Schwere COVID-19: Symptome, Diagnose und Behandlung – NEJM-Leitfaden

Der folgende Text ist eine Übersetzung eines Artikels aus der weltweit führenden wissenschaftlichen medizinischen Zeitschrift New England Journal of Medicine (NEJM), der am 17. Dezember unter dem Titel Severe Covid-19 veröffentlicht wurde.

Fallbeispiel

Ein zuvor gesunder 50-jähriger Mann stellt sich nach 2 Tagen mit Dyspnoe (Atemnot) in der Notaufnahme vor. Seit 1 Woche bestehen Fieber, Husten und Müdigkeit. Die Körpertemperatur beträgt 39,5, die Herzfrequenz 110 Schläge pro Minute, die Atemfrequenz 24 pro Minute und der Blutdruck 130/60 mmHg. Bei Raumluft liegt die Sauerstoffsättigung bei 87 %. Neben einer Lymphopenie beträgt die Leukozytenzahl 7300 pro Mikroliter. Das Röntgenbild des Brustkorbs zeigt unregelmäßige beidseitige Verschattungen (Milchglasbild) im Lungenparenchym. Ein Reverse-Transkriptase-Polymerase-Kettenreaktionstest (rt-PCR) weist im Nasen-Rachen-Abstrich RNA des Schweres-akutes-Atemwegssyndrom-Coronavirus 2 (SARS-CoV-2) nach; der COVID-19-Test ist also positiv. Wie sollte dieser Fall beurteilt und behandelt werden?

Wichtige Punkte bei der Beurteilung und Behandlung schwerer Covid-19

• Patienten mit schwerer Covid-19 können durch ein ARDS, das typischerweise etwa 1 Woche nach Symptombeginn einsetzt, kritisch krank werden.
• Die Entscheidung, wann ein Patient mit schwerer Covid-19 endotracheal intubiert werden soll, ist ein zentraler Bestandteil der Versorgung.
• Nach der Intubation sollten Patienten eine lungenprotektive Beatmung mit einem Plateaudruck von höchstens 30 cm Wassersäule und an die Körpergröße angepassten Atemzugvolumina erhalten.
• Die Bauchlage ist eine mögliche Behandlungsstrategie bei refraktärer Hypoxämie.
• Thrombosen und Nierenversagen sind bekannte Komplikationen schwerer Covid-19.
• Dexamethason senkt nachweislich die Sterblichkeit bei stationären Covid-19-Patienten mit Sauerstoffbedarf, insbesondere bei mechanisch beatmeten Patienten.
• Für stationäre Covid-19-Patienten wurde Remdesivir aufgrund randomisierter Studien, die eine kürzere Zeit bis zur klinischen Erholung zeigten, vor Kurzem von der US-amerikanischen Arzneimittelbehörde (FDA) zugelassen. Für die Beurteilung seiner Rolle bei schwerer Covid-19 werden jedoch weitere Daten benötigt.

Welche Symptome hat schwere Covid-19 und wie wird sie definiert?

Die häufigsten Anfangssymptome von Covid-19 sind Husten, Fieber, Müdigkeit, Kopfschmerzen, Muskelschmerzen und Durchfall. Eine schwere Erkrankung beginnt etwa 1 Woche nach Symptombeginn. Dyspnoe ist das häufigste Symptom schwerer Covid-19 und geht oft mit Hypoxämie einher (Abbildung-1)

Bei vielen Patienten mit schwerer COVID-19 entsteht kurz nach Dyspnoe und Hypoxämie ein fortschreitendes Atemversagen. Die meisten erfüllen die Kriterien eines akuten respiratorischen Distress-Syndroms (ARDS). ARDS wird als Lungenödem mit akut einsetzenden beidseitigen Milchglasveränderungen und schwerer Hypoxämie definiert, das nicht durch Herzinsuffizienz oder Flüssigkeitsüberlastung erklärt werden kann. Ein großer Teil der Patienten mit schwerer Covid-19 hat eine Lymphopenie, manche außerdem thromboembolische Komplikationen sowie Störungen des zentralen und peripheren Nervensystems. Schwere Covid-19 kann neben Herzrhythmusstörungen, Rhabdomyolyse, Gerinnungsstörungen und Schock auch akute Schäden an Herz, Nieren und Leber verursachen. Diese Organfunktionsstörungen können mit klinischen und laborchemischen Entzündungszeichen zusammenhängen: hohem Fieber, Thrombozytopenie, Hyperferritinämie sowie erhöhtem C-reaktivem Protein (CRP) und Interleukin-6 (IL-6).

Die Diagnose Covid-19 kann auf einer entsprechenden Krankengeschichte und dem Nachweis von SARS-CoV-2-RNA in Atemwegssekreten beruhen. Eine Bildgebung des Brustkorbs (meist HRCT) sollte erfolgen und zeigt gewöhnlich beidseitige Konsolidierungen und Milchglasverschattungen (Abbildung-2).

Welche Diagnosekriterien gelten für schwere Covid-19?

Schwere Covid-19 lässt sich wie folgt definieren:

• Dyspnoe,
• Atemfrequenz von 30 oder mehr pro Minute,
• Sauerstoffsättigung des Blutes von 93 % oder weniger,
• Verhältnis des arteriellen Sauerstoffpartialdrucks zur inspiratorischen Sauerstofffraktion (PO2: FiO2) unter 300 mmHg oder
• Infiltration von mehr als 50 % der Lungenfläche.

In einer großen Kohorte (Studiengruppe) symptomatischer Covid-19-Patienten zu Beginn der Pandemie hatten 81 % eine leichte Erkrankung, 14 % eine schwere Erkrankung und 5 % wurden durch Organversagen kritisch krank. In dieser kritisch kranken Gruppe betrug die Sterblichkeit 49 %.

Gesunde Menschen jeden Alters können durch Covid-19 kritisch erkranken. Das Alter ist jedoch der wichtigste Risikofaktor für Tod oder kritische Erkrankung; das Risiko steigt mit jedem weiteren Lebensabschnitt von 10 Jahren. Herz-Kreislauf-Erkrankungen, Diabetes mellitus, Immunsuppression und Adipositas als chronische Gesundheitsprobleme erhöhen die Wahrscheinlichkeit eines kritischen Verlaufs von Covid-19. Schwere Erkrankungen sind bei Männern häufiger als bei Frauen. Das Risiko ist auch in manchen ethnischen Gruppen erhöht, etwa bei in den USA lebenden schwarzen und hispanischen Menschen. Soziale Gesundheitsfaktoren wie sozioökonomischer Status und Krankenversicherung beeinflussen das Risiko einer schweren Erkrankung vermutlich stark.

Ein Kennzeichen der Covid-19-Pandemie ist das plötzliche Auftreten einer beispiellosen Zahl kritisch kranker Patienten in einem kleinen geografischen Gebiet. Dies kann die örtlichen Gesundheitsressourcen überfordern und zu Engpässen bei geschultem Personal, Beatmungsgeräten, Dialyse und Intensivbetten führen.

Wie sollte schwere Covid-19 behandelt werden?

Erste Schritte   

Patienten mit schwerer Covid-19 sollten zur sorgfältigen Überwachung stationär aufgenommen werden. Wegen des hohen Risikos einer Übertragung im Krankenhaus (nosokomial) sind jederzeit strenge Maßnahmen zur Infektionskontrolle erforderlich. Patienten sollten chirurgische Masken tragen, um die Verbreitung infektiöser Tröpfchen zu verhindern. Klinisch tätige Ärzte sollten die im örtlichen Infektionsschutzprogramm vorgesehene persönliche Schutzausrüstung tragen und bei Maßnahmen besonders vorsichtig sein, die die Bildung oder Verbreitung infektiöser Aerosole steigern können. Dazu gehören endotracheale Intubation, Extubation, Bronchoskopie, Absaugen der Atemwege, Medikamentenverneblung, High-Flow-Nasenkanüle, nicht invasive Beatmung und manuelle Beutelbeatmung. Die aktuellen Leitlinien empfehlen mindestens Schutzkittel, Handschuhe, N95-Maske und Augenschutz sowie nach Möglichkeit Unterdruckzimmer bei aerosolbildenden Maßnahmen.

Patienten mit schwerer Covid-19 tragen ein erhebliches Risiko für eine länger dauernde kritische Erkrankung und Tod. Ärzte sollten deshalb möglichst früh gemeinsam mit ihnen weiterführende Leitlinien prüfen und angemessene Behandlungsziele festlegen. Da Infektionsschutzmaßnahmen während der Pandemie Besuche durch Angehörige verhindern können, müssen Behandlungsteams Pläne für die Kommunikation mit Familien oder Bevollmächtigten entwickeln.

Grundlagen der Atemunterstützung

Die Patienten müssen durch direkte Beobachtung und Pulsoxymetrie sorgfältig überwacht werden. Sauerstoff sollte über eine Venturi-Maske oder Nasenkanüle gegeben werden, um die Hämoglobin-Sauerstoffsättigung zwischen 90-96 % zu halten. Die Entscheidung für oder gegen eine Intubation ist ein entscheidender Bestandteil der Versorgung schwerer Covid-19.

Ärzte müssen die Risiken einer frühen Intubation gegen die Gefahr eines plötzlichen Atemstillstands mit chaotischer Notfallintubation abwägen, die das Personal einem höheren Infektionsrisiko aussetzt. Übermäßige Atemarbeit, trotz Sauerstoffgabe bestehende Hypoxämie und Enzephalopathie kündigen Atemstillstand sowie den Bedarf an notfallmäßiger endotrachealer Intubation und mechanischer Beatmung an. Es gibt weder einen einzelnen Zahlenwert noch einen Algorithmus, der die Notwendigkeit einer Intubation bestimmt. Verschiedene Faktoren müssen berücksichtigt werden (Abbildung-3A)

Einstellungen verwalten, um externe Inhalte anzusehen

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Benötigen Patienten keine Intubation, bleiben aber hypoxisch, kann eine High-Flow-Nasenkanüle die Sauerstoffversorgung verbessern und bei ausgewählten Patienten eine Intubation verhindern.

Eine nicht invasive Überdruckbeatmung sollte bei Covid-19 auf Patienten mit Atemversagen durch chronisch obstruktive Lungenerkrankung, kardiogenes Lungenödem oder obstruktive Schlafapnoe statt durch ARDS begrenzt werden.

Patienten unter High-Flow-Nasenkanüle oder nicht invasiver Beatmung müssen sorgfältig auf eine Verschlechterung überwacht werden, die den Bedarf an invasiver mechanischer Beatmung anzeigen könnte.

Die Bauchlage bei gleichzeitig hoher zusätzlicher Sauerstoffkonzentration kann die Oxygenierung bei schwerer Covid-19 verbessern. Dafür sprechen Daten prospektiver Kohorten mit nicht intubierten Patienten mit schwerer Hypoxämie. Ob die Bauchlage bei schwerer Covid-19 eine Intubation verhindert, ist jedoch unklar. Da eine Notfallbeatmung in Bauchlage schwierig ist, sollte diese Position bei rasch schlechter werdenden Patienten vermieden werden.

Endotracheale Intubation

Bei schwerer Covid-19 sollte eine erfahrene Person die endotracheale Intubation durchführen. Ungewohnte persönliche Schutzausrüstung, das Infektionsrisiko für das Personal und die schwere Hypoxämie der Patienten erschweren sie. Wenn möglich, sollte nach Präoxygenierung, rasch aufeinanderfolgender Narkoseeinleitung und neuromuskulärer Blockade intubiert werden. Ein antiviraler Filter gehört stets in den Beatmungskreislauf. Die Videolaryngoskopie kann aus größerer Entfernung eine gute Sicht auf den Atemweg ermöglichen. Die durchführende Person sollte jedoch die Technik wählen, die beim ersten Versuch am ehesten gelingt. Kontinuierliche Wellenformkapnografie ist die beste Methode zur Bestätigung der trachealen Intubation. Wegen Überdruckbeatmung und systemischer Gefäßerweiterung durch Sedativa entwickeln Patienten mit schwerer Covid-19 unmittelbar nach der Intubation häufig einen niedrigen Blutdruck. Deshalb müssen intravenöse Flüssigkeiten und Vasopressoren sofort verfügbar sein; eine sorgfältige hämodynamische Überwachung ist erforderlich.

Beatmungsmanagement

Ob Covid-19 mit einer besonderen ARDS-Form zusammenhängt, die von einer neuen Beatmungsstrategie profitieren würde, ist unklar. Zahlreiche Obduktionen schwer an Covid-19 Erkrankter zeigen jedoch den für ARDS typischen diffusen Alveolarschaden. Auch die Compliance des Atemsystems und der Gasaustausch bei Atemversagen durch schwere Covid-19 ähneln den in frühere ARDS-Therapiestudien aufgenommenen Populationen. Deshalb sollten Ärzte dem in den vergangenen 20 Jahren für ARDS entwickelten Behandlungsmodell folgen (Abbildung-3B) Diese Strategie soll beatmungsbedingte Lungenschäden verhindern, indem zyklischer Alveolarkollaps, Hyperoxie und Überdehnung der Alveolen vermieden werden.

Um eine Überdehnung der Alveolen zu verhindern, müssen sowohl das vom Gerät abgegebene Atemzugvolumen als auch der maximale Druck in den Alveolen am Ende der Einatmung begrenzt werden. Dazu sollte das Beatmungsgerät auf 6 ml Atemzugvolumen pro Kilogramm idealem Körpergewicht eingestellt werden. Dieses Vorgehen heißt „lungenprotektive Beatmung“. Wenn Patienten in Atemnot geraten und mehr Atemzugvolumen aufzunehmen versuchen, sind bis zu 8 ml pro Kilogramm idealem Körpergewicht zulässig. Mehrmals täglich sollte eine halbe Sekunde lange endinspiratorische Pause ausgelöst werden, damit sich der Druck im Atemwegskreislauf zwischen Patient und Gerät ausgleicht. Der Druck am Ende dieser Pause, der „Plateaudruck“, nähert sich dem Alveolardruck relativ zum atmosphärischen Druck an. Um eine Überdehnung zu verhindern, sollte der Plateaudruck 30 cm Wassersäule nicht überschreiten. Bei zentraler Adipositas oder eingeschränkt dehnbarer Brustwand können höhere Plateaudrücke ohne beatmungsbedingte Lungenschäden möglich sein. Bei Covid-19-assoziiertem ARDS kann ein ausreichender positiver endexspiratorischer Druck (PEEP) Alveolarkollaps verhindern und die Erholung instabiler Lungenbereiche erleichtern. Dadurch kann PEEP die Compliance des Atemsystems verbessern und eine Senkung der FiO2 ermöglichen. Er kann jedoch auch den venösen Rückstrom zum Herzen vermindern und hämodynamische Instabilität verursachen. Zu hoher PEEP kann die Alveolen überdehnen und die Compliance verschlechtern. Für die Bestimmung des geeigneten PEEP wurde keine einzelne Methode als überlegen nachgewiesen.

Sedativa und Analgetika sollten Schmerzen, Dyspnoe und Belastung verhindern. Sie können auch den Atemantrieb dämpfen und so die Synchronisation mit der mechanischen Beatmung verbessern. Besonders wichtig ist die Sedierung bei lungenprotektiv beatmeten Patienten mit Fieber und hoher Stoffwechselrate. Bei tief sedierten Patienten, die weiterhin Atemhilfsmuskeln einsetzen und eine refraktäre Hypoxämie haben, können neuromuskulär blockierende Mittel verwendet werden. Diese verringern möglicherweise die Atemarbeit und damit Sauerstoffverbrauch und Kohlendioxidproduktion. Sedativa und neuromuskulär blockierende Mittel helfen außerdem, das Risiko einer Lungenschädigung durch starke spontane Atemanstrengungen zu vermindern.

Refraktäre Hypoxämie

Bei refraktärer Hypoxämie sollte während der mechanischen Beatmung eine Bauchlage erwogen werden (bei der Atmung PaO2: Fi02 < 150 mmHg und trotz geeignetem PEEP FiO2= 0,6).

In randomisierten Studien mit intubierten ARDS-Patienten ohne Covid-19 verbesserte eine tägliche Bauchlage von 16 Stunden die Oxygenierung und senkte die Sterblichkeit. Dafür ist jedoch ein Team aus mindestens drei geschulten klinischen Fachkräften in vollständiger persönlicher Schutzausrüstung nötig. Inhalative pulmonale Vasodilatatoren (zum Beispiel inhalative pulmonale Gefäßerweiterer) können die Oxygenierung bei refraktärem Atemversagen verbessern, obwohl sie das Überleben bei nicht Covid-19-bedingtem ARDS nicht steigern.

Extrakorporale Membranoxygenierung (ECMO) ist eine mögliche Rettungsstrategie bei refraktärem Atemversagen. Mögliche Vorteile müssen sorgfältig gegen Risiken wie Blutungen und die während der Pandemie verfügbaren Ressourcen abgewogen werden.

Medikamentöse Behandlung

Eine große randomisierte klinische Studie mit mehr als 6400 wegen Covid 19 stationär behandelten Patienten zeigte, dass Dexamethason die Sterblichkeit innerhalb von 30 Tagen deutlich senkte (17 %). Der Nutzen war auf Patienten mit zusätzlichem Sauerstoffbedarf begrenzt und bei mechanischer Beatmung größer. Dexamethason oder andere potenzielle Kortikosteroide gelten daher bei schwerer Covid-19 inzwischen als Standardversorgung.

Daten einer randomisierten placebokontrollierten Studie mit mehr als 1000 Patienten mit schwerer Covid-19 zeigten, dass das antivirale Mittel Remdesivir die Zeit bis zur klinischen Erholung verkürzte. Den größten Nutzen hatten Patienten mit zusätzlichem Sauerstoff, die nicht intubiert waren. Die Sterblichkeit innerhalb von 29 Tagen betrug unter Remdesivir 11,4 % und unter Placebo 15,2 % (Hazard Ratio für Tod 0,73; 95 % Konfidenzintervall 0,52 bis 1,03). Diese Daten führten im Oktober 2020 zur Zulassung von Remdesivir durch die US-Arzneimittelbehörde (FDA) für wegen Covid-19 stationär behandelte Patienten (siehe den zugehörigen Zulassungsartikel). Vorläufige Ergebnisse einer großen multinationalen offenen randomisierten Studie zeigten hingegen keine Senkung der Krankenhaussterblichkeit durch Remdesivir. Die Kombination von Dexamethason und Remdesivir wird klinisch zunehmend eingesetzt, ihr Nutzen wurde jedoch nicht in randomisierten klinischen Studien gezeigt. Der Interleukin-6-Hemmer Tocilizumab verringerte in kleinen randomisierten Studien mit schwerer Covid-19 das Fortschreiten der Erkrankung und die Todesfälle nicht wesentlich.

Unterstützende Behandlungen

Covid-19-Patienten stellen sich oft mit Volumenmangel vor und erhalten eine isotone Flüssigkeitsreanimation. Volumenersatz hilft, während Intubation und Überdruckbeatmung Blutdruck und Herzzeitvolumen aufrechtzuerhalten. Nach den ersten Tagen mechanischer Beatmung sollte das Hauptziel sein, Hypovolämie zu vermeiden. Fieber und beschleunigte Atmung steigern bei schwerer Covid-19 häufig unbemerkte Wasserverluste; die Wasserbilanz muss beachtet werden. Bei niedrigem Blutdruck kann die Vasopressordosis so eingestellt werden, dass ein mittlerer arterieller Druck zwischen 60 und 65 mmHg erhalten bleibt. Bevorzugter Vasopressor ist Noradrenalin. Bei unerklärlicher hämodynamischer Instabilität sollte an Myokardischämie, Myokarditis oder Lungenembolie gedacht werden.

In Fallserien erhielten 5 % der Patienten mit schwerer Covid-19 eine Nierenersatztherapie (Dialyse). Die Pathophysiologie des Nierenversagens ist derzeit unklar, vermutlich aber multifaktoriell. Da Blutgerinnsel im Kreislauf bei schwerer Covid-19 häufig sind, ist die Wirksamkeit einer kontinuierlichen Nierenersatztherapie unklar.

Bei schwerer Covid-19 sind Störungen der Gerinnungskaskade wie Thrombozytopenie oder erhöhte D-Dimere häufig und mit höherer Sterblichkeit verbunden. Ohne Gegenanzeigen sollten Patienten eine übliche Thromboseprophylaxe erhalten, beispielsweise subkutanes niedermolekulares Heparin. Einige Fallserien schwerer Covid-19 zeigten trotz Thromboseprophylaxe klinisch bedeutsame Thrombosen. Nutzen und Risiken einer routinemäßigen intensiveren prophylaktischen Antikoagulation sind jedoch unbekannt.

Wegen schwerer Covid-19 stationär aufgenommene Patienten werden häufig zunächst empirisch mit Antibiotika behandelt. Bei immunkompetenten Patienten sind bakterielle Koinfektionen bei der ersten Aufnahme jedoch selten. Fehlen Zeichen wie Leukozytose und umschriebene Lungeninfiltrate, können Antibiotika nach kurzer Zeit abgesetzt werden. Obwohl Covid-19 selbst länger anhaltendes Fieber verursachen kann, müssen Ärzte auf nosokomiale Infektionen achten.

Eine kardiopulmonale Wiederbelebung bei Covid-19 kann das Personal infektiösen Tröpfchen und Aerosolen aussetzen. Deshalb müssen alle Mitglieder des Reanimationsteams vor Notfallbeatmung, Herzdruckmassage oder Defibrillation geeignete persönliche Schutzausrüstung anlegen.

Mechanisch beatmete Covid-19-Patienten benötigen geeignete Ernährung und Pflege, um Verstopfung sowie Haut- und Hornhautverletzungen zu vermeiden. Bei stabilem Zustand sollten Ärzte täglich versuchen, die kontinuierliche Sedierung zu unterbrechen. Mehr Atemantrieb und eine fehlende Synchronisation mit dem Beatmungsgerät können Belastung und Hypoxämie verursachen und das tägliche Aufwachen erschweren.

Der starke Anstieg der Krankenhauseinweisungen während der Covid-19-Pandemie kann vorübergehend eine Zuteilung knapper Gesundheitsressourcen erfordern. Örtliche Leitlinien und medizinethische Beratung können helfen, diese schwierigen Entscheidungen gemeinsam mit Patienten und Angehörigen zu treffen.

Ungeklärte Bereiche

Obwohl die FDA Remdesivir für stationäre Covid-19-Patienten zugelassen hat, werden mehr Daten benötigt, um seine Rolle bei schwerer Covid-19 zu bestimmen. Zahlreiche randomisierte Studien zu weiteren möglichen Behandlungen laufen, darunter antivirale Mittel, Antikörper und immunmodulierende Wirkstoffe (Tabelle-1).

Tabelle 1. Ausgewählte mögliche Behandlungen für die Coronavirus-Krankheit 2019 (Covid-19)

ARDS steht für akutes respiratorisches Distress-Syndrom; BTK für Bruton-Tyrosinkinase; FDA für Food and Drug Administration; HIV für humanes Immundefizienzvirus; IND für neues Prüfpräparat; JAK für Januskinase; MERS für Middle East Respiratory Syndrome; SARS für schweres akutes Atemwegssyndrom; SARS-CoV-2 für Schweres-akutes-Atemwegssyndrom-Coronavirus 2.

Obwohl Beobachtungsstudien Vorteile von Interleukin-6-Hemmern nahelegten, zeigten kleine randomisierte klinische Studien keinen einheitlichen Nutzen. Zu weiteren bei schwerer Covid-19 untersuchten immunmodulierenden Ansätzen gehört eine passive Immuntherapie mit Rekonvaleszentenplasma, monoklonalen Antikörpern, Immunglobulinen und Hemmstoffen des Interleukin-1-Signalwegs.

Bis endgültige Ergebnisse randomisierter Studien vorliegen, bleiben Nutzen und Risiken dieser Ansätze unbekannt. Mögliche Covid-19-Behandlungen müssen bei schwer Erkrankten und bei leichter Erkrankten getrennt bewertet werden, um festzustellen, ob sie das Risiko eines schweren Verlaufs vermindern.

Leitlinien

Die Empfehlungen dieses Artikels stimmen weitgehend mit den Leitlinien der American Thoracic Society, Infectious Diseases Society of America, National Institutes of Health und Surviving Sepsis Campaign für schwere Covid-19 überein.

Fazit und Empfehlungen

Bei dem eingangs beschriebenen Patienten ist eine sorgfältige Überwachung der Atmung entscheidend, um über eine endotracheale Intubation zu entscheiden. Wird mechanisch beatmet, sollte die lungenprotektive Strategie mit begrenztem Plateaudruck und Atemzugvolumen eingehalten werden. Bei refraktärer Hypoxämie sollten tiefe Sedierung mit neuromuskulärer Blockade und Bauchlage erwogen werden. Zur Thrombosevorbeugung sollten prophylaktische Antikoagulanzien gegeben werden. Da eine randomisierte klinische Studie eine geringere Sterblichkeit zeigte, sollte die Behandlung mit Dexamethason begonnen werden. Sowohl für Remdesivir als auch für Dexamethason werden zwar weitere Daten zum Nutzen der gemeinsamen Behandlung benötigt. Wegen des antiviralen Wirkmechanismus und randomisierter Studien mit kürzerer Zeit bis zur klinischen Erholung sollte jedoch auch Remdesivir gegeben werden.

Die Infektionsschutzmaßnahmen jederzeit sorgfältig einzuhalten bleibt wichtig. Angesichts des hohen Komplikationsrisikos durch schwere Covid-19 sollten Ärzte möglichst früh gemeinsam mit Patienten und Familien angemessene Behandlungsziele festlegen.

Wegen der Unsicherheiten über wirksame Behandlungen sollten Ärzte verfügbare klinische Studien mit ihren Patienten besprechen. Mit Angehörigen verstorbener Patienten sollten sie außerdem den Wert von Obduktionen erörtern.

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Wichtige Entwicklung: WHO, NIH und IDSA aktualisierten ihre COVID-19-Behandlungsleitlinien

Die im Dezember veröffentlichten Leitlinien der Weltgesundheitsorganisation (WHO), der US-amerikanischen National Institutes of Health (NIH) und der Infectious Diseases Society of America (IDSA) sprechen sich gegen Chloroquin und Hydroxychloroquin, Lopinavir/Ritonavir sowie Azithromycin aus.

Alle Leitlinien empfehlen bei schwer Erkrankten 6 mg/Tag Dexamethason, jedoch nicht bei Patienten ohne Sauerstoffbedarf, selbst wenn sie stationär aufgenommen wurden. IDSA und NIH empfehlen Tocilizumab, Bamlanivimab und Rekonvaleszentenplasma nicht. Bei Sauerstoffgabe wird Remdesivir für 5 Tage empfohlen, bei mechanischer Beatmung hingegen nicht. NIH empfiehlt bei schwerer Erkrankung Remdesivir zusammen mit einem Kortikosteroid, während die WHO sich gegen Remdesivir ausspricht.

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