyon sırasında yüzüstü poziyon kullanmayı düşünmelidirler (solunum sırasında PaO2: Fi02 < 150 mmHg ve uygun PEEP rağmen FiO2= 0.6).

Covid-19 ilişkili olmayan entübe edilmiş ARDS olan hastalarını kapsayan randomize çalışmalarda, hastaları her gün 16 saat yüzüstü pozisyonda tutmak oksijenasyonu arttırdı ve mortaliteyi azalttı. Ancak, hastaların yüzüstü pozisyonda tutulması; tam KKE (Kişisel koruyucu ekipman) zorunlu olan ve en az üç eğitimli klinisyenden oluşan bir ekip gerektirir. İnhale pulmoner vosadilatatörler (örn inhale pulmoner vasodilatör), Covid-19 ile ilişkili olmayan ARDS'de sağkalımı arttırmasa da refrakter solunum yetmezliğinde oksijenasyonu düzeltebilirler.

Ekstrakorporeal membran oksijenasyonu (ECMO), refrakter solunum yetmezliği olan hastalarda potansiyel bir kurtarma stratejisidir. Klinisyenler olası faydaları risklerle (örneğin kanama) ve pandemi sırasında mevcut olan kaynaklarla dikkatli bir şekilde dengelemelidir.

Medikal tedavi

Covid 19 nedeniyle hastaneye yatırılan 6400’den fazla hastanın dahil edildiği geniş, randomize bir klinik deneme, deksametazon kullanımının 30 günlük mortaliteyi belirgin bir şekilde azalttığını (%17) göstermiştir; yararları oksijen desteğine ihtiyaç duyan hastalarda sınırlıdır ve mekanik ventilasyon sağlanan hastalarda daha fazla görülmüştür. Sonuç olarak, deksametazon (ya da diğer potansiyel kortikosteroidler) artık ağır Covid-19 hastalarında standart bakım olarak kabul edilmektedir.

1000’den fazla ağır Covid-19 hastasını içeren randomize, plasebo-kontrollü bir çalışmadan elde edilen veriler; antiviral ajan olan remdesivirin klinik iyileşme süresini kısalttığını göstermiştir, en büyük yarar destek oksijen tedavisi alan fakat entübe edilmeyen hastalarda görülmüştür. Bu çalışmada 29 günlük mortalite oranı remdesivir ile %11.4 ve plaseboda %15.2’dir (ölüm tehlikesi oranı, 0.73; güven aralığı % 95;  0.52 ila 1.03). Bu veriler, Amerika Gıda ve İlaç Dairesi’nin (FDA) Ekim 2020 tarihinde Covid-19 nedeni ile hastaneye yatırılan hastaların tedavisinde remdesiviri onaylamasını sağlamıştır (bakınız ilgili onay yazısı). Geniş, çok uluslu, açık-etiketli, randomize bir çalışmanın yakın zamandaki ön sonuçları, remdesivir kullanımıyla hastane içi mortalitede bir azalma göstermemiştir. Deksametazon ve remdesivir kombinasyonunun klinik kullanımı giderek artmıştır fakat randomize klinik çalışmalarda yararları gösterilmemiştir. Bir İnterlökin-6 inhibitörü olan tocilizumab; ağır Covid-19 hastalarının dahil olduğu küçük randomize çalışmalarda hastalığın ilerleyişini ve ölümleri önemli ölçüde azaltmamıştır.

Destekleyici tedaviler

Covid-19 Hastaları sıklıkla volüm kaybı ile başvurur ve izotonik-sıvı resüsitasyonu alırlar. Volüm replasmanı; entübasyon ve pozitif basınçlı ventilasyon sırasında kan basıncını ve kalp debisini korumaya yardımcı olur. Mekanik ventilasyondan ilk birkaç gün sonra ana amaç hipovolemiden kaçınmak olmalıdır. Ağır Covid-19 hastalarında ateş ve takipne sıklıkla fark edilemeyen su kaybını artırır, su dengesine dikkat edilmelidir. Eğer hasta hipotansif ise vasopressör dozu; ortalama arter basıncını 60 ila 65 mmHg arasında koruyacak şekilde ayarlanabilir. Tercih edilen vasopressör, norepinefrindir. Açıklanamayan hemodinamik instabilite varlığı miyokardiyal iskemi, miyokardit veya pulmoner emboliyi düşündürmelidir.

Vaka serilerinde; ağır Covid-19 olan hastaların %5’i renal replasman tedavisi (diyaliz) almıştır, renal yetmezliğin patofizyolojisi şu an için belirsizdir ama muhtemelen multifaktöriyeldir. Ağır Covid-19 hastalarında dolaşımda kan pıhtılaşması yaygın olduğundan, sürekli renal replasman tedavisinin etkinliği belirsizdir.

Ağır Covid-19 Hastalarında; trombosipeni veya D-dimer seviyelerinin yükselmesi gibi pıhtılaşma kaskadındaki anormallikler yaygındır ve ölüm oranlarının artması ile ilişkilidir. Eğer kontrendikasyonlar yoksa hastalara standart tromboprofilaksi verilmelidir (ör subkutanöz düşük moleküler ağırlıklı heparin gibi). Ciddi Covid-19 olan bazı vaka serileri; tromboprofilaksi kullanımına rağmen klinik olarak önemli ölçüde tromboz olduğunu göstermiştir. Bununla birlikte, daha yoğun profilaktik antikoagülanların rutin kullanımının hastalardaki yararları ve riskleri bilinmemektedir.

Ağır Covid-19 ile hastaneye yatırılan hastalar genellikle ampirik olarak antibiyotiklerle tedavi edilir. Bununla birlikte, bağışıklığı yeterli hastalar hastaneye ilk kez geldiklerinde bakteriyel koinfeksiyon nadirdir. Eğer lökositoz ve fokal pulmoner infiltrasyon gibi bakteriyel koinfeksiyon belirtileri yoksa, kısa bir süre sonra antibiyotikler kesilebilir. Covid-19 hastalığının kendisi uzamış ateşe sebep olabilse de klinisyenler hastane (nozokomiyal) enfeksiyonları açısından tetikte olmalıdırlar.

Covid-19 hastalarında kardiyopulmoner resüsitasyon uygulaması, sağlık çalışanlarını infeksiyöz damlacıklar ve aerosellere maruz bırakabilir. Bu nedenle, kurtarma ventilasyonu, göğüs kompresyonları veya defibrilasyon yapılmadan önce resüsitasyon grubundaki tüm üyeler uygun kişisel koruyucu ekipmanlarını giymelidirler.

Mekanik ventilasyon uygulanan Covid-19 hastaları, konstipasyon ve deri ile korneada yaralanmaları önlemek için uygun beslenme ve bakım almalıdır. Eğer hastaların durumları stabil ise, klinisyenler her gün devamlı sedasyon vermemeye çalışmalıdır. Solunumda artış ve mekanik ventilasyonla senkron kaybının distres ve hipoksemiye  yol açması nedeniyle günlük uyanış zorlaşabilir.

Covid-19 pandemisi boyunca hastaneye başvuran hasta sayısındaki büyük artış, geçici olarak sağlık bakım kaynaklarının paylaştırılmasını gerektirebilir. Yerel kılavuzlar ve tıbbi etik konsültasyonu, klinisyenlerin hastalar ve aileleri ile birlikte bu zor kararları almalarına yardımcı olabilir.

Belirsiz alanlar

Hastaneye yatırılan Covid-19 hastalarında remdesivir kullanımı FDA tarafından onaylanmış olmasına rağmen, bu ilacın ağır Covid-19 hatalığındaki rolünü bildirmek için daha çok veriye ihtiyaç vardır. Antiviraller, antikorlar ve immunmodülator ajanlar dahil olmak üzere diğer birçok tedavi adayının sayısız randomize denemeleri devam etmektedir (Tablo-1).

Tablo 1. Koronavirüs Hastalığı 2019 (Covid-19) İçin Seçilmiş Aday Tedaviler

ARDS, akut solunum sıkıntısı sendromu; BTK, Bruton tirozin kinaz; FDA, Gıda ve İlaç İdaresi; HIV, İnsan immün yetmezlik virüsü; IND, Araştırma yeni ilacı; JAK Janus kinaz; MERS, Orta Doğu solunum sendromu; SARS, şiddetli akut solunum sendromu; SARS-CoV-2, şiddetli akut solunum sendromu koronavirüs 2’yi ifade eder.

İnterlökin-6 inhibitörlerinin yararları olduğunu öneren gözlemsel çalışmalara rağmen; küçük, randomize, klinik çalışmalar tutarlı fayda gösteremedi. Ağır Covid-19 için değerlendirilmekte olan diğer immünmodülatör ajanlar arasında konvelesan plazma, monoklonal antikorlar, immunglobulinler ve İnterlökin-1 yolağı inhibitörleri ile pasif immün terapi yer alır.

Randomize çalışmaların nihai sonuçları beklenirken, bu yaklaşımların riskleri ve faydaları da bilinmemektedir. Covid-19 için aday tedaviler; ağır hastalığı olan hastalarda ve daha hafif hastalığı olanlarda şiddetli hastalığa ilerleme riskini azaltıp azaltmadıklarını belirlemek için ayrı ayrı değerlendirmeyi gerektirmektedir.

Kılavuzlar

Bu makalede önerilenler Amerikan Toraks Derneği, Amerika Enfeksiyon Hastalıkları Derneği, Ulusal Sağlık Enstitüleri ve Hayatta Kalan Sepsis Kampanyası'nın şiddetli Covid-19 yönergeleri ile büyük ölçüde uyumludur.

Sonuç ve öneriler

Makalenin başında tanımlanan hastada bakımın önemli bir yönü; endotrakeal entübasyon uygun mu değil mi karar vermek için hastanın solunum durumunun dikkatle  izlenmesidir. Eğer mekanik ventilasyon başlatıldıysa, klinisyen, plato basıncını ve tidal volümleri sınırlandırarak akciğer koruyucu ventilasyon stratejisine uymalıdır. Refrakter hipoksemi gelişirse, nöromüsküler blok yapan ajanlar ile derin sedasyon ve yüzüstü konumlandırma düşünülmelidir. Trombozu önlemek için profilaktik antikoagülanlar uygulanmalıdır. Randomize bir klinik çalışmadan elde edilen veriler mortalitede azalma olduğunu gösterdiğinden dolayı deksametazon tedavisi başlanmalıdır. Hem remdesivir hem de deksametazon ile tedavinin yararlarını bildirmek için daha çok veriye ihtiyaç olmasına rağmen; antiviral etki mekanizması ve klinik iyileşme süresini kısalttığını gösteren randomize klinik çalışmalardan elde edilen veriler göz önüne alındığında remdesivir de verilmelidir.

Enfeksiyon kontrol önlemlerine titizlikle uymak her zaman önemlidir. Ağır Covid-19 nedeniyle oluşan yüksek komplikasyon riski göz önüne alındığında, klinisyenler mümkün olan en erken zamanda uygun bakım hedeflerini belirlemek için hastalar ve ailelerle birlikte çalışmalıdır.

Etkili tedavi için belirsizlikler göz önüne alındığında, klinisyenler mevcut klinik araştırmaları hastaları ile tartışmalıdırlar. Ayrıca klinisyenler, hayatta olmayan hastaların aileleri ile otopsilerin ne kadar değerli olduğunu tartışmalıdırlar.

*

Önemli gelişme: DSÖ, NIH ve IDSA COVID-19 tedavi kılavuzlarını güncelledi

Aralık ayında Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ), ABD Ulusal Sağlık Enstitüleri (NIH) ve Amerika Enfeksiyon Hastalıkları Derneği (Infectious Diseases Society of America, IDSA) klavuzları klorokin, hidroksiklorokin, lopinavir/ritonavir, ve azitromisin kullanımına karşı.

Kılavuzların hepsi 6 mg/gün deksametazonu ağır hastalarda önerirken oksijen gereksinimi olmayanlarda hastaneye yatmış olsalar bile önermemekte. IDSA ve NIH tocilizumab, bamlanivimab, ve konvalesan plazma önermemekte. Oksijen desteği alanlarda 5 gün remdesivir önerilirken; remdesivir mekanik ventilasyon alanlarda önerilmemekte. NIH, ağır hastalıkta remdesivir ve kortikosteroidi birlikte önerirken, DSÖ remdesivire karşı.

*

İLGİLİ KONULAR

• Covid-19 Dünya ve Türkiye güncel istatistikler
• Koronavirüs hakkında son dakika haberler ve bilimsel gelişmeler