Ağır COVID-19 əlamətləri, diaqnozu və müalicəsi – NEJM Təlimatı

Aşağıdakı yazı dünyada aparıcı elmi tibb jurnalı olan New England Journal of Medicine-da (NEJM) 17 dekabrda dərc edilmiş Ağır Covid-19 adlı məqalənin tərcüməsidir.

Nümunə hadisə

50 yaşlı, əvvəllər sağlam kişi xəstə 2 günlük dispne (tənəffüs çətinliyi) ilə təcili yardıma müraciət edir. Müraciətdən əvvəl 1 həftə ərzində qızdırma, öskürək və yorğunluq var. Bədən temperaturu 39,5, ürək döyüntüsü dəqiqədə 110, tənəffüs sayı dəqiqədə 24, qan təzyiqi 130/60 mmHg-dir. Otaq havasını tənəffüs edərkən oksigen saturasiyası %87-dir. Limfopeniya ilə birlikdə ağ hüceyrə sayı mikrolitrdə 7300-dür. Döş qəfəsi rentgenində ağciyər parenximasında qeyri-müntəzəm ikitərəfli kölgələnmələr (buzlu şüşə mənzərəsi) görünür. Əks transkriptaza polimeraza zəncirvari reaksiyası (rt-PCR) testi, nazofaringeal yaxmada ağır kəskin respirator sindrom koronavirusu 2 (SARS-CoV-2) RNA-sının mövcudluğunu aşkarlayır; yəni COVID-19 testi müsbətdir. Bəs bu hadisə necə qiymətləndirilməli və müalicə edilməlidir?

Ciddi / ağır Covid-19-un qiymətləndirilməsi və idarəsində əsas məqamlar

• Ağır Covid-19 xəstələri adətən əlamətlərdən təxminən 1 həftə sonra başlayan ARDS səbəbilə “kritik xəstə” ola bilərlər.
• Ağır Covid-19 xəstəsinə nə vaxt endotraxeal intubasiya tətbiq ediləcəyinə qərar vermək qulluğun əsas hissəsidir.
• İntubasiyadan sonra xəstələr 30 cm su və ya daha aşağı plato təzyiqi, boylarına bağlı tənəffüs həcmləri ilə ağciyəri qoruyan ventilyasiya almalıdırlar.
• Pron vəziyyət (üzüstə yerləşdirmə) refrakter hipoksemiya üçün mümkün müalicə strategiyasıdır.
• Tromboz və böyrək çatışmazlığı ağır Covid-19-un yaxşı məlum ağırlaşmalarıdır.
• Deksametazonun xəstəxanada yatan, oksigenə ehtiyacı olan Covid-19 xəstələrində, xüsusilə mexaniki ventilyasiya alanlarda ölüm nisbətini azaltdığı göstərilib.
• Xəstəxanada yatan Covid-19 xəstələri üçün remdesivir istifadəsi dərmanın klinik yaxşılaşma müddətini qısaltdığını göstərən randomizə işlərə əsasən yaxın zamanda ABŞ Qida və Dərman İdarəsi (FDA) tərəfindən təsdiqləndi, lakin ağır Covid-19-da rolunu bildirmək üçün daha çox məlumat lazımdır.

Ağır Covid-19 əlamətləri nələrdir və necə müəyyən edilir?

Covid-19-un ən geniş yayılmış ilkin simptomları (əlamətləri) öskürək, qızdırma, yorğunluq, baş ağrısı, əzələ ağrısı və ishaldır. Ağır xəstəlik əlamətlərin başlanmasından təxminən 1 həftə sonra başlayır. Dispne ağır Covid-19-un ən geniş yayılmış əlamətidir və çox vaxt hipoksemiya ilə müşayiət olunur (Şəkil-1)

Ağır COVID-19 xəstələrinin çoxunda dispne və hipoksemiya əlamətlərindən qısa müddət sonra irəliləyən tənəffüs çatışmazlığı yaranır. Onlar əsasən Kəskin Respirator Distress Sindromu (ARDS) meyarlarına uyğundur. ARDS (Kəskin Tənəffüs Çətinliyi Sindromu) ürək çatışmazlığı və artıq maye yüklənməsi ilə izah olunmayan, hər iki ağciyərdə kəskin başlayan buzlu şüşə görüntüləri və ağır hipoksemiya ilə gedən ağciyər ödemi kimi müəyyən edilir. Ağır Covid-19 xəstələrinin böyük hissəsində limfopeniya, bəzilərində tromboembolik ağırlaşmalarla yanaşı mərkəzi və periferik sinir sistemi pozuntuları var. Ağır Covid-19 həmçinin ürək aritmiyaları, rabdomioliz, koaqulopatiya və şokla yanaşı kəskin ürək, böyrək və qaraciyər zədəsinə səbəb ola bilər. Orqan çatışmazlıqları iltihabın klinik və laborator göstəriciləri ilə əlaqələndirilə bilər: yüksək qızdırma, trombositopeniya, hiperferritinemiya, C-reaktiv zülal (CRP) və interleykin-6 (IL-6) yüksəlməsi.

Covid-19 diaqnozu düşündürücü klinik tarixçə və tənəffüs ifrazatlarında SARS-CoV-2 RNA-sının aşkarlanması əsasında qoyula bilər. Toraks görüntüləməsi (ən çox HRCT) aparılmalıdır; adətən ikitərəfli konsolidasiyalar və buzlu şüşə kölgələnmələri göstərir (Şəkil-2).

Ağır Covid-19 diaqnostik meyarları hansılardır?

Ağır Covid-19;

• Dispne,
• Dəqiqədə 30 və ya daha çox tənəffüs,
• Qan oksigen saturasiyası %93 və ya daha aşağı,
• Arterial oksigenin parsial təzyiqinin tənəffüs olunan oksigen fraksiyasına nisbətinin (PO2: FiO2) 300 mmHg-dən az olması və ya
• Ağciyər sahəsinin %50-dən çoxunun infiltrasiyası kimi müəyyən edilə bilər.

Pandemiyanın əvvəlində müəyyən edilmiş simptomatik Covid-19 xəstələrinin böyük kohortunda (tədqiqat qrupu) %81-də yüngül xəstəlik, %14-də ağır xəstəlik var və %5-i orqan çatışmazlığı ilə kritik xəstə olub; kritik qrupda ölüm nisbəti %49-dur.

Hər yaşda sağlam şəxslər Covid-19 ilə kritik xəstələnə bilər. Lakin ölüm və ya kritik xəstəlik üçün yaş ən mühüm risk amilidir və hər əlavə 10 ildə risk artır. Ürək-damar xəstəliyi, diabetes mellitus, immunosupressiya və piylənmə kimi xroniki problemləri olanların Covid-19-dan kritik xəstə olma ehtimalı daha yüksəkdir. Ağır xəstəlik kişilərdə qadınlardan çoxdur. Risk ABŞ-da yaşayan qaradərili və hispan şəxslər kimi bəzi irqi və etnik qruplarda da artır. Sağlamlığın sosial müəyyənləşdiriciləri (sosial-iqtisadi vəziyyət, tibbi sığorta) yəqin ki, ağır xəstəlik riskinə güclü təsir edir.

Covid-19 epidemiyasının fərqləndirici xüsusiyyəti kiçik coğrafi ərazidə görünməmiş sayda kritik xəstənin qəfil ortaya çıxmasıdır. Bu, yerli səhiyyə resurslarını çətinliyə sala, təlimli personal, ventilyator, dializ və intensiv terapiya çarpayılarının çatışmazlığına səbəb ola bilər.

Ağır Covid-19 müalicəsi necə olmalıdır?

İlkin mərhələ   

Ağır Covid-19 xəstələri diqqətlə monitorinq üçün xəstəxanaya yatırılmalıdır. Xəstəxanadaxili (nozokomial) yayılma riski yüksək olduğundan ciddi infeksiya nəzarəti prosedurları həmişə lazımdır. Xəstələr yoluxucu damcıların yayılmaması üçün cərrahi maska taxmalıdır. Klinisistlər yerli profilaktika proqramlarında göstərilən uyğun fərdi qoruyucu vasitələr geyinməli, yoluxucu aerozolun yaranmasını və ya yayılmasını artıra bilən prosedurlarda xüsusilə diqqətli olmalıdırlar. Bunlara endotraxeal intubasiya, ekstubasiya, bronxoskopiya, tənəffüs yolu aspirasiyası, dərman nebulizasiyası, yüksək axınlı nazal kanül, qeyri-invaziv ventilyasiya və ambu ilə əl ventilyasiyası daxildir. Cari təlimatlar klinisistlərin ən azı xalat, əlcək, N95 maska və göz qoruyucusu geyinməsini, aerozol yaradan prosedurlarda xəstələrin mümkün qədər mənfi təzyiqli otaqlara yerləşdirilməsini tövsiyə edir.

Ağır Covid-19 xəstələrində uzunmüddətli kritik xəstəlik və ölüm riski mühümdür. Buna görə klinisistlər ilk fürsətdə qabaqcadan verilmiş göstərişləri nəzərdən keçirib uyğun qulluq məqsədlərini müəyyənləşdirərək xəstələrlə əməkdaşlıq etməlidir. Pandemiyada infeksiya nəzarəti ailələrin ağır xəstəni ziyarətini əngəlləyə bildiyindən qulluq komandaları ailələrlə və ya nümayəndələrlə əlaqə planları hazırlamalıdır.

Tənəffüs qulluğunun əsasları

Xəstələr birbaşa müşahidə və nəbz oksimetri ilə diqqətlə izlənməlidir. Hemoqlobinin oksigen saturasiyasını %90-96 arasında saxlamaq üçün oksigen Venturi maskası və ya nazal kanüllə verilməlidir. İntubasiya qərarı ağır Covid-19 xəstələrinə qulluğun mühüm tərəfidir.

Klinisistlər erkən intubasiya risklərini personalı daha böyük infeksiya riskinə məruz qoyan xaotik təcili intubasiya və qəfil tənəffüs dayanması riskləri ilə müqayisə etməlidir. Tənəffüsdə həddindən artıq səy, oksigen dəstəyinə davamlı hipoksemiya və ensefalopatiya tənəffüs dayanması, təcili endotraxeal intubasiya və mexaniki ventilyasiya ehtiyacının xəbərçisidir. İntubasiya zərurətini müəyyən edən tək rəqəm və ya alqoritm yoxdur; klinisistlər müxtəlif amilləri nəzərə almalıdırlar (Şəkil-3A)

Xarici məzmunu görmək üçün seçimləri tənzimləyin

Xarici məzmunu görmək üçün seçimləri tənzimləyin

Xəstələr intubasiya tələb etmir, lakin hipoksik qalırsa, yüksək axınlı nazal kanül oksigenləşməni düzəldə və seçilmiş xəstələrdə intubasiyanın qarşısını ala bilər.

Qeyri-invaziv müsbət təzyiqli ventilyasiya ARDS-dən çox xroniki obstruktiv ağciyər xəstəliyi, kardiogen ağciyər ödemi və ya obstruktiv yuxu apnesinə görə tənəffüs çatışmazlığı olan Covid-19 xəstələri ilə məhdudlaşdırılmalıdır.

Yüksək axınlı nazal kanül və ya qeyri-invaziv ventilyasiya alanlar invaziv mexaniki ventilyasiya ehtiyacını göstərəcək pisləşmə baxımından diqqətlə izlənməlidir.

Yüksək konsentrasiyalı əlavə oksigen tənəffüs edərkən üzüstə çevrilmək ağır Covid-19 xəstələrində oksigenləşməni yaxşılaşdıra bilər. Bu yanaşma intubasiya edilməmiş ağır hipoksemiyalı xəstələrdə istifadəsini təsvir edən prospektiv kohort məlumatları ilə dəstəklənir. Lakin ağır Covid-19-da üzüstə vəziyyətin intubasiyanın qarşısını alıb-almadığı aydın deyil. Üzüstə xəstədə xilasetmə ventilyasiyası çətin olduğundan sürətlə pisləşən xəstələrdə bu vəziyyətdən qaçınılmalıdır.

Endotraxeal intubasiya

Ağır Covid-19 xəstələrində endotraxeal intubasiyanı bacarıqlı mütəxəssis aparmalıdır. Öyrəşilməmiş fərdi qoruyucu vasitələr, personalın infeksiya riski və xəstələrdə ağır hipoksemiya intubasiyanı çətinləşdirir. Mümkünsə preoksigenasiya, sürətli ardıcıl sedasiya induksiyası və sinir-əzələ blokadasından sonra aparılmalıdır. Tənəffüs dövrəsinə həmişə antiviral filtr qoyulmalıdır. Video larinqoskopiya operatora tənəffüs yolunu uzaqdan yaxşı görməyə imkan verə bilər. Lakin operatorlar ilk cəhddə daha uğurlu olacaqları üsulu seçməlidirlər. Davamlı dalğalı kapnoqrafiya traxeal intubasiyanı təsdiqləmək üçün ən yaxşı üsuldur. Ağır Covid-19 xəstələri müsbət təzyiqli ventilyasiya və sedativlərin sistemik vazodilatasiyası səbəbilə intubasiyadan dərhal sonra çox vaxt hipotenziv olurlar. Buna görə venadaxili mayelər və vazopressorlar dərhal əlçatan olmalı, diqqətli hemodinamik izləmə aparılmalıdır.

Ventilyatorun idarəsi

Covid-19-un yeni mexaniki ventilyasiya strategiyasından faydalana biləcək fərqli ARDS forması ilə əlaqəli olub-olmadığı qeyri-müəyyəndir. Lakin ağır Covid-19 xəstələrində çoxsaylı autopsiyalar ARDS-nin fərqləndirici xüsusiyyəti olan diffuz alveolyar zədəni göstərir. Həmçinin ağır Covid-19-dan tənəffüs çatışmazlığı olanların tənəffüs sistemi komplayansı və qaz mübadiləsi əvvəlki ARDS müalicə sınaqlarının populyasiyasına bənzəyir. Buna görə klinisistlər son 20 ildə ARDS üçün hazırlanmış müalicə paradiqmasını izləməlidirlər (Şəkil-3B) Bu strategiya dövri alveolyar kollapsdan, hiperoksiyadan və alveolların həddindən artıq gərilməsindən qaçaraq ventilyator mənşəli ağciyər zədəsinin qarşısını almağı hədəfləyir.

Klinisistlər alveolların həddindən artıq gərilməməsi üçün həm ventilyatorun verdiyi tənəffüs həcmini, həm də nəfəsalmanın sonunda alveollardakı maksimum təzyiqi məhdudlaşdırmalıdır. Bunun üçün ventilyator ideal bədən çəkisinin hər kiloqramına 6 ml tənəffüs həcmi verəcək şəkildə qurulmalıdır; bu yanaşmaya “ağciyəri qoruyan ventilyasiya” deyilir. Xəstədə distress yaranıb daha çox tənəffüs həcmi almağa çalışarsa, ideal çəkinin hər kiloqramına 8 ml-ə qədər həcmə icazə verilir. Klinisistlər gündə bir neçə dəfə xəstə ilə ventilyator arasında tənəffüs dövrəsi təzyiqinin tarazlaşmasına imkan verən yarımsaniyəlik nəfəsalma sonu fasilə başlatmalıdır. Fasilənin sonunda dövrə təzyiqi, “plato təzyiqi”, alveolyar təzyiqə yaxınlaşır (atmosfer təzyiqinə nəzərən). Alveolların həddindən artıq gərilməməsi üçün plato təzyiqi 30 cm Su dəyərini aşmamalıdır. Mərkəzi piylənmə və ya genişlənməyən döş divarı olanlarda ventilyator zədəsi yaratmadan daha yüksək plato təzyiqi mümkün ola bilər. Covid-19 əlaqəli ARDS-də yetərli müsbət ekspirasiya sonu təzyiqin (PEEP) qurulması alveolyar kollapsı önləyə və qeyri-sabit ağciyər sahələrinin yaxşılaşmasını asanlaşdıra bilər. Nəticədə PEEP komplayansı yaxşılaşdırıb FiO2-ni azalda bilər. Lakin PEEP ürəyə venoz qayıdışı azaldıb hemodinamik qeyri-sabitlik yarada bilər. Artıq PEEP həm də alveolları həddindən artıq gərib komplayansı azalda bilər. Uyğun PEEP səviyyəsini müəyyən edən xüsusi üsulun digərlərindən üstünlüyü göstərilməyib.

Sedativ və analgetiklər ağrı, dispne və distressin qarşısını almağa yönəlməlidir. Xəstənin tənəffüs hərəkətini zəiflətmək üçün də istifadə oluna bilər; bu, mexaniki ventilyasiya ilə sinxronluğu yaxşılaşdırır. Sedasiya ağciyəri qoruyan ventilyasiya alan, yüksək metabolik sürətli, qızdırmalı xəstələrdə xüsusilə vacibdir. Sinir-əzələ blokadası yaradan vasitələr köməkçi tənəffüs əzələlərindən istifadəni davam etdirən, refrakter hipoksemiyalı, dərin sedasiyalı xəstələrdə istifadə oluna bilər. Onlar oksigen istehlakını və karbon dioksid istehsalını azaldan tənəffüs işini azalda bilər. Həmçinin sedativlər və blokada vasitələri güclü spontan tənəffüs səyində yarana bilən ağciyər zədəsi riskini azaltmağa kömək edir.

Refrakter hipoksemiya

Klinisistlər refrakter hipoksemiyalı xəstələrdə mexaniki ventilyasiya zamanı üzüstə vəziyyəti nəzərdən keçirməlidir (tənəffüs zamanı PaO2: Fi02 < 150 mmHg və uyğun PEEP-ə baxmayaraq FiO2= 0.6).

Covid-19 ilə əlaqəsiz intubasiya olunmuş ARDS xəstələrini əhatə edən randomizə işlərdə hər gün 16 saat üzüstə saxlamaq oksigenləşməni artırıb ölüm nisbətini azaltdı. Lakin üzüstə saxlamaq tam KKE (fərdi qoruyucu vasitələr) tələb olunan, ən azı üç təlimli klinisistdən ibarət komanda tələb edir. İnhalyasiya olunan ağciyər vazodilatatorları (məsələn, inhalyasion pulmonar vazodilatator) Covid-19-la əlaqəsiz ARDS-də sağqalmanı artırmasa da, refrakter tənəffüs çatışmazlığında oksigenləşməni yaxşılaşdıra bilər.

Ekstrakorporal membran oksigenləşməsi (ECMO) refrakter tənəffüs çatışmazlığında mümkün xilasetmə strategiyasıdır. Klinisistlər mümkün faydaları risklərlə (məsələn, qanaxma) və pandemiyada mövcud resurslarla diqqətlə tarazlaşdırmalıdır.

Dərman müalicəsi

Covid 19 səbəbilə xəstəxanaya yatırılmış 6400-dən çox xəstənin daxil olduğu geniş randomizə klinik sınaq, deksametazon istifadəsinin 30 günlük ölüm nisbətini əhəmiyyətli azaltdığını (%17) göstərib; faydalar oksigen dəstəyinə ehtiyacı olanlarla məhdudlaşır və mexaniki ventilyasiya alanlarda daha çoxdur. Nəticədə deksametazon (və ya digər potensial kortikosteroidlər) artıq ağır Covid-19-da standart qulluq sayılır.

1000-dən çox ağır Covid-19 xəstəsinin daxil olduğu randomizə, plasebo-nəzarətli işin məlumatları antiviral vasitə olan remdesivirin klinik yaxşılaşma müddətini qısaltdığını göstərib; ən böyük fayda əlavə oksigen alan, lakin intubasiya edilməyənlərdə görülüb. Bu işdə 29 günlük ölüm nisbəti remdesivirlə %11.4, plaseboda %15.2-dir (ölüm təhlükəsi nisbəti 0.73; etibar intervalı % 95; 0.52 ilə 1.03). Bu məlumatlar ABŞ Qida və Dərman İdarəsinin (FDA) 2020-ci ilin oktyabrında Covid-19-dan xəstəxanaya yatırılanların müalicəsində remdesiviri təsdiqləməsinə imkan verdi (baxın əlaqəli təsdiq yazısı). Geniş, çoxmillətli, açıq etiketli randomizə işin son ilkin nəticələri remdesivirlə xəstəxanadaxili ölüm nisbətinin azalmasını göstərmədi. Deksametazon və remdesivir kombinasiyasının klinik istifadəsi artıb, lakin randomizə klinik işlərdə faydası göstərilməyib. İnterleykin-6 inhibitoru olan tocilizumab; ağır Covid-19 xəstələri ilə kiçik randomizə işlərdə xəstəliyin irəliləməsini və ölümləri əhəmiyyətli azaltmayıb.

Dəstəkləyici müalicələr

Covid-19 xəstələri çox vaxt həcm itkisi ilə müraciət edir və izotonik maye reanimasiyası alırlar. Həcmin bərpası intubasiya və müsbət təzyiqli ventilyasiyada qan təzyiqini, ürək atımını qorumağa kömək edir. Mexaniki ventilyasiyanın ilk bir neçə günündən sonra əsas məqsəd hipovolemiyadan qaçmaq olmalıdır. Ağır Covid-19-da qızdırma və taxipne hiss olunmayan su itkisini tez-tez artırır; su tarazlığına diqqət edilməlidir. Hipotoniya varsa, vazopressor dozası orta arterial təzyiqi 60 ilə 65 mmHg arasında saxlayacaq şəkildə qurula bilər. Üstünlük verilən vazopressor, norepinefrindir. İzah olunmayan hemodinamik qeyri-sabitlik miokard işemiyası, miokardit və ya ağciyər emboliyasını düşündürməlidir.

Hadisə seriyalarında ağır Covid-19 xəstələrinin %5-i renal əvəzetmə müalicəsi (dializ) alıb; böyrək çatışmazlığının patofiziologiyası hazırda aydın deyil, lakin yəqin ki, çoxamillidir. Ağır Covid-19-da dövranda qan laxtalanması geniş olduğundan davamlı renal əvəzetmənin effektivliyi qeyri-müəyyəndir.

Ağır Covid-19 xəstələrində trombositopeniya və ya D-dimer yüksəlməsi kimi laxtalanma kaskadı pozuntuları geniş yayılıb və artan ölüm nisbəti ilə əlaqəlidir. Əks-göstəriş yoxdursa, standart tromboprofilaktika (məsələn, dərialtı aşağı molekulyar çəkili heparin) verilməlidir. Bəzi ağır Covid-19 seriyaları tromboprofilaktikaya baxmayaraq klinik əhəmiyyətli tromboz göstərib. Lakin daha intensiv profilaktik antikoaqulyantların rutin istifadəsinin fayda və riskləri bilinmir.

Ağır Covid-19-la yatırılanlar adətən empirik antibiotiklərlə müalicə edilir. Lakin immuniteti yetərli xəstələr ilk dəfə xəstəxanaya gələndə bakterial koinfeksiya nadirdir. Leykositoz və fokal ağciyər infiltrasiyası kimi bakterial koinfeksiya əlamətləri yoxdursa, antibiotiklər qısa müddət sonra dayandırıla bilər. Covid-19 özü uzanan qızdırma yarada bilsə də, klinisistlər xəstəxanadaxili infeksiyalara qarşı ayıq olmalıdır.

Covid-19 xəstələrində ürək-ağciyər reanimasiyası səhiyyə işçilərini yoluxucu damcı və aerozollara məruz qoya bilər. Buna görə xilasetmə ventilyasiyası, döş qəfəsi kompressiyası və ya defibrilyasiyadan əvvəl reanimasiya komandasının bütün üzvləri uyğun fərdi qoruyucu vasitələrini geyinməlidir.

Mexaniki ventilyasiya alan Covid-19 xəstələri qəbizlik, dəri və buynuz qişa zədələrini önləmək üçün uyğun qidalanma və qulluq almalıdır. Vəziyyətləri sabitdirsə, klinisistlər hər gün fasiləsiz sedasiya verməməyə çalışmalıdır. Tənəffüsün artması və ventilyasiya ilə sinxronluğun itməsi distress və hipoksemiya yaratdığından gündəlik oyandırma çətin ola bilər.

Covid-19 pandemiyasında müraciət edənlərin sayının böyük artımı səhiyyə resurslarının müvəqqəti bölüşdürülməsini tələb edə bilər. Yerli təlimatlar və tibbi etik məsləhət klinisistlərə xəstələr, ailələrlə birlikdə çətin qərarlar verməkdə kömək edə bilər.

Qeyri-müəyyən sahələr

Xəstəxanaya yatırılan Covid-19 xəstələrində remdesivir FDA tərəfindən təsdiqlənsə də, ağır Covid-19-dakı rolunu bildirmək üçün daha çox məlumat lazımdır. Antivirallar, anticisimlər və immunomodulyatorlar daxil çoxsaylı namizəd müalicələrin çoxlu randomizə sınaqları davam edir (Cədvəl-1).

Cədvəl 1. Koronavirus Xəstəliyi 2019 (Covid-19) üçün seçilmiş namizəd müalicələr

ARDS, kəskin tənəffüs çətinliyi sindromu; BTK, Bruton tirozin kinaza; FDA, Qida və Dərman İdarəsi; HIV, insan immunçatışmazlığı virusu; IND, tədqiq olunan yeni dərman; JAK, Janus kinaza; MERS, Yaxın Şərq respirator sindromu; SARS, ağır kəskin respirator sindrom; SARS-CoV-2, ağır kəskin respirator sindrom koronavirusu 2 deməkdir.

İnterleykin-6 inhibitorlarının faydasını irəli sürən müşahidə işlərinə baxmayaraq, kiçik randomizə klinik işlər ardıcıl fayda göstərə bilmədi. Ağır Covid-19 üçün qiymətləndirilən digər immunomodulyator yanaşmalara rekonvalesent plazma, monoklonal anticisimlər, immunoqlobulinlər və İnterleykin-1 yolu inhibitorları ilə passiv immun terapiya daxildir.

Randomizə işlərin yekun nəticələri gözlənilərkən bu yanaşmaların risk və faydaları da bilinmir. Covid-19 üçün namizəd müalicələr ağır xəstələrdə və daha yüngül xəstələrdə ağır xəstəliyə irəliləmə riskini azaldıb-azaltmadığını müəyyən etmək üçün ayrıca qiymətləndirilməlidir.

Təlimatlar

Bu məqalənin tövsiyələri Amerika Toraks Cəmiyyəti, Amerika İnfeksion Xəstəliklər Cəmiyyəti, Milli Sağlamlıq İnstitutları və Sepsisdən Sağqalma Kampaniyasının ağır Covid-19 təlimatlarına böyük ölçüdə uyğundur.

Nəticə və tövsiyələr

Məqalənin əvvəlində təsvir edilən xəstədə qulluğun mühüm tərəfi endotraxeal intubasiyanın uyğun olub-olmadığına qərar vermək üçün tənəffüs vəziyyətinin diqqətlə izlənməsidir. Mexaniki ventilyasiya başlanıbsa, klinisist plato təzyiqini və tənəffüs həcmini məhdudlaşdırıb ağciyəri qoruyan ventilyasiya strategiyasına əməl etməlidir. Refrakter hipoksemiya yaranarsa, sinir-əzələ blokadası vasitələri ilə dərin sedasiya və üzüstə vəziyyət düşünülməlidir. Trombozu önləmək üçün profilaktik antikoaqulyantlar verilməlidir. Randomizə klinik işin məlumatları ölüm nisbətinin azaldığını göstərdiyindən deksametazon müalicəsi başlanmalıdır. Həm remdesivir həm də deksametazon ilə müalicənin faydalarını bildirmək üçün daha çox məlumat lazım olsa da, antiviral təsir mexanizmi və klinik yaxşılaşma müddətini qısaltdığını göstərən randomizə klinik məlumatlar nəzərə alınaraq remdesivir də verilməlidir.

İnfeksiyaya nəzarət tədbirlərinə ciddi riayət həmişə vacibdir. Ağır Covid-19-dan yüksək ağırlaşma riski nəzərə alınaraq klinisistlər mümkün qədər erkən uyğun qulluq məqsədlərini müəyyən etmək üçün xəstə və ailələrlə işləməlidir.

Təsirli müalicə ilə bağlı qeyri-müəyyənlikləri nəzərə alaraq klinisistlər mövcud klinik tədqiqatları xəstələrlə müzakirə etməlidir. Həmçinin vəfat etmiş xəstələrin ailələri ilə autopsiyaların nə qədər dəyərli olduğunu danışmalıdırlar.

*

Mühüm inkişaf: ÜST, NIH və IDSA COVID-19 müalicə təlimatlarını yenilədi

Dekabrda Ümumdünya Səhiyyə Təşkilatı (DSÖ), ABŞ Milli Sağlamlıq İnstitutları (NIH) və Amerika İnfeksion Xəstəliklər Cəmiyyəti (Infectious Diseases Society of America, IDSA) təlimatları xloroxin, hidroksixloroxin, lopinavir/ritonavir və azitromisin istifadəsinə qarşıdır.

Bütün təlimatlar ağır xəstələrdə 6 mg/gün deksametazon tövsiyə edir, oksigenə ehtiyacı olmayanlarda isə xəstəxanada yatsalar belə tövsiyə etmir. IDSA və NIH tocilizumab, bamlanivimab və rekonvalesent plazma tövsiyə etmir. Oksigen dəstəyi alanlara 5 gün remdesivir tövsiyə olunur; mexaniki ventilyasiya alanlarda isə tövsiyə edilmir. NIH ağır xəstəlikdə remdesivirlə kortikosteroidi birlikdə tövsiyə etdiyi halda, DSÖ remdesivirə qarşıdır.

*

ƏLAQƏLİ MÖVZULAR

• Covid-19: Dünya və Türkiyə üzrə cari statistika
• Koronavirus haqqında son xəbərlər və elmi inkişaflar