الاكتئاب والقلق لدى مريض السرطان – الأسباب والأعراض والعلاج

الاكتئاب و القلق (الانشغال النفسي) من الاضطرابات النفسية الشائعة في السرطان، لكنها غالبًا مشكلات مُهمَلة رغم تأثيرها في جودة الحياة والالتزام بالعلاج ومعدلات البقاء وتكلفة العلاج.

بصرف النظر عن مسار السرطان أو إمكان علاجه تمامًا، قد يعاني %20 من مرضى السرطان الاكتئاب، و%10 القلق.

تكمن أهمية الاكتئاب، إضافة إلى تصعيبه الالتزام بالعلاج وخفضه البقيا المرتبطة بالسرطان، في زيادته خطر إيذاء النفس (الانتحار) أيضًا.

في النص السريري التالي، وهو تحديث ، سنتناول شيوع الاكتئاب والقلق في السرطان وأسبابهما وعلاجهما.

ما مدى شيوع الاكتئاب والقلق في السرطان؟

وجدت مراجعة منهجية وتحليل تلوي أن نسبة الاكتئاب الجسيم لدى مرضى السرطان %15، والاكتئاب الطفيف %20، والقلق %10. كما وُجدت أعراض قلق شديد لدى 2/3 من المصابين بالاكتئاب.

تختلف النسب بحسب نوع السرطان، لكن يُقدَّر أن الاكتئاب الجسيم يُشاهَد بنسبة %13 في سرطان الرئة، و%11 في السرطانات النسائية (الخاصة بالنساء)، و%9 في سرطان الثدي، و%7 في سرطانات القولون والمستقيم (الأمعاء الغليظة)، و%6 في السرطانات البولية التناسلية (المسالك البولية).

أعلى مستويات القلق أبلغ عنها مرضى سرطان الرئة والسرطانات النسائية وسرطانات الدم (الدم واللمف). وتربط الأدلة اختلاف نسب الاكتئاب والقلق بين أنواع السرطان باختلاف مسارات المرض ومستويات الألم ومدى تأثر صورة الجسم، وبالتأثيرات العصبية النفسية الخاصة بالورم والآثار الجانبية الخاصة بالعلاج بالطبع.

رغم شيوعه أكثر بكثير من عامة السكان، فإن مرضى السرطان المصابين بالاكتئاب، بنسبة %73، لا يحصلون على علاج نفسي فعال، ولا يتمكن سوى % 5 منهم من مراجعة مهني في الصحة النفسية. أما القلق فلا يُشاهَد غالبًا وحده، بل كعرض مرافق للاكتئاب. لذلك يؤدي علاج الاكتئاب في معظم الأحيان إلى معالجة القلق أيضًا.

أي مرضى السرطان أكثر تعرضًا لخطر الاكتئاب والقلق؟

اعتُبر صغر السن والحرمان الاجتماعي وكون المريض امرأة (في سرطاني الرئة والقولون والمستقيم) عوامل خطر للاكتئاب في السرطان. وارتبط القلق بوجود اضطرابات قلق وصدمات سابقة، وكذلك بوجود النقائل في بعض أنواع السرطان؛ بينما لم توجد علاقة بين القلق والعمر أو الجنس أو الوضع الاجتماعي الاقتصادي.

الأشخاص الذين يميلون إلى لوم أنفسهم على إصابتهم بالسرطان وُجد أنهم أكثر عرضة للاكتئاب مقارنةً بمن يأخذون أسبابًا أخرى في الحسبان. شدة الاضطراب النفسي ارتبطت بتقييد القدرة الوظيفية وقلة الدعم الاجتماعي.

ينبغي إيلاء اهتمام خاص بعد التشخيص للمرضى الذين سبق أن عانوا اضطرابًا نفسيًا، لاحتمال تكرر معاناتهم النفسية أو تفاقمها. فمن المعروف مثلًا أن المرضى الذين عانوا سابقًا اضطراب ما بعد الصدمة قد يتعرضون لصدمة متجددة خلال فحوص الحوض (أسفل البطن) أو الثدي أو المستقيم؛ وأن الاكتئاب قد ينكس لدى المصابين باكتئاب متكرر بعد استئصال الثدي (جراحة سرطان الثدي)، وأن مرضى الاضطراب ثنائي القطب الذين يبدأون الكورتيكوستيرويدات قد يمرون بنوبة هوس أو اكتئاب.

ما الأسباب الكامنة وراء الاكتئاب والقلق في السرطان؟

وُصف مساران رئيسيان قد يفسران الاكتئاب والقلق في السرطان:

1. التفسير بتأثير العوامل البيولوجية والنفسية والاجتماعية، أي النموذج الحيوي-النفسي-الاجتماعي؛ 
2. وما للسرطان وعلاجاته من تأثيرات عصبية نفسية. وقد تفوت ملاحظة المعاناة النفسية الناجمة خصوصًا عن تأثيرات العلاج، لأنها تبدأ سريعًا وتزول بعد إيقاف العلاج.

الأسباب الحيوية-النفسية-الاجتماعية للاكتئاب والقلق

ينشأ الاكتئاب والقلق غالبًا من استجابة الشخص النفسية لتشخيص السرطان أو مسار العلاج أو الانتكاسات أو رعاية نهاية الحياة، أو لكونه بعد تجاوز السرطان ناجيًا (باقيًا على قيد الحياة) . وتستطيع الخسائر المرتبطة بالعلاج خصوصًا (مثل فقدان الأعضاء أو الشعر أو فقدان الوظيفة الجنسية )، والتوقعات المتعلقة بالبقاء، وتأثير المرض في العمل والحياة الاجتماعية، أن تسبب ضغطًا نفسيًا مطولًا يؤدي إلى الاكتئاب والقلق. بل إن طريقة إدراك المرض نفسها قد تُظهر بعض أعراض الاكتئاب والقلق. ويُعتقد أن السبب هو التحفيز/التنشيط المطول لمسار الدماغ-الغدة الكظرية، المسمى محور الوطاء-النخامى-الكظر، الذي ينظم استجابة الجسم للضغط ويرتبط ارتباطًا وثيقًا بجهاز الغدد الصماء (الهرموني).

عند النظر إلى أثر العوامل البيولوجية، فإن الغثيان والقيء وتساقط الشعر والتهاب الغشاء المخاطي (تقرحات الفم)، وهي من أكثر الآثار الجانبية شيوعًا للعلاج الكيميائي التقليدي، وكذلك الاعتلال العصبي المحيطي (أذية عصبية مع إحساس غير طبيعي في أطراف اليدين والقدمين)، قد تشكل عوامل ضغط مزمن تُحدث استعدادًا للاكتئاب لدى المريض.

قلق الصحة اضطراب يصاحبه خوف من وجود مرض خطير نتيجة تفسير الأعراض الجسدية بصورة خاطئة. ويكون مفهومًا جدًا لدى المرضى في الهدأة (الذين أكملوا العلاج)، خصوصًا إذا حدث تأخير عند التشخيص الأول. لكن إذا كان القلق مفرطًا وغير متناسب مع التهديد، أو بلغ درجة تعطل الحياة اليومية، فهنا نتحدث عن اضطراب قلق يحتاج إلى علاج.

الأثر العصبي النفسي المباشر للسرطان أو علاجاته

لا توجد بيانات واضحة عن عدد حالات الاكتئاب والقلق التي يمكن تفسيرها بالأثر البيولوجي المباشر للسرطان أو علاجاته. وتدعم الدراسات الخاصة بالأورام أن هذه النسبة منخفضة جدًا.

الاكتئاب والقلق بحسب موضع السرطان

غالبًا سرطان البنكرياس (اكتئاب مرتبط بإفراز كثيف للسيتوكينات) وسرطان الرئة (اضطرابات الغدد الصماء متلازمات نظيرة الورم المرتبطة بالقلق والاكتئاب)؛ ومن المعروف أن أنواعًا عديدة من السرطان، وفي مقدمتها هذان النوعان، تسبب الاكتئاب والقلق.

يعاني 70% من مرضى سرطان البنكرياس الاكتئاب، و%50 القلق، و%30 كليهما معًا؛ وقد تُشاهَد الأعراض في المراحل المتقدمة من المرض، بل قد تظهر قبل تشخيص السرطان بأشهر.

يرتبط مستوى السيتوكين IL-6 الذي يفرزه الورم مباشرة بشدة الاكتئاب.

سرطان الرئة صغير الخلايا يصاب %15 من مرضاه بمتلازمة الإفراز غير الملائم لـADH، وتعاني نسبة كبيرة منهم مزاجًا اكتئابيًا بسبب نقص صوديوم الدم (انخفاض شديد في مستواه بالدم).

ومثال ثالث هو المزاج الاكتئابي الناجم عن فرط كالسيوم الدم الخبيث (ارتفاع شديد في مستوى كالسيوم الدم)، الذي يصيب %1 من مرضى السرطان في المملكة المتحدة. وقد ينجم عن مادة (ببتيد مرتبط بالباراثورمون منتبذ الإفراز) تنتجها سرطانات الرئة غير صغيرة الخلايا والورم النقوي والساركوما وسرطانات الثدي والكلى والسرطانات النسائية والرأس والعنق، أو قد ينتج أيضًا عن النقائل العظمية لبعض الأورام.

الاكتئاب والقلق المرتبطان بعلاجات السرطان

المشكلات العصبية النفسية الناجمة عن أدوية العلاج الكيميائي التقليدية والعلاجات المثبطة للهرمونات و العلاجات المناعية الحديثة والعلاجات الموجهة (الأدوية الذكية)، وكذلك العلاج الإشعاعي والجراحة، لا يلاحظها الأطباء السريريون جيدًا بما يكفي.

مثلًا؛

• في دراسات علاج سرطان البروستاتا باستخدام العلاج المثبط للأندروجين (الهرمون الذكري) ، أُبلغ بعد 9 أشهر عن ارتفاع معدلات الاكتئاب والقلق مقارنةً ببداية العلاج.
• قد يسبب استخدام الستيرويدات (الكورتيزون) بجرعات مرتفعة اضطرابات نفسية تسمى الهوس والهوس الخفيف، بينما قد يؤدي الاستخدام المطول بجرعات منخفضة إلى الاكتئاب.
• أصيب %37 من مرضى الأورام الصلبة (سرطانات الأعضاء) الذين عولجوا ببوبرليسيب، أحد العلاجات الموجهة ذات الجزيئات الصغيرة، باضطراب مزاجي (مثل الاكتئاب).
• يصاب %10 ممن يتلقون علاجًا إشعاعيًا بسبب سرطان الرأس والعنق بقصور الدرقية (نقص هرمونات الدرق)، ويُتوقع ظهور أعراض اكتئابية لدى 2/3 من هذه المجموعة.
• يعاني %14 من المرضى الذين تلقوا إشعاعًا لمنطقة الحوض (أسفل البطن) أعراضًا اكتئابية بسبب اضطراب الامتصاص الهضمي الذي يؤدي إلى نقص فيتامين B12 وما يترتب عليه.
• وُجد ارتفاع خطر الإصابة بالاكتئاب واضطراب القلق طويل الأمد لدى النساء قبل سن اليأس اللواتي أُزيل الرحم و/أو المبيضان لديهن وقائيًا (بهدف الاحتراز) بسبب ارتفاع خطر السرطان الوراثي، أو من أجل علاج السرطان.

متى يتأثر مريض السرطان بالاكتئاب والقلق؟

مرحلة أعراض السرطان وعلاماته

قد يكون الاكتئاب والقلق أول أعراض السرطان في الأورام ذات التأثيرات البيولوجية المباشرة في المزاج. ويبلغ احتمال تشخيص السرطان خلال شهر من ظهور القلق ثلاثة أمثال نسبته في عامة السكان. ويكون هذا أعلى خصوصًا بعد عمر 65 عامًا. وبين من تجاوزوا 50 عامًا ويراجعون الطب النفسي لأول مرة بتشخيص الاكتئاب، يُتوقع أن من كل 54 شخصًا سيُشخَّص 1 بالسرطان خلال 1 سنة (خصوصًا السرطانات ذات التأثيرات العصبية النفسية).

مرحلة تشخيص السرطان وعلاجه

تبلغ التقديرات الخاصة بحدوث الاكتئاب أعلى مستوياتها في الفترة الأولى من علاج السرطان. وقد يؤدي اليأس، وهو أحد معايير الاكتئاب، إلى رفض العلاج. ويُشخَّص الاكتئاب أو القلق أو كلاهما لدى %50 من مرضى سرطان الثدي خلال السنة الأولى التالية للتشخيص، بينما تنخفض هذه النسبة بعد 5 سنوات إلى نحو %15.

قد يظهر الاكتئاب الشديد فجأة أثناء العلاجات الكيميائية التقليدية (خصوصًا التاكسان القائمة عليه)، وقد يستمر حتى 18 شهرًا بعد اكتمال العلاج.

الاكتئاب والقلق بعد علاج السرطان

قد تتعطل عملية التكيف مع السرطان لدى بعض المرضى بسبب كثافة المواعيد السريرية والفحوص والعلاجات. وقد تظهر هذه العملية المؤجلة بتأثير آلية الإنكار الدفاعية اللاواعية عند انتهاء العلاج. خصوصًا بعد تجاوز الجراحة والعلاج الكيميائي، قد يطفو الاكتئاب والقلق عندما يشعر الشخص لأول مرة بحقيقة أنه يتعامل مع مرض خطير يهدد حياته، وأنه قد يواجه تغيرات جسدية طويلة الأمد، وبأهمية ذلك.

ومن جهة أخرى، فإن الخروج من المستشفى يعني أيضًا انقطاع صلة الأشخاص بمؤسسة كانوا يتلقون منها دعمًا منتظمًا، ولذلك كثيرًا ما يُشاهَد ارتفاع القلق في هذه الفترة.

مرحلة نهاية الحياة

خلافًا لما يُعتقد، فإن نسب الاكتئاب والقلق لدى متلقي رعاية نهاية الحياة (%25 و%10 على التوالي) ليست أعلى من نسبها لدى من يتلقون علاجًا نشطًا للسرطان.

الاكتئاب والقلق لدى الناجين من السرطان

الأشخاص الذين تستمر هدأتهم بعد خمس سنوات من تشخيص السرطان ناجون من السرطان يُسمَّون بهذا الاسم، لكن رغم انتهاء العلاج، يستمر تعرضهم للضغط النفسي أثناء تكيفهم مع هذه الهوية.

تبلغ نسبة القلق في هذه المجموعة (%18)، وهي أعلى بدرجة ذات دلالة من الأصحاء المقارنين، وقد يستمر هذا الارتفاع حتى 10 سنوات. ويُبلغ %17 من الناجين من سرطان الثدي على المدى الطويل عن خوف شديد من نكس المرض، وهو مرتبط بالاكتئاب وانخفاض جودة الحياة.

علاج الاكتئاب والقلق في السرطان

1. تحديد الأسباب الكامنة

يتيح تحديد المشكلة البيولوجية الكامنة التي قد تسبب الاكتئاب (مثل نقص فيتامين B12 أو قصور الدرقية أو متلازمة الإفراز غير الملائم لـADH أو فرط كالسيوم الدم)، والأسباب القابلة للعكس (مثل استخدام عامل كيميائي علاجي آخر)، ومعالجتها، زوال الأعراض.

وبالمثل، فإن تحديد الأسباب التي تُبقي الاكتئاب (مثل الألم) وعلاجها يقللان شدته. وعندما تحقق العلاجات استجابة جيدة للورم، لا يمكن تغيير عامل العلاج الكيميائي، ولذلك ينبغي علاج الاكتئاب وفق الإرشادات المعتادة للاكتئاب.

2. الرعاية خطوة بخطوة

يمكن استخدام إرشادات العلاج القياسية للاكتئاب والقلق لدى مرضى السرطان، لكن ينبغي التأكيد خصوصًا على النقاط التالية.

العلاجات النفسية

للعلاجات المعرفية السلوكية أهمية في فهم الأفكار والمشاعر والسلوكيات التي تسبب الاكتئاب والقلق وتُبقيهما. لكن إتاحة هذه العلاجات تختلف جغرافيًا. ففي الولايات المتحدة وأستراليا وفرنسا وألمانيا وبريطانيا، وفي بعض مراكز السرطان الكبرى ببلادنا، يمكن تقديم استشارات اختصاصية ودعم من اختصاصي علم النفس السريري ضمن علاجات السرطان بصورة شمولية متكاملة. وعندما لا تتوفر خدمات سرطان تقدم هذه الرعاية الشمولية، ينبغي محاولة التواصل مع مهنيي الصحة النفسية الذين يساعدون في الالتزام بالعلاج وفهم التصورات المعقدة للمرض والتعامل مع آثار العلاج الجانبية والتكيف مع التغيرات الجسدية ومعالجة موضوعات نهاية الحياة.

العلاجات الدوائية

لا يُوصى بالعلاج الدوائي للاكتئاب والقلق في السرطان بوصفه علاج خط أول، سواء وحده أو ضمن توليفة علاجية.

ينبغي اختيار مضاد الاكتئاب أو دواء القلق وفق المعطيات السريرية، مع مراعاة جميع الآثار الجانبية الممكنة، وفي مقدمتها التداخل مع العلاجات الكيميائية وتثبيط نخاع العظم الموجود بالفعل أو المتوقع.

من علاجات الخط الأول للاكتئاب والقلق تُفضَّل الأدوية ذات المادتين الفعالتين سيرترالين وسيتالوبرام، لقلة خطر التداخلات الدوائية وسهولة تحملهما.

3. اعتبارات استخدام الأدوية النفسية في السرطان

• بسبب خطر نقص صوديوم الدم، يجب الحذر عند وصف SSRI (مثبطات استرداد السيروتونين الانتقائية)، خصوصًا لكبار السن، ولا سيما النساء. 
• ينبغي تجنب مضادات الاكتئاب المثبطة لأوكسيداز أحادي الأمين (MAO inhibitoru) بسبب خطر التداخل مع المسكنات الأفيونية وأدوية التخدير.
• تاموكسيفين ولدى المرضى المستخدمين له، ينبغي تجنب الأدوية ذات المادتين الفعالتين فلوكسيتين وباروكسيتين لأنهما يمنعان تحوله إلى مستقلبه الفعال، وتفضيل فينلافاكسين وسيتالوبرام بدلًا منهما.
• بسبب خطر تثبيط نخاع العظم، لدى المرضى ذوي انخفاض خلايا الدم البيضاء ينبغي الحذر من ميرتازابين وميانسيرين/تجنبهما؛ ولدى المصابين بقلة الصفيحات (انخفاض الصفائح) يجب الحذر من SSRI/تجنبه لأنه قد يزيد الاستعداد للنزيف.
• يجب تجنب مضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقات لدى المعرضين لنوبات الصرع، لخطر خفض عتبة الاختلاجات، وخصوصًا كلوميبرامين ودوسوليبين والجرعات المرتفعة من أميتريبتيلين. وفي هذه الحالة يُوصى بسيرترالين لأنه لا يحفز النوبات.
• بسبب خطر متلازمة السيروتونين، ينبغي الحذر الشديد عند بدء أدوية نفسية ذات تأثير سيروتونيني أيضًا لدى المرضى الذين يستخدمون أدوية سيروتونينية مثل فنتانيل وترامادول وأوندانسيترون؛ ومن أمثلتها SSRI وSNRI.
• إذا بدأ مضاد اكتئاب من مجموعة SSRI لدى مرضى يعانون الغثيان الناجم عن العلاج الكيميائي، فينبغي أخذ احتمال زيادة الغثيان في بداية العلاج في الحسبان.

4. توصيات علاج الاكتئاب والقلق في السرطان

• يُوصى بإعطاء مكمل فيتامين B12 للمرضى ذوي الأعراض الاكتئابية بعد استئصال المعدة (جراحة سرطان المعدة) أو إشعاع الحوض.
• يُنصح بعلاج فلوكسيتين لدى المرضى الذين يعانون الاكتئاب بعد علاجات كيميائية مضادة للفولات (مثل ميثوتركسات أو بيميتريكسيد).
• تُضاف أدوية واقية للمعدة إلى العلاج لدى مستخدمي SSRI لمنع النزف الهضمي. ويلزم مزيد من الحذر خصوصًا لدى المرضى ذوي تثبيط نخاع العظم الذين يكون خطر النزف لديهم أعلى.
• تفيد مضادات الاكتئاب المهدئة (المسببة للميل إلى النوم)، مثل ميرتازابين، لدى المرضى الذين يعانون نقص الوزن والأرق.
• يُوصى بفينلافاكسين ذي التأثير المزدوج لعلاج الاكتئاب لدى مريضات سرطان الثدي اللواتي يستخدمن تاموكسيفين، وخصوصًا المصابات بالهبات الساخنة.