მძიმე COVID-19-ის სიმპტომები, დიაგნოსტიკა და მკურნალობა – NEJM გზამკვლევი
ამ სტატიაში
ქვემოთ მოცემული ტექსტი მსოფლიოში წამყვან სამეცნიერო სამედიცინო ჟურნალში, New England Journal of Medicine-ში (NEJM) 17 დეკემბერს გამოქვეყნებული Severe Covid-19 სტატიის თარგმანია.
შემთხვევის მაგალითი
50 წლის, მანამდე ჯანმრთელი მამაკაცი გადაუდებელ განყოფილებას მიმართავს 2-დღიანი დისპნოეთი (სუნთქვის გაძნელებით). მიმართვამდე 1 კვირა ჰქონდა ცხელება, ხველა და დაღლილობა. ტემპერატურაა 39,5, გულისცემა წუთში 110, სუნთქვა წუთში 24 და არტერიული წნევა 130/60 mmHg. ოთახის ჰაერის სუნთქვისას ჟანგბადის სატურაცია %87-ია. ლიმფოპენიასთან ერთად ლეიკოციტები მიკროლიტრში 7300-ია. გულმკერდის რენტგენოგრამაზე ფილტვის პარენქიმაში არარეგულარული ორმხრივი შემღვრევებია (დაბურული მინის სურათი). უკუტრანსკრიპტაზული პოლიმერაზული ჯაჭვური რეაქციის (rt-PCR) ტესტინაზოფარინგულ ნაცხში მძიმე მწვავე რესპირატორული სინდრომის კორონავირუსი 2-ის (SARS-CoV-2) RNA-ს ავლენს; ანუ COVID-19 ტესტი დადებითია. როგორ უნდა შეფასდეს და იმკურნალოს ამ შემთხვევამ?
მძიმე Covid-19-ის შეფასებისა და მართვის ძირითადი საკითხები
- მძიმე Covid-19-ის პაციენტები შეიძლება „კრიტიკულად ავად“ იქცნენ ARDS-ის გამო, რომელიც ჩვეულებრივ სიმპტომებიდან დაახლოებით 1 კვირის შემდეგ იწყება.
- მძიმე Covid-19-ის პაციენტისთვის როდის უნდა ჩატარდეს ენდოტრაქეული ინტუბაცია ამის გადაწყვეტა მოვლის ძირითადი კომპონენტია.
- ინტუბაციის შემდეგ პაციენტებმა უნდა მიიღონ ფილტვის დამცავი ვენტილაცია 30 cm წყლის სვეტის ან ნაკლები პლატო წნევით და სიმაღლეზე დამოკიდებული სასუნთქი მოცულობით.
- პრონული პოზიცია (მუცელზე მოთავსება) რეფრაქტერული ჰიპოქსემიის პოტენციური სამკურნალო სტრატეგიაა.
- თრომბოზი და თირკმლის უკმარისობა მძიმე Covid-19-ის ცნობილი გართულებებია.
- დექსამეტაზონისმიერ სიკვდილიანობის შემცირება ნაჩვენებია ჰოსპიტალიზებულ, ჟანგბადის საჭიროების მქონე Covid-19 პაციენტებში, განსაკუთრებით მექანიკურ ვენტილაციაზე მყოფებში.
- ჰოსპიტალიზებული Covid-19 პაციენტებისთვის რემდესივირის გამოყენება, რანდომიზებული კვლევების საფუძველზე, რომლებმაც პრეპარატის კლინიკურ გამოჯანმრთელებამდე დროის შემცირება აჩვენა, ახლახან აშშ-ის სურსათისა და წამლის ადმინისტრაციამ (FDA) დაამტკიცა, თუმცა მძიმე Covid-19-ში მისი როლის დასადგენად მეტი მონაცემია საჭირო.
რა არის მძიმე Covid-19-ის სიმპტომები და როგორ განისაზღვრება?
Covid-19-ის ყველაზე ხშირი საწყისი სიმპტომებია ხველა, ცხელება, დაღლილობა, თავის ტკივილი, კუნთის ტკივილი და დიარეა. მძიმე დაავადება სიმპტომების დაწყებიდან დაახლოებით 1 კვირის შემდეგ იწყება. დისპნოე მძიმე Covid-19-ის ყველაზე ხშირი სიმპტომია და მას ხშირად ჰიპოქსემია ახლავს (სურათი-1)
მძიმე COVID-19-ის მრავალი პაციენტი დისპნოესა და ჰიპოქსემიის გამოჩენიდან მალევე პროგრესირებად სუნთქვის უკმარისობას განიცდის. ისინი უმეტესად მწვავე რესპირატორული დისტრესსინდრომის (ARDS) კრიტერიუმებს შეესაბამება. ARDS განიმარტება როგორც ფილტვის შეშუპება მწვავედ დაწყებული ორმხრივი დაბურული მინის გამოსახულებებითა და მძიმე ჰიპოქსემიით, რაც გულის უკმარისობითა და ჭარბი სითხით ვერ აიხსნება. მძიმე Covid-19-ის პაციენტთა დიდ ნაწილს ლიმფოპენია აქვს, ზოგს კი თრომბოემბოლიურ გართულებებთან ერთად ცენტრალური და პერიფერიული ნერვული სისტემის დარღვევები. მტკივნეულ Covid-19-ს ასევე შეუძლია გულის არითმია, რაბდომიოლიზი, კოაგულოპათია, შოკი და გულის, თირკმლისა და ღვიძლის მწვავე დაზიანება გამოიწვიოს. ორგანოთა ეს უკმარისობა ანთების კლინიკურ და ლაბორატორიულ ნიშნებს შეიძლება უკავშირდებოდეს: მაღალი ცხელება, თრომბოციტოპენია, ჰიპერფერიტინემია, C-რეაქტიული ცილისა (CRP) და ინტერლეიკინ-6-ის (IL-6) მატება.
Covid-19-ის დიაგნოზი შეიძლება დამახასიათებელ კლინიკურ ისტორიასა და სასუნთქ სეკრეტებში SARS-CoV-2-ის RNA-ის გამოვლენაზე დაყრდნობით დაისვას. გულმკერდის გამოსახულებითი კვლევა (ყველაზე ხშირად HRCT) უნდა ჩატარდეს; ის ჩვეულებრივ ორმხრივ კონსოლიდაციებსა და დაბურული მინის შემღვრევებს აჩვენებს (სურათი-2).
რა კრიტერიუმებია მძიმე Covid-19-ის დიაგნოზისთვის?
მძიმე Covid-19 შეიძლება განისაზღვროს;
- დისპნოეთი,
- წუთში 30 ან მეტი სუნთქვით,
- სისხლის ჟანგბადის სატურაციით %93 ან ნაკლები,
- არტერიული ჟანგბადის პარციალური წნევის ჩასუნთქული ჟანგბადის ფრაქციასთან თანაფარდობით (PO2: FiO2), რომელიც 300 mmHg-ზე ნაკლებია, ან
- ფილტვის ფართობის %50-ზე მეტის ინფილტრაციით.
პანდემიის ადრეულ პერიოდში აღწერილი Covid-19-ის სიმპტომური პაციენტების დიდ კოჰორტაში (საკვლევ ჯგუფში) %81-ს მსუბუქი დაავადება, %14-ს მძიმე დაავადება ჰქონდა, ხოლო %5 ორგანოთა უკმარისობით კრიტიკულად ავად იქცა; კრიტიკულ ჯგუფში სიკვდილიანობა %49-ია.
ნებისმიერი ასაკის ჯანმრთელი ადამიანი შეიძლება Covid-19-ით კრიტიკულად დაავადდეს. თუმცა სიკვდილის ან კრიტიკული დაავადების უმთავრესი რისკფაქტორი ასაკია და რისკი ყოველი დამატებითი 10 წლისას იზრდება. გულ-სისხლძარღვთა დაავადების, შაქრიანი დიაბეტის, იმუნოსუპრესიისა და სიმსუქნის მსგავსი ქრონიკული პრობლემების მქონეთ Covid-19-ით კრიტიკულად დაავადების მეტი ალბათობა აქვთ. მძიმე დაავადება მამაკაცებში უფრო ხშირია, ვიდრე ქალებში. რისკი ზოგ რასობრივ და ეთნიკურ ჯგუფშიც, მაგალითად აშშ-ში მცხოვრებ შავკანიანებსა და ესპანურენოვან მოსახლეობაში, იზრდება. ჯანმრთელობის სოციალური განმსაზღვრელები (სოციალურ-ეკონომიკური მდგომარეობა, დაზღვევა), სავარაუდოდ, ძლიერ მოქმედებს მძიმე დაავადების რისკზე.
Covid-19-ის ეპიდემიის გამორჩეული ნიშანია მცირე გეოგრაფიულ არეში უპრეცედენტო რაოდენობის კრიტიკულად ავადმყოფის უეცარი გაჩენა. ამან ადგილობრივი ჯანდაცვის რესურსები შეიძლება გადატვირთოს და მომზადებული პერსონალის, ვენტილატორების, დიალიზისა და ინტენსიური თერაპიის საწოლების დეფიციტი გამოიწვიოს.
როგორი უნდა იყოს მძიმე Covid-19-ის მკურნალობა?
საწყისი ეტაპი
მძიმე Covid-19-ის პაციენტები ფრთხილი მონიტორინგისთვის საავადმყოფოში უნდა მოთავსდნენ. მაღალი ნოზოკომიური გავრცელების რისკის გამო ყოველთვის საჭიროა ინფექციის კონტროლის მკაცრი პროცედურები. პაციენტებმა ინფექციური წვეთების გასავრცელებლად ხელის შესაშლელად ქირურგიული ნიღაბი უნდა ატარონ. კლინიცისტებმა ადგილობრივი პრევენციული პროგრამებით განსაზღვრული პირადი დამცავი აღჭურვილობა უნდა გამოიყენონ და განსაკუთრებით ფრთხილად იყვნენ ინფექციური აეროზოლების წარმოქმნის ან გავრცელების გამზრდელ პროცედურებზე. ესენია ენდოტრაქეული ინტუბაცია, ექსტუბაცია, ბრონქოსკოპია, სასუნთქი გზების ასპირაცია, წამლის ნებულიზაცია, მაღალი ნაკადის ნაზალური კანულა, არაინვაზიური და ხელით ამბუს ვენტილაცია. მიმდინარე სახელმძღვანელოები მინიმუმ ხალათს, ხელთათმანებს, N95 ნიღაბსა და თვალის დაცვას ურჩევს, ასევე აეროზოლის წარმომქმნელი პროცედურებისას პაციენტების შეძლებისდაგვარად უარყოფითი წნევის ოთახებში მოთავსებას.
მძიმე Covid-19-ის პაციენტებს გახანგრძლივებული კრიტიკული დაავადებისა და სიკვდილის მნიშვნელოვანი რისკი აქვთ. ამიტომ პირველივე შესაძლებლობისას კლინიცისტებმა წინასწარი დირექტივების გადახედვითა და მოვლის სათანადო მიზნების განსაზღვრით პაციენტებთან უნდა ითანამშრომლონ. რადგან პანდემიის ინფექციის კონტროლმა ოჯახის წევრების ვიზიტს შეიძლება შეუშალოს ხელი, გუნდებმა ოჯახებთან ან წარმომადგენლებთან კომუნიკაციის გეგმები უნდა შეიმუშაონ.
რესპირატორული მოვლის საფუძვლები
პაციენტები უშუალო დაკვირვებითა და პულსოქსიმეტრიით ფრთხილად უნდა მონიტორირდნენ. ჟანგბადი ვენტურის ნიღბით ან ნაზალური კანულით უნდა მიეწოდოს ჰემოგლობინის ჟანგბადის სატურაციის %90-96 ფარგლებში შესანარჩუნებლად. ინტუბაციის საჭიროების გადაწყვეტა მძიმე Covid-19-ის მოვლის გადამწყვეტი ასპექტია.
კლინიცისტებმა ადრეული ინტუბაციის რისკები აუცილებლად უნდა შეადარონ უეცარი სუნთქვის გაჩერებისა და ქაოსური საგანგებო ინტუბაციის რისკს, რომელიც პერსონალს ინფიცირების მეტ საფრთხეს უქმნის. გადაჭარბებული სუნთქვითი ძალისხმევა, ჟანგბადის მხარდაჭერისადმი რეფრაქტერული ჰიპოქსემია და ენცეფალოპათია სუნთქვის გაჩერების, სასწრაფო ენდოტრაქეული ინტუბაციისა და მექანიკური ვენტილაციის საჭიროების წინამორბედია. ინტუბაციის განმსაზღვრელი ერთი რიცხვი ან ალგორითმი არ არსებობს; მრავალი ფაქტორი უნდა გაითვალისწინონ (სურათი-3A)
თუ პაციენტს ინტუბაცია არ სჭირდება, მაგრამ ჰიპოქსიური რჩება, მაღალი ნაკადის ნაზალურმა კანულამ ოქსიგენაცია შეიძლება გააუმჯობესოს და შერჩეულ პაციენტებში ინტუბაცია თავიდან აიცილოს.
არაინვაზიური დადებითი წნევის ვენტილაცია ARDS-ის ნაცვლად უნდა შეიზღუდოს Covid-19-ის იმ პაციენტებით, რომელთაც სუნთქვის უკმარისობა ფილტვის ქრონიკული ობსტრუქციული დაავადებით, კარდიოგენური ფილტვის შეშუპებით ან ძილის ობსტრუქციული აპნოეთი აქვთ.
მაღალი ნაკადის კანულით ან არაინვაზიური ვენტილაციით მკურნალობისას საჭიროა ფრთხილი დაკვირვება გაუარესებაზე, რომელიც ინვაზიური მექანიკური ვენტილაციის საჭიროებას მიანიშნებს.
დამატებითი ჟანგბადის მაღალი კონცენტრაციით სუნთქვისას პაციენტის მუცელზე გადაბრუნებამ მძიმე Covid-19-ში ოქსიგენაცია შეიძლება გააუმჯობესოს. მიდგომას მხარს უჭერს პროსპექტიული კოჰორტების მონაცემები არაინტუბირებულ მძიმე ჰიპოქსემიის პაციენტებში. თუმცა უცნობია, უშლის თუ არა მუცელზე პოზიცია ინტუბაციას ხელს მძიმე Covid-19-ში. რადგან ამ პოზიციაში სამაშველო ვენტილაცია რთულია, სწრაფად გაუარესებულ პაციენტებში იგი თავიდან უნდა ავიცილოთ.
ენდოტრაქეული ინტუბაცია
მძიმე Covid-19-ისას ენდოტრაქეული ინტუბაცია გამოცდილმა ოპერატორმა უნდა ჩაატაროს. უჩვეულო დამცავი აღჭურვილობა, პერსონალის ინფიცირების რისკი და მძიმე ჰიპოქსემია ინტუბაციას ართულებს. თუ შესაძლებელია, ის პრეოქსიგენაციის, სწრაფი თანმიმდევრული სედაციური ინდუქციისა და ნეირომუსკულური ბლოკადის შემდეგ უნდა ჩატარდეს. სასუნთქ წრედში ყოველთვის ანტივირუსული ფილტრი უნდა მოთავსდეს. ვიდეოლარინგოსკოპია ოპერატორს შორი მანძილიდან სასუნთქი გზის კარგად დანახვაში ეხმარება, თუმცა მან პირველი მცდელობისას ყველაზე წარმატებული ტექნიკა უნდა აირჩიოს. უწყვეტი ტალღური კაპნოგრაფია ტრაქეული ინტუბაციის დადასტურების საუკეთესო მეთოდია. მძიმე Covid-19-ის პაციენტები დადებითი წნევის ვენტილაციისა და სედაციური საშუალებებით გამოწვეული სისტემური ვაზოდილატაციის გამო ხშირად ინტუბაციისთანავე ჰიპოტენზიურები ხდებიან. ამიტომ ინტრავენური სითხეები და ვაზოპრესორები დაუყოვნებლივ ხელმისაწვდომი უნდა იყოს და ფრთხილი ჰემოდინამიკური მონიტორინგი აუცილებელია.
ვენტილატორის მართვა
უცნობია, უკავშირდება თუ არა Covid-19 ARDS-ის განსხვავებულ ფორმას, რომელიც ახალი მექანიკური ვენტილაციის სტრატეგიით ისარგებლებდა. თუმცა მძიმე Covid-19-ის მრავალი აუტოფსია ARDS-ის დამახასიათებელ დიფუზურ ალვეოლურ დაზიანებას აჩვენებს. ამასთან, მძიმე Covid-19-ით სუნთქვის უკმარისობის მქონეთა რესპირატორული კომპლაიანსი და აირთა ცვლა ARDS-ის წინა სამკურნალო ცდების პოპულაციის მსგავსია. ამიტომ კლინიცისტებმა ბოლო 20 წელიწადში ARDS-ისთვის შემუშავებულ მკურნალობის პარადიგმას უნდა მისდიონ (სურათი-3B) სტრატეგია ვენტილატორით გამოწვეული ფილტვის დაზიანების პრევენციას ისახავს მიზნად ციკლური ალვეოლური კოლაფსის, ჰიპეროქსიისა და ალვეოლების ჭარბი გაბერვის თავიდან აცილებით.
ალვეოლების ჭარბი გაჭიმვის თავიდან ასაცილებლად კლინიცისტებმა უნდა შეზღუდონ ვენტილატორით მიწოდებული სასუნთქი მოცულობაც და ჩასუნთქვის ბოლოს ალვეოლების მაქსიმალური წნევაც. ამისთვის მოწყობილობა იდეალური წონის თითო კილოგრამზე 6 ml სასუნთქი მოცულობის მისაწოდებლად უნდა დააყენონ; ამას „ფილტვის დამცავი ვენტილაცია“ ეწოდება. თუ პაციენტი დისტრესშია და მეტი სასუნთქი მოცულობის მიღებას ცდილობს, იდეალური წონის თითო კილოგრამზე 8 ml-მდე დაიშვება. კლინიცისტებმა დღეში რამდენჯერმე უნდა გააკეთონ ჩასუნთქვის ბოლოს ნახევარწამიანი პაუზა, რათა სასუნთქ წრედში წნევა პაციენტსა და ვენტილატორს შორის გათანაბრდეს. პაუზის ბოლოს წრედის წნევა, „პლატო წნევა“, ალვეოლურს უახლოვდება (ატმოსფერულთან მიმართებით). ალვეოლების ჭარბი გაჭიმვის თავიდან ასაცილებლად პლატო წნევა 30 cm წყალს არ უნდა აღემატებოდეს. ცენტრალური სიმსუქნის ან არაგაფართოებადი გულმკერდის კედლისას უფრო მაღალი პლატო წნევა შეიძლება შესაძლებელი იყოს ვენტილატორით ფილტვის დაზიანების გარეშე. Covid-19-თან დაკავშირებულ ARDS-ში საკმარისი დადებითი ამოსუნთქვის ბოლო წნევის (PEEP) დაყენებამ ალვეოლური კოლაფსი შეიძლება თავიდან აიცილოს და არასტაბილური უბნების აღდგენა გააადვილოს. შედეგად PEEP-ს კომპლაიანსის გაუმჯობესება და FiO2-ის შემცირება შეუძლია. თუმცა მან შეიძლება შეამციროს გულისკენ ვენური დაბრუნება და ჰემოდინამიკური არასტაბილურობა გამოიწვიოს. ჭარბმა PEEP-მა ალვეოლების ზედმეტი გაჭიმვა და კომპლაიანსის შემცირებაც შეიძლება გამოიწვიოს. სათანადო დონის დასადგენად არცერთი კონკრეტული მეთოდის უპირატესობა არ გამოვლენილა.
სედაციური და ტკივილგამაყუჩებელი საშუალებები ტკივილის, დისპნოესა და დისტრესის თავიდან ასაცილებლად უნდა იყოს მიმართული. მათ პაციენტის სუნთქვითი მოძრაობის დასათრგუნადაც იყენებენ, რაც ვენტილაციასთან სინქრონიზაციას აუმჯობესებს. სედაცია განსაკუთრებით მნიშვნელოვანია ფილტვის დამცავ ვენტილაციაზე მყოფ, მაღალი მეტაბოლიზმისა და ცხელების მქონე პაციენტებში. ღრმა სედაციის, დამხმარე სასუნთქი კუნთების მუდმივი გამოყენებისა და რეფრაქტერული ჰიპოქსემიისას ნეირომუსკულური ბლოკატორები შეიძლება გამოიყენონ. ისინი სუნთქვის მუშაობას ამცირებს, რაც ჟანგბადის მოხმარებასა და ნახშირორჟანგის წარმოქმნას აქვეითებს. სედაცია და ნეირომუსკულური ბლოკატორები ასევე ძლიერი სპონტანური სუნთქვითი ძალისხმევით გამოწვეული ფილტვის დაზიანების რისკის შემცირებას ეხმარება.
რეფრაქტერული ჰიპოქსემია
კლინიცისტებმა რეფრაქტერული ჰიპოქსემიისას მექანიკური ვენტილაციის დროს მუცელზე პოზიცია უნდა განიხილონ (სუნთქვისას PaO2: Fi02 < 150 mmHg და სათანადო PEEP-ის მიუხედავად FiO2= 0.6).
Covid-19-ისგან დამოუკიდებელი ინტუბირებული ARDS პაციენტების რანდომიზებულ კვლევებში ყოველდღე 16 საათით მუცელზე მოთავსება ოქსიგენაციას ზრდიდა და სიკვდილიანობას ამცირებდა. თუმცა ეს მოითხოვს მინიმუმ სამი მომზადებული კლინიცისტის გუნდს სრული პირადი დამცავი აღჭურვილობით. ინჰალაციურმა ფილტვის ვაზოდილატატორებმა (მაგალითად ინჰალაციურმა ფილტვის ვაზოდილატატორმა), მიუხედავად იმისა, რომ Covid-19-ისგან დამოუკიდებელ ARDS-ში გადარჩენას არ ზრდის, რეფრაქტერული სუნთქვის უკმარისობისას ოქსიგენაცია შეიძლება გააუმჯობესოს.
ექსტრაკორპორალური მემბრანული ოქსიგენაცია (ECMO) რეფრაქტერული სუნთქვის უკმარისობის პოტენციური სამაშველო სტრატეგიაა. კლინიცისტებმა შესაძლო სარგებელი რისკებს (მაგალითად სისხლდენას) და პანდემიაში ხელმისაწვდომ რესურსებს ფრთხილად უნდა შეუთანადონ.
მედიკამენტური მკურნალობა
Covid 19-ით ჰოსპიტალიზებულ 6400-ზე მეტ პაციენტში ჩატარებულმა დიდმა რანდომიზებულმა კლინიკურმა ცდამ აჩვენა, რომ დექსამეტაზონის გამოყენებამ 30-დღიანი სიკვდილიანობა მნიშვნელოვნად შეამცირა (%17); სარგებელი ჟანგბადის მხარდაჭერის საჭიროების მქონეთ შემოიფარგლებოდა და მექანიკურ ვენტილაციაზე მყოფებში მეტი იყო. შედეგად დექსამეტაზონი (ან სხვა პოტენციური კორტიკოსტეროიდები) მძიმე Covid-19-ში უკვე სტანდარტულ მოვლად მიიჩნევა.
1000-ზე მეტი მძიმე Covid-19 პაციენტის რანდომიზებული პლაცებოკონტროლირებული კვლევის მონაცემებმა აჩვენა, რომ ანტივირუსული აგენტი რემდესივირიკლინიკურ გამოჯანმრთელებამდე დროს ამცირებდა, ყველაზე დიდი სარგებელი დამატებითი ჟანგბადის მიმღებ, მაგრამ არაინტუბირებულ პაციენტებში იყო. კვლევაში 29-დღიანი სიკვდილიანობა რემდესივირით %11.4, ხოლო პლაცებოთი %15.2 იყო (სიკვდილის საფრთხის თანაფარდობა, 0.73; სანდოობის ინტერვალი % 95; 0.52-დან 1.03-მდე). ამ მონაცემებმა აშშ-ის სურსათისა და წამლის ადმინისტრაციას (FDA) 2020 წლის ოქტომბერში Covid-19-ით ჰოსპიტალიზებულთა მკურნალობისთვის რემდესივირის დამტკიცების საფუძველი მისცა (იხილეთ დამტკიცების შესაბამისი სტატია). დიდი, მრავალეროვნული, ღია, რანდომიზებული კვლევის ბოლო წინასწარმა შედეგებმა რემდესივირით საავადმყოფოსშიდა სიკვდილიანობის შემცირება ვერ აჩვენა. დექსამეტაზონისა და რემდესივირის კომბინაციის კლინიკური გამოყენება გაიზარდა, მაგრამ რანდომიზებულ კვლევებში სარგებელი არ გამოვლენილა. ინტერლეიკინ-6-ის ინჰიბიტორმა ტოცილიზუმაბმამძიმე Covid-19-ის პაციენტების მცირე რანდომიზებულ კვლევებში პროგრესირება და სიკვდილი მნიშვნელოვნად ვერ შეამცირა.
დამხმარე მკურნალობები
Covid-19 პაციენტები ხშირად მოცულობის დეფიციტით მოდიან და იზოტონური სითხის რეანიმაციას იღებენ. მოცულობის შევსება ინტუბაციისა და დადებითი წნევის ვენტილაციისას წნევისა და გულის გამოტყორცნის შენარჩუნებას ეხმარება. მექანიკური ვენტილაციის პირველი რამდენიმე დღის შემდეგ მთავარი მიზანი ჰიპოვოლემიის თავიდან აცილება უნდა იყოს. მძიმე Covid-19-ში ცხელება და ტაქიპნოე ხშირად შეუმჩნეველ წყლის დანაკარგს ზრდის; წყლის ბალანსს ყურადღება სჭირდება. ჰიპოტენზიისას ვაზოპრესორის დოზა საშუალო არტერიული წნევის 60-დან 65 mmHg-მდე შესანარჩუნებლად შეიძლება დარეგულირდეს. სასურველი ვაზოპრესორია ნორეპინეფრინი. აუხსნელმა ჰემოდინამიკურმა არასტაბილურობამ მიოკარდიული იშემია, მიოკარდიტი ან ფილტვის ემბოლია უნდა გვაფიქრებინოს.
შემთხვევათა სერიებში მძიმე Covid-19-ის პაციენტთა %5 იღებდა თირკმლის ჩანაცვლებით თერაპიას (დიალიზს); უკმარისობის პათოფიზიოლოგია ამჟამად უცნობია, თუმცა სავარაუდოდ მრავალფაქტორულია. რადგან მძიმე Covid-19-ში სისხლის შედედება ხშირია, უწყვეტი თირკმლის ჩანაცვლებითი თერაპიის ეფექტიანობა გაურკვეველია.
მძიმე Covid-19-ში კოაგულაციური კასკადის დარღვევები, მაგალითად თრომბოციტოპენია ან D-დიმერის მატება, ხშირია და გაზრდილ სიკვდილიანობას უკავშირდება. უკუჩვენების გარეშე სტანდარტული თრომბოპროფილაქტიკა უნდა ჩატარდეს (მაგალითად კანქვეშა დაბალმოლეკულური ჰეპარინი). მძიმე Covid-19-ის ზოგი სერია პროფილაქტიკის მიუხედავად კლინიკურად მნიშვნელოვან თრომბოზს აჩვენებს. თუმცა უფრო ინტენსიური პროფილაქტიკური ანტიკოაგულაციის რუტინული გამოყენების სარგებელი და რისკი უცნობია.
მძიმე Covid-19-ით ჰოსპიტალიზებულებს ხშირად ემპირიულად ანტიბიოტიკებით მკურნალობენ. თუმცა იმუნოკომპეტენტურ პაციენტებში პირველად მისვლისას ბაქტერიული კოინფექცია იშვიათია. თუ ნიშნები, მაგალითად ლეიკოციტოზი და კეროვანი ფილტვის ინფილტრაცია, არ არის, ანტიბიოტიკები მცირე ხანში შეიძლება შეწყდეს. მიუხედავად იმისა, რომ თვით Covid-19 გახანგრძლივებულ ცხელებას იწვევს, კლინიცისტები ნოზოკომიური ინფექციის მიმართ ფხიზლად უნდა იყვნენ.
Covid-19 პაციენტში გულ-ფილტვის რეანიმაციამ ჯანდაცვის თანამშრომლები ინფექციურ წვეთებსა და აეროზოლებს შეიძლება დაუქვემდებაროს. ამიტომ სამაშველო ვენტილაციამდე, გულმკერდის კომპრესიებსა თუ დეფიბრილაციამდე გუნდის ყველა წევრმა შესაბამისი პირადი დაცვა უნდა გამოიყენოს.
მექანიკურ ვენტილაციაზე მყოფ Covid-19 პაციენტებს სათანადო კვება და მოვლა სჭირდებათ შეკრულობისა და კანისა თუ რქოვანას დაზიანების თავიდან ასაცილებლად. სტაბილურობისას კლინიცისტებმა ყოველდღე უწყვეტი სედაციის არმიცემა უნდა სცადონ. სუნთქვის გაძლიერებითა და ვენტილაციასთან სინქრონიზაციის დაკარგვით გამოწვეულმა დისტრესმა და ჰიპოქსემიამ ყოველდღიური გაღვიძება შეიძლება გაართულოს.
Covid-19-ის პანდემიისას ჰოსპიტალური მიმართვების დიდმა მატებამ შესაძლოა რესურსების დროებითი განაწილება მოითხოვოს. ადგილობრივი სახელმძღვანელოები და სამედიცინო ეთიკის კონსულტაცია ექიმებს პაციენტებსა და ოჯახებთან ერთად ამ რთული გადაწყვეტილებების მიღებაში დაეხმარება.
გაურკვეველი სფეროები
მიუხედავად იმისა, რომ ჰოსპიტალიზებულ Covid-19 პაციენტებში რემდესივირი FDA-მ დაამტკიცა, მძიმე Covid-19-ში მისი როლის დასადგენად მეტი მონაცემია საჭირო. გრძელდება სხვა მრავალი კანდიდატი მკურნალობის უთვალავი რანდომიზებული ცდა, მათ შორის ანტივირუსულების, ანტისხეულებისა და იმუნომოდულატორების (ცხრილი-1).
ცხრილი 1. კორონავირუსული დაავადება 2019-ის (Covid-19) შერჩეული კანდიდატი მკურნალობები
| კლასი | ხელმისაწვდომობა | საფუძველი | კლინიკური მონაცემები |
| ანტივირუსული აგენტები | |||
| ჰიდროქსიქლოროქინი |
FDA-ის მიერ დამტკიცებულია ლუპუსის, მალარიისა და რევმატოიდული ართრიტისთვის; გარკვეული ჰოსპიტალიზებული Covid-19 პაციენტებისთვის FDA-ის საგანგებო გამოყენების ნებართვა გაუქმდა. |
SARS-CoV-2-ის წინააღმდეგ in vitro აქტივობა | რანდომიზებულმა კონტროლირებულმა კვლევებმა ჰოსპიტალიზებულებში სარგებელი ვერ აჩვენა. |
| ლოპინავირი – რიტონავირი | FDA-ის მიერ დამტკიცებულია HIV ინფექციისთვის | SARS-CoV-2-ის წინააღმდეგ in vitro აქტივობა | რანდომიზებულმა კონტროლირებულმა კვლევებმა ჰოსპიტალიზებულებში სარგებელი ვერ აჩვენა. |
| რემდესივირი | FDA-ის მიერ დამტკიცებულია ჰოსპიტალიზებული Covid-19 პაციენტებისთვის | SARS-CoV-2-ის წინააღმდეგ in vitro აქტივობა |
რანდომიზებულმა კონტროლირებულმა კვლევებმა ჰოსპიტალიზებულებში სარგებელი ვერ აჩვენა, დიდი მრავალეროვნული ღია რანდომიზებული კვლევის წინასწარმა შედეგებმა სიკვდილიანობაზე სარგებელი ვერ აჩვენა. |
| ანტისხეულები | |||
| გამოჯანმრთელებულთა პლაზმა | კვლევითი; FDA-ის საგანგებო ნებართვა არაჰოსპიტალიზებული Covid-19 პაციენტებისთვის | სხვა ვირუსულ დაავადებებში გამოყენება, მათ შორის H1N1 გრიპი, SARS და MERS |
მცირე კონტროლირებულმა კოჰორტებმა სარგებელი აჩვენა; მცირე რანდომიზებულმა კონტროლირებულმა კვლევებმა სარგებელი ვერ აჩვენა; დიდმა უკონტროლო კვლევამ წინასწარი უსაფრთხოება აჩვენა; დამატებითი რანდომიზებული კონტროლირებული კვლევები გრძელდება. |
| მონოკლონური ანტისხეულები | კვლევითი; FDA-ის საგანგებო ნებართვა არაჰოსპიტალიზებული Covid-19 პაციენტებისთვის | გამოყენება სხვა ვირუსულ დაავადებებში, მათ შორის ებოლასა და HIV-ში |
რანდომიზებულმა კლინიკურმა კვლევამ აჩვენა, რომ ბამლანივიმაბის ერთი დოზა (LY-CoV555) ამბულატორიულ Covid-19 პაციენტებში ვირუსულ დატვირთვას ამცირებდა; ჰოსპიტალიზებულებში როლი გაურკვეველია. |
| იმუნურ მექანიზმზე დაფუძნებული აგენტები | |||
| BTK ინჰიბიტორები (აკალაბრუტინიბი, იბრუტინიბი, რილზაბრუნტინიბი) | FDA-ის მიერ დამტკიცებულია ზოგი ჰემატოლოგიური კიბოსთვის | იმუნომოდულაციაზე მიმართული ციტოკინი | მიმდინარე კლინიკური კვლევები |
| დექსამეტაზონი (და სხვა გლუკოკორტიკოიდები) | FDA-ის მიერ დამტკიცებულია მრავალი ჩვენებისთვის | ფართო იმუნომოდულაცია | დიდმა რანდომიზებულმა კონტროლირებულმა კვლევამ ჰოსპიტალიზებულ, ჟანგბადის საჭიროების მქონე პაციენტებში დექსამეტაზონით სიკვდილიანობაზე სარგებელი აჩვენა. |
| ინტერლეიკინ-1 ინჰიბიტორები | FDA-ის მიერ დამტკიცებულია ზოგი აუტოიმუნური დაავადებისთვის | იმუნომოდულაცია; აქტივობა ციტოკინების გამოთავისუფლების სინდრომში | მიმდინარე კლინიკური კვლევები |
| ინტერლეიკინ-6 ინჰიბიტორები (სარილუმაბი, სილტუქსიმაბი, ტოცილიზუმაბი) | FDA-ის მიერ დამტკიცებულია ზოგი აუტოიმუნური დაავადებისა და ციტოკინების გამოთავისუფლების სინდრომისთვის (ტოცილიზუმაბი) | იმუნომოდულაცია; აქტივობა ციტოკინების გამოთავისუფლების სინდრომში | მცირე რანდომიზებულმა კონტროლირებულმა კვლევამ ჰოსპიტალიზებულ, ჟანგბადის საჭიროების მქონე პაციენტებში დექსამეტაზონით სიკვდილიანობაზე სარგებელი აჩვენა. |
| JAK ინჰიბიტორები (ბარიციტინიბი, რუქსოლიტინიბი) |
FDA-ის მიერ დამტკიცებულია რევმატოიდული ართრიტისთვის (ბარიციტინიბი) და მიელოფიბროზისა და ჭეშმარიტი პოლიციტემიისთვის (რუქსოლიტინიბი); FDA-ის საგანგებო ნებართვა ბარიციტინიბისთვის რემდესივირთან კომბინაციაში ჟანგბადის საჭიროების მქონე ჰოსპიტალიზებულ Covid-19 პაციენტებში. |
ფართო იმუნომოდულაცია | მიმდინარე კლინიკური კვლევები |
ARDS – მწვავე რესპირატორული დისტრესსინდრომი; BTK – ბრუტონის ტიროზინკინაზა; FDA – სურსათისა და წამლის ადმინისტრაცია; HIV – ადამიანის იმუნოდეფიციტის ვირუსი; IND – კვლევითი ახალი პრეპარატი; JAK – იანუს კინაზა; MERS – ახლო აღმოსავლეთის რესპირატორული სინდრომი; SARS – მძიმე მწვავე რესპირატორული სინდრომი; SARS-CoV-2 – მძიმე მწვავე რესპირატორული სინდრომის კორონავირუსი 2.
ინტერლეიკინ-6 ინჰიბიტორების სარგებელზე მიმანიშნებელი დაკვირვებითი კვლევების მიუხედავად, მცირე რანდომიზებულმა კლინიკურმა კვლევებმა თანმიმდევრული სარგებელი ვერ აჩვენა. მძიმე Covid-19-ისთვის შეფასებულ სხვა იმუნომოდულაციურ მიდგომებს შორისაა კონვალესცენტური პლაზმით, მონოკლონური ანტისხეულებით, იმუნოგლობულინებითა და ინტერლეიკინ-1 გზის ინჰიბიტორებით პასიური იმუნოთერაპია.
რანდომიზებული კვლევების საბოლოო პასუხების მოლოდინში ამ მიდგომების რისკები და სარგებელი უცნობია. Covid-19-ის კანდიდატი მკურნალობები ცალ-ცალკე შეფასებას მოითხოვს მძიმე დაავადების მქონეებში და უფრო მსუბუქ შემთხვევებში, რათა დადგინდეს, ამცირებს თუ არა მძიმე დაავადებამდე პროგრესირების რისკს.
სახელმძღვანელოები
ამ სტატიის რეკომენდაციები დიდწილად შეესაბამება ამერიკის თორაკალური საზოგადოების, ამერიკის ინფექციურ დაავადებათა საზოგადოების, ჯანმრთელობის ეროვნული ინსტიტუტებისა და Surviving Sepsis Campaign-ის მძიმე Covid-19 მითითებებს.
დასკვნა და რეკომენდაციები
დასაწყისში აღწერილი პაციენტის მოვლის მნიშვნელოვანი ასპექტია სუნთქვის მდგომარეობის ფრთხილი მონიტორინგი ენდოტრაქეული ინტუბაციის შესაფერისობის გადასაწყვეტად. თუ მექანიკური ვენტილაცია დაიწყო, კლინიცისტმა პლატო წნევისა და სასუნთქი მოცულობის შეზღუდვით ფილტვის დამცავ სტრატეგიას უნდა მისდიოს. რეფრაქტერული ჰიპოქსემიისას ღრმა სედაცია ნეირომუსკულური ბლოკატორებით და მუცელზე პოზიცია უნდა განიხილოს. თრომბოზის პრევენციისთვის პროფილაქტიკური ანტიკოაგულანტები უნდა მიეცეს. რანდომიზებული კვლევის მონაცემებით სიკვდილიანობის შემცირების გამო დექსამეტაზონით მკურნალობა უნდა დაიწყოს. მიუხედავად იმისა, რომ რემდესივირით და დექსამეტაზონით ერთობლივი მკურნალობის სარგებლის დასადგენად მეტი მონაცემია საჭირო, ანტივირუსული მექანიზმისა და კლინიკურ გამოჯანმრთელებამდე დროის შემცირების რანდომიზებული მტკიცებულებების გათვალისწინებით, რემდესივირიც უნდა მიეცეს.
ინფექციის კონტროლის ზომების ზედმიწევნით დაცვა ყოველთვის მნიშვნელოვანია. მძიმე Covid-19-ის გართულებათა მაღალი რისკის გამო კლინიცისტებმა პაციენტებთან და ოჯახებთან რაც შეიძლება ადრე უნდა ითანამშრომლონ მოვლის სათანადო მიზნების დასასახად.
ეფექტიანი მკურნალობის გაურკვევლობების გამო კლინიცისტებმა პაციენტებთან ხელმისაწვდომი კვლევები უნდა განიხილონ. ასევე გარდაცვლილთა ოჯახებთან აუტოფსიის მნიშვნელობაზეც უნდა ისაუბრონ.
*
მნიშვნელოვანი სიახლე: WHO-მ, NIH-მ და IDSA-მ COVID-19-ის მკურნალობის სახელმძღვანელოები განაახლეს
დეკემბერში ჯანდაცვის მსოფლიო ორგანიზაციის (WHO), აშშ-ის ჯანმრთელობის ეროვნული ინსტიტუტებისა (NIH) და ამერიკის ინფექციურ დაავადებათა საზოგადოების (Infectious Diseases Society of America, IDSA) სახელმძღვანელოები ქლოროქინის, ჰიდროქსიქლოროქინის, ლოპინავირის/რიტონავირისა და აზითრომიცინის გამოყენებას ეწინააღმდეგება.
ყველა სახელმძღვანელო მძიმე პაციენტებში 6 mg/დღე დექსამეტაზონს ურჩევს, ჟანგბადის არმომთხოვნებში კი ჰოსპიტალიზების შემთხვევაშიც არ ურჩევს. IDSA და NIH არ ურჩევს ტოცილიზუმაბს, ბამლანივიმაბსა და კონვალესცენტურ პლაზმას. ჟანგბადის მხარდაჭერისას რეკომენდებულია 5 დღე რემდესივირი, მექანიკურ ვენტილაციაზე კი არ არის რეკომენდებული. NIH მძიმე დაავადებაში რემდესივირსა და კორტიკოსტეროიდს ერთად ურჩევს, WHO კი რემდესივირის წინააღმდეგია.
*
დაკავშირებული თემები
წყაროები
ეს სტატია სასარგებლო იყო თქვენთვის?
თქვენი გამოხმაურება გვეხმარება შინაარსის გაუმჯობესებაში.
მკითხველთა კომენტარები
გაგვიზიარეთ თქვენი კომენტარი
თქვენი სახელი და კომენტარი მხოლოდ ადმინისტრატორის დამტკიცების შემდეგ გამოქვეყნდება. ელფოსტის მისამართი ვიზიტორებს არასოდეს ეჩვენებათ.
პირველმა დაწერეთ კომენტარი.